小腦出血護(hù)理查房

1、.,小腦出血患者護(hù)理查房,ICU 孫明爍 馬輝 2015.1.,.,主要內(nèi)容,疾病介紹,小結(jié),相關(guān)知識(shí),護(hù)理措施,.,相關(guān)知識(shí),疾病概述,病理生理,臨床表現(xiàn),診斷治療,.,疾病概述,小腦出血與高血壓病有直接關(guān)系，是由小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致。吸煙、酗酒、食鹽過多、體力和腦力勞動(dòng)過度，都會(huì)發(fā)生小腦出血。小腦出血多數(shù)表現(xiàn)為突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，可有眼球震顫。,.,小腦位于顱后窩，居腦橋和延髓的背側(cè)，其上面平坦，與硬腦膜形成的小腦幕貼近，下面的中部凹陷，兩側(cè)呈半球隆起，依托在顱窩底。小腦兩側(cè)的隆起為小腦半球。中間比較狹窄為小腦蚓區(qū)。,小腦的位置、結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)、功能,.,小腦的功能主要表現(xiàn)在

2、3個(gè)方面：維持身體平衡、維持和調(diào)節(jié)肌肉的張力、維持肌肉間運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)。,小腦的位置、結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)、功能。,.,易患因素：,小腦出血是指小腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)系。 1、高血壓，以收縮壓升高尤為重要； 2、脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭吵后； 3、吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重； 4、過分疲勞，體力和腦力勞動(dòng)過度，排便用力，運(yùn)動(dòng)。,.,疾病病因,1、發(fā)病率：小腦出血約占腦出血的10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位 2、病因：高血壓病為最常見原因，其他如血液病或出、凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血。,.,病理生理,起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平

3、衡障礙等，但無肢體癱瘓。病處意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫。大量出血可在1224小時(shí)內(nèi)陷入昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)（腦橋側(cè)視中樞受壓）、瞳孔縮小而光反映存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。爆發(fā)型發(fā)病立即出現(xiàn)昏迷，與腦橋出血不易鑒別。,.,臨床表現(xiàn),小腦出血：多數(shù)表現(xiàn)突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，一側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)而無明顯癱瘓，可有眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。少數(shù)呈亞急性進(jìn)行性，類似小腦占位性病變。重癥大量出血者呈迅速進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，很快進(jìn)入昏迷。多在48小時(shí)內(nèi)引枕大孔疝而死

4、亡。,.,診斷要點(diǎn),1.頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目） 病后立即出現(xiàn)高密度影像。 2.突然起病的眩暈、頻繁嘔吐，枕部頭痛，可有眼球震顫。,.,小腦出血治療,降低顱內(nèi)壓 常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等,治療要點(diǎn),控制腦水腫 常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白 注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用,控制血壓,防止再出血 應(yīng)用止血和凝血藥物 對(duì)高血壓腦出血無效， 凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用,血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低， 血壓高于220/120mmHg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿 急性期血壓驟降提示病情危重

5、,治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥,.,小腦出血的手術(shù)治療,手術(shù)治療：出血量10ml或血腫直徑3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖10毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。 非手術(shù)治療：血腫量10ml，臨床癥狀輕微者。,.,手術(shù)禁忌癥：,1.腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。 2.多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會(huì)造成正常腦組織破壞。,.,手術(shù)方法,鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù),腦室引流術(shù),手術(shù)方法,開顱血腫清除術(shù),小腦減壓術(shù),.,病情簡介,17床，郭保華，女性，61歲，因“突發(fā)頭痛頭暈3小

6、時(shí)”于2015.1.2 10:05入我院神經(jīng)外科。 入院病史：入院3小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛頭暈，呈持續(xù)性，休息后不能緩解，無昏迷史，伴惡心，嘔吐，為胃內(nèi)容物。頭顱CT提示：右側(cè)小腦出血，破入腦室。 予保守治療后，病情逐漸加重，出現(xiàn)呼吸淺慢，SPO2下降85%左右，復(fù)查CT提示：腦積水，四腦室積血，出血區(qū)域水腫。在手術(shù)室行“雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)”術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。 入院 PE:36.3 P85次/分 R19次/分 BP210/1106mmHg 目前診斷：小腦出血，腦疝，呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，肺部感染,.,病情簡介,2015.1.4 23:50術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。深昏迷，雙瞳孔直徑2mm,對(duì)光反射遲鈍。經(jīng)

7、口氣管插管在位，接呼吸機(jī)支持呼吸，大量黃濃痰；心率：85次/分，呼吸：15次/分，血壓：170/79mmHg，血氧飽和度：100%。查體：頸軟，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音及痰鳴音;四肢肌力檢查不合作，肌張力降低；雙側(cè)巴氏征未引出。 呼吸機(jī)模式：SIMV，F(xiàn)iO2 100%,潮氣量 400ml，F(xiàn) 15次/分，壓力支持 12cmH2O ,PEEP 5cmH2O。 帶入雙側(cè)側(cè)腦室引流管各一根，左側(cè)少量血液，右側(cè)無液體且無水柱波動(dòng)。右股靜脈置管一根，刻度13cm。 給予脫水降顱壓，維持內(nèi)環(huán)境，臟器支持，營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。加強(qiáng)醫(yī)患溝通。,予托拉塞米20mg靜推,.,病情簡介,2015.

8、1.5 患者淺昏迷，GCS評(píng)分5分，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm.呼吸機(jī)支持呼吸，SIMV, VT 400ml,F 18次/分，F(xiàn)iO2 60% ,PEEP 5cmHO2,壓力支持 15cmHO2 。 2015.1.5 15:00 手術(shù)室全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)”術(shù)后安返病房。淺昏迷，GCS評(píng)分8分，雙瞳孔等大，直徑2mm,對(duì)光反射遲鈍。呼吸機(jī)支持呼吸，帶一根硬膜外引流管。雙側(cè)腦室引流管。 2015.1.6患者嗜睡，左側(cè)肌力2級(jí)，肌張力降低，右側(cè)肌力4級(jí)，肌張力基本正常。較煩躁，予丙泊酚應(yīng)用。后血壓低予以停用。 HR58-62，BP158/103，予甘露醇250ml靜滴。,.,1.7拔除右腦室引

9、流管級(jí)硬膜外引流管，左側(cè)腦室引流管在位，暢，引流134ml淡血性液體。 1.8 患者體溫升高，予物理降溫。拔除右鎖骨下中心靜脈置管。左腦室引流管引流174ml。 1.9腦室引流管夾閉。 1.11兩次痰培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯（院內(nèi)感染，且多重耐藥。應(yīng)用依替米星，舒普深。），一次示流感嗜血菌，銅綠假單胞菌（污染）。 1.12 1.13 1.14 嗜睡狀態(tài)，GCS評(píng)分10分。呼吸機(jī)支持呼吸，少量黃濃痰。左側(cè)腦室引流管夾閉狀態(tài)。,病情簡介,.,病情簡介（補(bǔ)充）,患者留有中心靜脈置管期間CVP基本正常 血糖監(jiān)測在可控制范圍 患者進(jìn)食后消化功能有所降低 目標(biāo)血壓，收縮壓在120150mmHg,.,

10、實(shí)驗(yàn)室檢查,予鉀泵應(yīng)用 1.7K 4.17,補(bǔ)充白蛋白，腸內(nèi)營養(yǎng)支持,.,護(hù)理診斷,.,護(hù)理診斷,便秘,清理呼吸道低效 氣體交換受損 體溫過高,舒適的改變 恐懼,首優(yōu)問題,中優(yōu)問題,次優(yōu)問題,皮膚完整性受損 有管道滑脫的危險(xiǎn) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,.,護(hù)理診斷及措施,P1:,I:,O:,氣體交換受損：與肺組織功能下降有關(guān),協(xié)助醫(yī)生予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持呼吸， 之后給予氣管切開 2.霧化吸入，及時(shí)吸出痰液，保持呼吸道通暢 3.床頭抬高至少30或取半臥位，加強(qiáng)拍背 4.密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，血?dú)夥治龅淖兓?5.保證病室空氣流通、濕度適宜，保證病人足夠水分?jǐn)z入,預(yù)期目標(biāo)：呼吸道通

11、暢、呼吸平穩(wěn)、SPO2正常,評(píng)價(jià)：患者至轉(zhuǎn)科SPO2正常，呼吸道通暢,.,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P2:,I:,O:,清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多、粘稠， 患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)有關(guān),1.密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果 2.按需吸痰 3.抬高床頭30-45 4.遵醫(yī)囑霧化吸入及適宜的氣道濕化 5.給予氨溴索q6h靜推 化痰 6.Q2h翻身拍背,預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生管道堵塞，氣道通暢,評(píng)價(jià)：患者機(jī)械通氣至轉(zhuǎn)科，氣道通暢；,.,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P3:,I:,O:,有管道滑脫的危險(xiǎn)-與病人煩躁有關(guān),1.管道標(biāo)示明確，妥善固定 2.合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物（芬太尼、力月西） 3.加強(qiáng)床邊看護(hù)及適當(dāng)

12、約束 4.加強(qiáng)心理護(hù)理 5.動(dòng)態(tài)進(jìn)行性管道滑脫評(píng)估,預(yù)期目標(biāo)：無意外脫管,評(píng)價(jià)：患者至轉(zhuǎn)科發(fā)生意外拔管一次,.,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P4:,I:,O:,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與長期臥床、摩擦力、 剪切力有關(guān),1.氣墊床應(yīng)用 2.Q1-2h翻身，局部減壓，墊軟枕 3.保持皮膚清潔干燥，避免大小便、汗液等體液刺激 4.加強(qiáng)營養(yǎng) 5.保持床單元平整、干燥，翻身時(shí)避免牽拉 6.約束部位定時(shí)松觀察局部血運(yùn)，血壓袖帶定時(shí)放松,預(yù)期目標(biāo)：住院期間無壓瘡等皮膚受損發(fā)生,評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生皮膚受損,.,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P5:,I:,O:,體溫過高-與感染有關(guān),1.遵醫(yī)囑予物理降溫結(jié)合藥物降溫 2

13、.遵醫(yī)囑使用抗生素，并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)更換抗 生素 3.及時(shí)吸痰，嚴(yán)格無操作，加強(qiáng)氣道管理 4.根據(jù)患者情況，盡早拔出腦室引流管,預(yù)期目標(biāo)：體溫降至正常,評(píng)價(jià)：體溫正常,.,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P6:,I:,O:,活動(dòng)無耐力-與疾病、及約束帶應(yīng)用有關(guān),1.合理約束，鼓勵(lì)患者能耐受的床上肢體活動(dòng) 2.呼吸機(jī)支持呼吸，保證足夠供氧 3.心理護(hù)理 4.協(xié)助肢體活動(dòng),預(yù)期目標(biāo)：助于期間患者可保持適量活動(dòng)水平,評(píng)價(jià)：患者可配合改變體位,.,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P7:,I:,O:,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-與患者食欲下降 、鼻飼流質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān),1.瑞素500ml鼻飼Q8H,注意觀察胃內(nèi)有無

14、潴留 2.指導(dǎo)家屬自備營養(yǎng)流質(zhì)飲食，結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng) 3.心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者飲食 4.注意評(píng)估營養(yǎng)狀況,預(yù)期目標(biāo)：營養(yǎng)均衡，保證機(jī)體需要量,評(píng)價(jià)：至出院患者白蛋白正常,.,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P8:,I:,O:,舒適的改變-與原發(fā)病及口插管不耐受有關(guān),1.適量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少刺激 2.進(jìn)行操作時(shí)，動(dòng)作輕柔 3.保持患者床單位清潔，平整，臥位舒適 4.做好皮膚護(hù)理，減少大小便刺激 5.針對(duì)疾病對(duì)癥用藥 6.及時(shí)評(píng)估病情，盡早拔管 7.心理護(hù)理，指導(dǎo)家屬給予病人鼓勵(lì),評(píng)價(jià)：患者改為氣管切開，稍有躁動(dòng),預(yù)期目標(biāo)：患者能耐受并配合治療,.,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P9:,I:,O:,恐懼、焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后與環(huán)境改 變有關(guān),1.避免在病人床邊談?wù)摬∏?2.向病人講解所處環(huán)境，注意保護(hù)隱私 3.在實(shí)施各項(xiàng)操作時(shí)要向患者解釋操作目的 4.加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人 5.指導(dǎo)家屬給予鼓勵(lì),預(yù)期目標(biāo)：病人減輕恐懼的感覺，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)情況,評(píng)價(jià)：在病人家屬的配合下，患者恐懼減輕，配合治療,.,討論： 1.小