肩關(guān)節(jié)常見疾病診療

1、常見肩關(guān)節(jié)疾病的診療,肩袖損傷 肩峰撞擊綜合征 鈣化性肌腱炎 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)(Bankart) 盂唇撕裂(SLAP) 凍結(jié)肩,常見肩關(guān)節(jié)疾患,肩袖損傷,肩關(guān)節(jié)軟組織層次,第一層：淺層（三角肌、胸大?。?第二層：深筋膜層（鎖胸筋膜、肩關(guān)節(jié)后部筋膜） 第三層：肩袖 第四層：關(guān)節(jié)囊,肩袖-動(dòng)態(tài)限制,Subscapularis 肩胛下肌,肩袖由4條肌肉及其肌腱組成,而肩袖撕裂最常見的是岡上肌腱撕裂,Teres Minor 小圓肌,Infraspinatus 岡下肌,Supraspinatus 岡上肌,前面觀,側(cè)面/后面觀,肩胛下肌,岡上肌,Anterior View,岡上肌,小圓肌,岡下肌,（前面觀）,（

2、后面觀）,肩袖-動(dòng)態(tài)限制,Posterior,Anterior,這三條韌帶保持肩關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定 關(guān)節(jié)唇形態(tài)類似“窩”，容納肱骨頭,前,后,周圍結(jié)構(gòu)-靜態(tài)限制,盂肱上韌帶 盂肱中韌帶 盂肱下韌帶,盂肱關(guān)節(jié)囊,盂肱關(guān)節(jié)邊界是關(guān)節(jié)囊的位置,靜態(tài)限制,周圍結(jié)構(gòu)-靜態(tài)限制,病因：退變，撞擊，外傷。 臨床：40歲以上多見，撞擊綜合征患者的疼痛隱襲發(fā)作，沒有肌腱撕裂也可造成疼痛。 肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)MRI檢查的最常見原因。 最易受傷部位：岡上肌腱附著于肱骨大節(jié)結(jié)處約1cm（缺血危險(xiǎn)區(qū)）。 病理：水腫出血膠原變性肌腱斷裂脂肪浸潤（肌肉組織中）。,肩袖損傷,肩袖損傷,臨床表現(xiàn) 1.肩關(guān)節(jié)疼痛： 疼痛以前方或外側(cè)為

3、主，活動(dòng)時(shí)加重（尤其做過 頭動(dòng)作）伴夜間痛 2.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限： 上舉受限為主，主動(dòng)受限被動(dòng)不受限 3.肌力下降,肱骨頭,肩袖,肱骨頭,肩袖,滑囊側(cè),關(guān)節(jié)側(cè),肩袖損傷,肩袖損傷分類： 1.部分撕裂 2.全層撕裂：Post分型 1）小型撕裂：小于1cm 2）中型撕裂：1-3cm 3）大型撕裂：3-5cm 4）巨大撕裂：大于5cm,肩袖損傷,四種主要的肩袖撕裂類型： 1）新月形撕裂 2）U形撕裂 3）L形和倒L形撕裂 4）巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂,肩袖損傷,新月形撕裂 IS岡下肌 SS岡上肌,肩袖損傷,U形撕裂 IS岡下肌 SS岡上肌,肩袖損傷,L形撕裂 IS岡下肌 Sub肩胛下肌肌腱 RI肩袖間

4、隙 SS岡上肌 CHL喙肱韌帶,肩袖損傷,巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂 IS岡下肌 Sub肩胛下肌肌腱 RI肩袖間隙 SS岡上肌 CHL喙肱韌帶,肩袖損傷,肩袖損傷查體,1. 岡上肌檢查 （1）落臂征（Drop arm sign)： 檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩無力墜落者為陽性。該試驗(yàn)對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。,肩袖損傷查體,（3）Jobe試驗(yàn)/倒罐頭試驗(yàn)（Empty Can test），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展8090度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢查者于腕

5、部施以向下的壓力?；颊吒杏X疼痛、無力者為陽性。,肩袖損傷查體,（3）“疼痛弧” 即肩外展60度120度時(shí)出現(xiàn)疼痛。 因?yàn)樵诩缤庹?0度120度時(shí)肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。,肩袖損傷查體,2.岡下肌、小圓?。?肩外旋肌力檢查 （1）0 外展位外旋維持試驗(yàn),（3）墜落征（drop sign） 患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、小圓肌損傷,（3）90 外展位外旋維持試驗(yàn)： 檢測外旋肌功能（岡下肌、小圓?。?3. 肩胛下肌: 肩內(nèi)旋肌力檢查 （1

6、）liftoff試驗(yàn)，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力。陽性者為不能完成動(dòng)作。陽性提示肩胛下肌損傷,（2）拿破侖試驗(yàn) （Napoleon test），患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動(dòng)作?？赡芤蜃藙蓊愃颇闷苼龅牡湫妥藨B(tài)而得名。兩側(cè)對比，陽性者力量減弱。陽性提示肩胛下肌損傷。,（3）內(nèi)旋衰減征 （the internal rotation lag sign， IRLS），患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。然后放松

7、囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。陽性者提示肩胛下肌受損。該試驗(yàn)對于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽性率較高。,肩袖損傷查體-MRI,MRI序列,斜冠狀位 斜矢狀位 軸位 PS：肩袖撕裂90%都為岡上肌撕裂,斜冠狀位 定位：平行于岡上肌及肱骨 觀察：肩袖 觀察岡上肌腱的最佳位置,MRI序列,MRI序列,MRI序列,斜失狀位 定位：垂直于岡上肌/斜冠狀位 觀察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮質(zhì)、 肩鎖關(guān)節(jié)、喙肩韌帶；再次觀察肩袖 觀察肩峰形態(tài)的最佳位置,MRI序列,MRI序列,軸位 顯示關(guān)節(jié)盂唇、盂肱韌帶、關(guān)節(jié)軟 骨、肱二頭肌長頭肌腱、肩胛下肌、小圓肌 觀察關(guān)節(jié)盂唇及肱二頭肌腱、 肩胛下肌的最佳位

8、置,MRI序列,肩袖,岡上肌腱損傷MRI表現(xiàn)： 肌腱增厚、信號(hào)升高 （所有脈沖序列）； 肌腱缺損，肌腱回縮； 部分或貫穿全層的高信號(hào)。 全層撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎縮,（賀*，女，55歲）,（張*，男，55歲）,肩袖損傷,肩峰撞擊綜合征,相關(guān)解剖-“第二肩關(guān)節(jié)”,喙肩弓 肩峰下滑囊-“關(guān)節(jié)腔” 肩袖 肱骨大結(jié)節(jié),類似于“杵臼關(guān)節(jié)” 喙肩弓-臼 窩 肱骨大結(jié)節(jié)-髁狀突 肩峰下滑囊-關(guān)節(jié)囊 正常：肱骨大結(jié)節(jié)與 肩峰之間的間隙為7-14mm 外展上舉時(shí)喙肩弓與肩袖 會(huì)有輕度接觸（60-120）,肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征,原發(fā)性撞擊征 繼發(fā)性撞擊征 喙突下撞擊征 內(nèi)在撞擊征,原發(fā)性撞擊征-肩峰下撞擊綜合

9、征,內(nèi)因型-肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)增大、增多 ，包括肩袖增厚、鈣鹽沉積、肩峰下滑囊增厚； 外因型：外因?qū)е录绶逑麻g隙變小或消失， 如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、 肩鎖關(guān)節(jié)下表面骨贅突出、大結(jié)節(jié)骨贅形成,繼發(fā)性撞擊征,盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn) 肱骨頭發(fā)生位移（特別是前向位移），肩袖與喙肩弓 發(fā)生碰撞,喙突下撞擊征,喙突與肱骨頭或小結(jié)節(jié)發(fā)生撞擊 前屈90內(nèi)收肩關(guān)節(jié)或外展90內(nèi)旋肩關(guān)節(jié),內(nèi)在撞擊征,肩關(guān)節(jié)外展上舉、極度外旋時(shí)，肩袖與盂唇的后上部發(fā)生撞擊,肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是指各種原因?qū)е碌募绶逑峦ǖ廓M窄,當(dāng)肩上舉或外旋時(shí),肩袖軟組織

10、結(jié)構(gòu)被擠壓在肩峰與肱骨頭之間而受到反復(fù)的,微小的撞擊和拉伸引起的一系列臨床癥狀。,病 因,內(nèi)在原因：肩袖退變增厚、損傷 鈣鹽沉積 肩峰下滑囊增厚 外在原因：肩峰骨贅形成 肩鎖關(guān)節(jié)下表面骨贅突出,外部因素-肩峰形態(tài)異常,岡上肌出口位： 一型為平坦型，17% 二型為弧型，43% 三型為鉤型，39%，其中70%都存在肩袖損傷,Bigliani等研究了140例尸體標(biāo)本,客觀分類-肩峰角,定義：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的連線所構(gòu)成的夾角； Toivonen和Coworkers建議測量“肩峰角” 一型肩峰：0-12 二型肩峰：13-27 三型肩峰：大于27 結(jié)論：89%的三型肩峰存在不同程度肩

11、袖損傷,肩峰傾斜角,定義：是由肩峰下表面連線、肩峰后緣與喙突尖端的連線構(gòu)成 Neer和Poppen發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的骨刺和肩峰的傾斜度都可以通過撞擊致肩袖損傷 Aoki和Coworkers：撞擊綜合征患者的肩峰傾斜角比正常人小。 小于35易撞擊,外側(cè)肩峰角,定義：由冠狀位上肩峰下表面和肩盂上下緣的連線構(gòu)成；,肩峰下間隙的骨性距離,Flatow等測量發(fā)現(xiàn)： 肩峰-肱骨頭最短距離的正常值為 1.0-1.5cm 若小于10mm，考慮存在狹窄 若小于 5mm，考慮存在嚴(yán)重的肩袖損傷,外部原因-肩鎖關(guān)節(jié)下緣骨贅,內(nèi)在因素,內(nèi)因?yàn)橹鲗?dǎo) 肩袖的退行性改變 是撞擊征的主要原發(fā)因素,臨床表現(xiàn),肩痛：以肩峰周圍為主，

12、外展上舉過程中明顯，伴夜間痛，早期無靜息痛，進(jìn)展到肌腱炎或肌腱斷裂時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)疼痛和靜息痛。 患肢無力，活動(dòng)受限，繼發(fā)凍結(jié)肩,體格檢查-撞擊試驗(yàn),Neer征 Hawkins-Kennedy試驗(yàn) 疼痛?。╬ainful arc） Jobe試驗(yàn)（empty can ）： 內(nèi)旋抗阻負(fù)荷試驗(yàn)（internal rotation resistance tests）鑒別內(nèi)撞擊征與經(jīng)典的出口撞擊征 Gerber喙突下撞擊試驗(yàn),Neer征,Hawkins-Kennedy試驗(yàn),painful arc,Flatow等研究發(fā)現(xiàn)： 肩關(guān)節(jié)平面做外展上舉時(shí)，肱骨與肩峰的間隙逐漸變窄，在上舉60-120時(shí)兩者之間最接近。 僅肩峰前部會(huì)在上舉過程中與肱骨發(fā)生碰撞,Jobe Test / empty can,internal rotation resistance tests,Gerber喙突下撞擊