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文檔簡介

1、血液凈化血透、血濾、血漿置換血液凈化是所有連續(xù)或間接清除水分或溶質(zhì)的治療方式的總稱,包括超濾、血液透析、血液灌流-吸附、血液濾過、腹膜透析、血漿置換、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)等。血液凈化治療的主要目的是清除代謝產(chǎn)物和有害的生物活性物質(zhì),維持和調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài),而血液透析、血液濾過和血漿置換則是臨床上最常見的三種方式,轉過腎內(nèi)科或者ICU的小伙伴們可能常常會遇到,但是,這三個相近的名詞又有什么區(qū)別呢?血透就是血液透析,臨床意指血液中的一些廢物通過半滲透膜除去。血液透析是一種較安全、易行、應用廣泛的血液凈化方法之一。血濾就是模仿腎單位iede這種濾過原理設計的.治療過程中需要補充大量的與細胞外液成分

2、相似的液體來代替腎小球的功能.血濾與血透主要區(qū)別在于血濾是通過對流的方式清除溶質(zhì),而血透是通過彌散作用清除溶質(zhì),對尿素,肌酐等小分子物質(zhì)有較好的清除率,對中分子物質(zhì)的清除能力較差.血濾的方法是將患者的動脈血引入到具有良好通透性并與腎小球濾過膜面積相當?shù)陌肽V器中,當血液流過濾過器時,血漿除蛋白及細胞等有形成分外,水分和大部分中分子物質(zhì)均被濾出,以達到清除潴留于血中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的.血灌就是血液灌流,是借助體外循環(huán),將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中,吸附清除某些外源性或內(nèi)源性毒物的血液凈化方法。目前多用于搶救藥物和毒物中毒。血液透析(hemodialysis, HD)原理不同血液凈化技

3、術的理論基礎不同,血液透析之所以被稱為血透,是因為其原理是依靠半透膜進行彌散和滲透。半透膜兩側的溶質(zhì)濃度差就是驅(qū)動溶質(zhì)移動的原動力,溶質(zhì)從濃度高的一側通過平衡膜向濃度低的一側(彌散作用),水分子移向滲透濃度高的一側(滲透作用)。不過,不是所有溶質(zhì)都能通過半透膜的考驗,半透膜有著鐵面無私的篩選原則:膜上孔徑平均3nm,僅有小于這個孔徑的分子,也就是分子量小于1.5萬的小分子和部分中分子可以通過,而蛋白質(zhì)、血細胞、細菌等均會被拒之膜外。方法透析器就是一個體外人工腎,血液和透析液借助半透膜進行水電解質(zhì)的交換,從而達到吐故納新的目的(圖1)。圖1. 血液透析 適應癥回顧一下急診透析指征吧,即AEIOU

4、 Acidosis (酸中毒):嚴重酸中毒; Electrolytes (電解質(zhì)紊亂):尤其是血K6.5mmol/L; Input (攝入),攝入可引起腎衰的物質(zhì),如某些抗生素; Over Transfused (負荷過多):如容量負荷過多引起肺水腫; Uremia (尿毒癥),指尿毒癥及相關癥狀:如頑固性惡心和嘔吐、神志改變、心包炎、神經(jīng)疾病病變、癲癇發(fā)作。此外,血液透析還可應用于一些急性藥物或毒物中毒、高尿酸血癥等。血液濾過(hemofiltration, HF)原理如果把血透比作人工腎,那么血濾則是人工腎小球。血液通過機器泵或者血壓流經(jīng)體外濾器,在人工腎小球跨膜壓的作用下,液體從壓力高的

5、一側向壓力低的一側移動,通過對流的方式獲得超濾液。但只有腎小球是不夠的,與人體內(nèi)環(huán)境成分相似的置換液充當著替代腎小管功能的作用。這里與血透利用溶質(zhì)濃度及半透膜孔徑濾過有著本質(zhì)的不同。因此血濾對中分子物質(zhì)比血透有更高的清除率。有資料表明接受HF治療的高?;颊?,其存活率較HD高。方法血濾所用濾器的基本結構類似于透析器。濾過膜是高分子聚合材料制成的超薄膜,具有組織相容性好、高濾過率、不易吸收蛋白等優(yōu)點,這也是它扮演腎小球濾過膜角色所必需的特點(圖23)。圖23:血液濾過適應癥與血濾基本相同,但在以下情況下更推薦血濾:高血容量所致心衰、頑固性高血壓、低血壓和嚴重水鈉潴留、肝昏迷等。血漿置換(plasm

6、a exchange)原理血漿置換,也就是置換血漿,是把患者體內(nèi)的血漿與血細胞分離并棄去,以等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液取而代之。棄去的血漿中存在大大小小的代謝毒素,這樣一來,它們便被成功丟棄,而補充的置換液中存在凝血因子、白蛋白等必需物質(zhì)則及時進入循環(huán),尤其是對于肝功能衰竭的病人,這些物質(zhì)也算是神兵天降,可以較好地替代肝臟的部分功能。方法進行血漿置換前,首先要建立動靜脈通道,將動脈端血液引入血漿分離器,凈化血液后,再從靜脈端輸回體內(nèi)(圖4)。治療過程中需要注意根據(jù)患者全身出血傾向選擇抗凝方式哦,后文就會提及相關抗凝技術。圖4:血漿置換適應癥由于血漿置換可以迅速清除體內(nèi)的免疫復合物等

7、大分子物質(zhì),其在免疫相關疾病的治療方面應用很廣,如: 免疫?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、皮肌炎等); 腎臟疾?。ǚ纬鲅I炎綜合征、IgA腎病、紫癜性腎炎等); 血液系統(tǒng)疾?。ㄗ陨砻庖咝匀苎载氀?、血栓性血小板減少性紫癜等); 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄖ匕Y肌無力、多發(fā)性硬化等)。此外,對于許多急性中毒,尤其是毒素與血漿蛋白或血脂結合的情況下,血漿置換也是明智的選擇。由于血漿置換中,中、小分子也未能逃脫法網(wǎng),許多因肝功異常而蓄積的代謝廢物也可被丟棄。對于急、慢性肝功能衰竭的病人,這也不失為一種好方法。但是應注意的是血漿置換對大多數(shù)疾病都是對癥治療,只能比常規(guī)方法更快地降低致病因子的濃度,因此應注重原發(fā)

8、病的治療。技術要求血透、血濾和血漿置換都具有很高的技術要求,如良好的血管通路、完善的血泵、合適的血液凈化濾器、治療所需液體的選擇以及抗凝技術等。為了保證血液凈化過程中有效的溶質(zhì)清除率及濾器/透析器足夠的使用壽命,無論是血透、血濾還是血漿置換,抗凝都是必需的。臨床上有不同的抗凝方法:肝素抗凝1.普通肝素:是目前最常用的抗凝劑。全身肝素抗凝:首先將肝素注入鹽水中,對管道和濾器進行處理。治療開始后定時從血路中注入肝素。其間需要每4-6小時監(jiān)測一次APTT,維持APTT延長達到1.5-2.5倍正常值。局部肝素抗凝:將肝素在濾器前的血路動脈端泵入,防止體外的血路產(chǎn)生凝血,在濾器后的血路靜脈端泵入魚精蛋白

9、,消除肝素的作用。這種抗凝方法利用魚精蛋白能中和肝素的抗凝活性,消除肝素的全身作用,減少肝素引起的并發(fā)癥。2.低分子肝素:是普通肝素裂解成的較短的多糖。比普通肝素半衰期長,對血小板功能影響較小,出血傾向小,不需監(jiān)測。非肝素抗凝局部枸櫞酸抗凝:在濾器前的血路動脈端泵入枸櫞酸,它們結合血中的離子鈣,起到抗凝作用,然后在濾器后的血路靜脈端泵入鈣,以補充血中的離子鈣。主要用于有高度出血傾向的患者。其他非肝素抗凝技術:如前列環(huán)素、前列環(huán)素類似物、蛋白酶抑制劑等。但尚未廣泛應用于臨床。參考文獻1.http:/www.asahikasei.co.jp/medical/en/personal/cure/cure_01.html2.3. Comparisonof hemodialysis, hemofiltration, and acetate-free biofiltration forESRD:systematic review. Rabindranath KS etc.4. The Intensive Care Unit Manual, Second EditionPaul N. Lanken etc.5. Potentialbenefits of plasma exchange by apheresis on t

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