中國癡呆與認知障礙指南 - 副本.ppt

1、中國癡呆與認知障礙指南2015版解讀,1,中國癡呆與認知障礙診治指南2015版,2015版,2010版,鑒于近5年癡呆和認知障礙領域的重大進展，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癡呆與認知障礙學組以及中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內科分會認知障礙專業(yè)委員會組織專家對2010版指南進行更新,主要更新內容,在原指南基礎上，檢索近5年發(fā)表的癡呆和認知障礙相關臨床研究、薈萃分析和系統(tǒng)性綜述，根據(jù)歐洲神經(jīng)科學聯(lián)合會（EFNS）證據(jù)判定原則，劃分為不同的等級（、和級），然后依據(jù)證據(jù)級別確定證據(jù)“推薦級別”（A、B和C級） 內容涉及癡呆概念、流行病學以及診斷、治療、護理的常見問題 對AD、VCI兩個最重要的癡呆及認知障礙類型的診治和

2、預防進行了大量的更新，亦根據(jù)新的證據(jù)對其他癡呆和認知障礙疾病的診療建議進行了調整,3,新指南包含10個部分,1、癡呆診斷（主要更新） 2、治療（主要更新） 3、MCI診斷與治療 4、VCI診斷和治療（主要更新） 5、AD癡呆前階段 6、對照料者提供咨詢和支持 7、記憶障礙疾病診療中心（門診）設立（新增） 8、附錄：診斷標準（癡呆、AD、血管性癡呆等） 9、附件 10、縮略詞表,4,新指南關于癡呆臨床診斷思路,5,臨床診斷主要分三個步驟進行： 1、明確是否為癡呆 2、明確癡呆的原因 3、明確癡呆的嚴重程度,癡呆是一類綜合征，其診斷需要根據(jù)病史、一般及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)心理評估、實驗室和影像學

3、檢查結果綜合分析（如圖）,6,中國癡呆與認知障礙診治指南2015版特點,2015癡呆與認知障礙診治指南-診斷方法-CSF,7,推薦腦脊液檢查為癡呆患者的常規(guī)檢查。（專家共識） 對擬診AD患者推薦進行CSF T-tau、P-tau181和A1-42檢測。（B級推薦） 對快速進展的癡呆患者推薦進行CSF 14-3-3蛋白、自身免疫性腦炎抗體、副腫瘤相關抗體檢測。（B級推薦）,2015版指南,當懷疑癡呆的病因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、血管炎或脫髓鞘疾病等所致時，推薦進行腦脊液常規(guī)檢查，包括腦脊液壓力、細胞計數(shù)、糖定量、蛋白定量和（或）蛋白電泳檢查等。（專家共識） 對擬診 AD 患者推薦進行 CSF T-t

4、au、P-tau 和 A42 檢測。（B 級推薦） 對快速進展的癡呆患者推薦進行 CSF 14-3-3 蛋白檢測。（B 級推薦）,2011版指南,癡呆與認知障礙診治指南-診斷方法-神經(jīng)影像,8,1. 結構影像：CT、MRI MRI 特殊序列：DWI、DTI 功能MRI: MRS、靜息態(tài) 2. 功能顯像 SPECT PET 葡萄糖代謝顯像 分子顯像AmyloidTau,PET 分子影像,注：彌散加權成像技術（Diffusion-weighted imaging，DWI）彌散張量顯像（diffusion tensor imaging ，DTI) 磁共振波譜成像（MRS）,癡呆與認知障礙診治指南-診

5、斷方法-神經(jīng)影像,9,結構影像CT或MRI是進行癡呆診斷和鑒別診斷的常規(guī)檢查，對癡呆疾病隨訪檢查結構影像有助于判別疾病預后和藥物療效。(A級推薦) 對臨床診斷和鑒別診斷有疑惑的的癡呆患者可以選用SPECT和PET檢查以提高準確率。（B級推薦）,2015版指南,AD，F(xiàn)TD等常見突變位點，國際已經(jīng)報道位點，有明確癡呆家族史的癡呆患者應進行基因檢測以幫助診斷。（A級推薦） ApoE4基因型檢測可用于MCI患者危險分層，預測其向AD轉化的風險。（B級推薦） 基因診斷應該在專業(yè)的、有資質的檢測機構進行，以確保檢測的準確性。（專家共識）。,2015癡呆與認知障礙診治指南-診斷-基因檢測,2015版指南,

6、2011版指南,2.4 認知評估 2.4.1 總體認知功能 2.4.2 記憶力 2.4.3 執(zhí)行功能 2.4.4 工具性能力 7 MCI診斷和治療 7.4 神經(jīng)心理評估 7.4.1 認知功能評估 7.4.2 日常和社會能力的評估 7.4.3 精神和行為癥狀的評估 9 附件 9.5 認知障礙和癡呆工作中神經(jīng)心理測 驗的應用,2.4 認知評估 2.4.1 總體認知功能 2.4.2 記憶力 2.4.3 注意/執(zhí)行功能 2.4.4 語言 2.7 神經(jīng)心理量表使用 4 MCI診斷與治療 4.4 神經(jīng)心理評估 4.4.1 認知功能評估 4.4.2 日常和社會能力的評估 4.4.3 精神行為癥狀的評估 5

7、VCI診斷和治療 5.4 神經(jīng)心理評估 5.4.1 認知功能評估 5.4.2 日常和社會能力的評估 5.4.3 精神行為癥狀的評估,2015版指南,癡呆與認知障礙診治指南-更新神經(jīng)心理測驗,2015癡呆與認知障礙診治指南-神經(jīng)心理量表使用,13,主 要 內 容,2011年NIA-AA診斷標準內容 AD所致癡呆標準 AD所致MCI標準 臨床前AD標準 2011年NIA-AA診斷標準的特點 認為AD是一個包含MCI在內的連續(xù)疾病過程 將生物標記物納入到AD的診斷標準中，并對如何使用生物標記物以增加MCI和AD臨床診斷的可靠性進行了說明,田金洲等.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）2011年第3卷第4期，9

8、1-100.,2011年NIA-AA診斷標準內容及特點,2014年IWG-AD診斷標準內容 典型AD的IWG-2診斷標準 非典型AD的IWG-2診斷標準 混合型AD的IWG-2診斷標準 AD臨床前階段的IWG-2診斷標準 2014年IWG-AD診斷標準特點 通過AD臨床表型（典型/非典型）及與AD病理相一致的病理生理生物標志物可簡化AD的診斷 推薦采用疾病下游影像學生物標志物（如MRI與PET）更好的監(jiān)測病程,Dubois B, et al. Lancet Neurol.2014 Jun;13(6):614-29.,2014年IWG-AD診斷標準內容及特點,AD診斷標準： IWG-2標準（20

9、14版）,典型AD的IWG-2 診斷標準（任何時期的A+B兩方面）,16,注：IWG-2：國際工作組（IWG）推出AD的診斷標準,Dubois B, et al. Lancet Neurol. 2014 Jun;13(6):614-29.,特異臨床表型：存在早期及顯著情景記憶障礙（孤立或與暗示癡呆綜合癥或輕度認知障礙相關的其他認知、行為改變），包括下述特征： 1. 患者或知情者訴有超過6個月的，逐步進展的記憶能力下降； 2. 海馬類型遺忘綜合癥的客觀證據(jù)，基于AD特異檢測方法-通過線索回憶測試等發(fā)現(xiàn)情景記憶能力顯著下降。（在疾病中度及重度癡呆階段海馬遺忘綜合癥可能難于鑒定，體內AD病理證據(jù)中足

10、以存在癡呆綜合癥的相關特點）； 體內AD病理改變的證據(jù)（下述之一） 腦脊液中A142水平的下降以及T-tau或P-tau蛋白水平的上升； 淀粉樣PET成像，示蹤劑滯留增加 AD常染色體顯性突變的存在（常攜有PSEN1、PSEN2、APP突變）,中國癡呆與認知障礙診治指南- AD診斷標準,2011版指南,AD診斷推薦使用NINCDS-ADRDA標準（B級推薦） 為早期診斷及提高診斷的特異性，在有條件的醫(yī)院可使用2007年修訂NINCDS-ADRDA診斷標準（專家共識）,臨床AD診斷可依據(jù)1984年 NINCDS-ADRDA或2011版NIA-AA提出的可能或很可能AD診斷標準進行診斷，在有條件地

11、區(qū)應首先根據(jù)很可能AD診斷標準進行診斷（專家共識） 科研工作或在有條件進行外周標志物檢測地區(qū)，可依據(jù)2011版NIA-AA或2014版IWG2診斷標準進行AD診斷（專家共識） 應提高對不典型AD的診斷意識 （專家共識）,2015版指南,中國癡呆與認知障礙診治指南 - VaD診斷標準,2011版指南,推薦DSM-IV的血管性癡呆診斷標準 推薦美國國立神經(jīng)疾病卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學研究國際協(xié)會（NINDS-AIREN）的“可能”、“很可能”和“肯定”的VaD診斷標準 ADDTC是臨床中最敏感和有用的標準，NINDS-AIREN是研究中最特異和有用的標準,按照中國2011年血管性認知障礙的診斷標準

12、及2014年Vas-Cog發(fā)布的VaD診斷標準（專家共識）,2015版指南,中國癡呆與認知障礙診治指南其他癡呆診斷標準-推薦意見,19,神經(jīng)?？漆t(yī)師有必要對FTLD進行臨床分型，包括行為變異型額顳葉癡呆、語義性癡呆和進行性非流利性失語癥，有條件的醫(yī)院可以進行FTLD神經(jīng)病理學分類（專家共識） 有條件的醫(yī)院對FTLD相關基因變異進行檢測，為診斷及干預提供有價值的參考信息（專家共識） 推薦bvFTD的診斷使用2011年 Rascovsky K等人在國際bvFTD診斷聯(lián)盟（FTDC）基礎上修訂的診斷標準（專家共識） 推薦臨床使用2011年Gorno-Tempini ML等人對進行性非流利性失語和語義

13、性癡呆進行的分類診斷標準（專家共識）,FTD診斷標準,推薦使用2005年修訂版本的DLB 臨床診斷標準診斷DLB（專家共識）,DLB診斷標準,PDD診斷標準,PDD診斷推薦使用2007年運動障礙協(xié)會PDD診斷標準或2011中國PDD診斷指南標準（專家共識） PD-MCI診斷推薦使用2012年MDS運動障礙協(xié)會制定的診斷標準（專家共識）,2011版指南,認知功能下降 主訴或知情者報告的認知損害，而且客觀檢查有認知損害的證據(jù)；或/和 客觀檢查證實認知功能較以往減退 日?；灸芰φ＃瑥碗s的工具性日常能力可以有輕微損害,患者或知情者報告，或有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)認知的損害 存在一個或多個認知功能域損害

14、的客觀證據(jù)（來自認知測驗） 復雜的工具性日常能力可以有輕微損害，但保持獨立的日常生活能力 尚未達到癡呆的診斷,2015版指南,MCI診斷標準更新,21,主要內容,癡呆與認知障礙診治指南AD治療 - 膽堿酯酶抑制劑,明確診斷為AD患者可以選用膽堿酯酶抑制劑治療（A級推薦） 膽堿酯酶抑制劑存在劑量效應關系，中重度AD患者可選用高劑量的膽堿酯酶抑制劑作為治療藥物，但應遵循低起始劑量逐漸滴定的給藥原則，并注意藥物可能出現(xiàn)的不良反應（專家共識）,2011版指南,明確診斷為中-重度AD患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療（A級）,明確診斷為中-重度AD患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊

15、、卡巴拉汀聯(lián)合治療，對出現(xiàn)明顯精神行為癥狀的重度AD患者，尤其推薦膽堿酯酶抑制劑（ChEIs）與美金剛聯(lián)合使用（A級推薦） 必須與患者或知情人充分地討論治療益處及其可能出現(xiàn)的不良反應（專家共識）,2015版指南,癡呆與認知障礙診治指南AD治療 美金剛,癡呆與認知障礙診治指南 - VaD與PD的治療,24,膽堿酯抑制可用于治療血管性癡呆和AD伴腦血管病（A級推薦） 中重度血管性癡呆可以選用美金剛治療（B級推薦） 血管性癡呆治療中需要有效地控制各種血管性危險因素（A級推薦）,PDD非藥物治療推薦認知訓練（專家共識） PDD抑郁癥狀非藥物治療推薦經(jīng)顱重復磁刺激（B級推薦） PDD藥物治療推薦多奈哌齊

16、（A級推薦） 重酒石酸卡巴拉汀、多奈哌齊、美金剛可改善PDD患者的跌倒和幻覺（B級推薦） 肌氨酸可改善輕中度PDD抑郁和精神癥狀（B級推薦） DBS對PDD的認知障礙無改善作用（專家意見）,VaD治療,PDD治療,DLB與FTD治療：指南推薦意見,25,應重視照料者支持對DLB患者的治療效果（專家共識） 社會心理治療可做為DLB非藥物治療首選（B級推薦） 可以選用多奈哌齊、重酒石酸卡巴拉汀和美金剛治療DLB認知功能癥狀（B級推薦） 經(jīng)膽堿酯酶抑制劑或美金剛治療后，仍然有明顯的精神癥狀的DLB可考慮應用第二代非典型類抗精神病藥物（氯氮平、喹硫平）治療（B級推薦） DLB患者慎用安定類制劑治療精神

17、行為癥狀（B級推薦） 可給予左旋多巴治療DLB的運動癥狀（C級推薦） 不推薦使用DBS治療DLB的非運動癥狀（B級推薦）,額顳葉癡呆尚無有效的藥物推薦治療，主要是針對行為、認知障礙等的對癥治療（專家共識）,DLB治療：,FTD治療：,2011版指南,在使用促認知藥物后，精神行為癥狀無改善時可酌情使用精神藥物（A級） 使用藥物前應與知情人商討精神藥物作用及可能出現(xiàn)的不良反應，并權衡用藥的利弊，謹慎調整劑量（A級） 精神藥物使用應遵循低起始劑量、緩慢增量，直至癥狀改善（A級）,首先考慮的治療方法是非藥物干預，簡單的環(huán)境和心理社會干預對輕度BPSD有效（B級推薦） 美金剛、膽堿酯酶抑制劑對AD患者的

18、精神行為癥狀有改善作用（B級推薦） 選用小劑量的非典型抗精神病藥治療癡呆的嚴重的精神病性癥狀，尤其有攻擊行為的患者（B級推薦） 抗抑郁治療優(yōu)先選用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs) （A級推薦） 單純睡眠障礙或焦慮障礙可選用小劑量苯二氮卓類藥物(專家共識),2015版指南,癡呆與認知障礙診治指南 - BPSD治療,2011 版?zhèn)戎刂委熢瓌t 2015 側重對癥用藥,MCI治療：指南推薦意見,對癥治療 促智藥、麥角生物堿類、鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶抑制劑等 推薦 臨床應積極尋找MCI的病因，以期對可治的病因進行針對性治療。（專家共識） 根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，治療MCI的藥物療效

19、有待進一步證實。（A級推薦）,癡呆與認知障礙診治指南-新增章節(jié)-VCI,采用疾病確切程度分類方法，對VCI進行診斷（專家共識） 對VCI患者應當進行多個認知域的評估，尤其應重視執(zhí)行功能的評估（B級） 可使用MoCA進行VCI患者的篩查（C級） 對輕中度VCI患者的療效研究，推薦使用VaDAS評估認知功能（A級） 應根據(jù)認知功能評價VCI患者的日常生活能力（專家共識） 對VCI患者日常能力的評估應盡量選用非運動依賴性日?；顒拥膯柧恚▽＜夜沧R） 精神行為異常是VCI的重要臨床癥狀，推薦對所有的患者進行評估（專家意見）,盡早控制危險因素（高血壓患、血糖、血脂、肥胖）預防VCI。（專家共識）。 推薦戒

20、煙、身體鍛煉預防VCI。（B級推薦） 推薦調整生活方式（地中海飲食、規(guī)律運動、認知鍛煉、參加社會活動）、干預血管危險因素（控制血壓、血糖、血脂、代謝綜合征、心臟病等），全方位預防VCI。（A級推薦） VCI的治療研究仍局限于VaD階段，尚無藥物批準用于VCI-ND,癡呆與認知障礙診治指南-新增章節(jié)-VCI,對所有首次就診的患者應進行血液學檢測以協(xié)助VCI的病因診斷和鑒別診斷，包括血糖、血脂等。在有些患者常需要進行更多的檢測如：VitB12，甲狀腺素水平、梅毒血清學檢測等（專家共識） 可行CSF A、CSF總Tau蛋白、異常磷酸化Tau蛋白鑒別VCI和AD（專家共識） 應該對所有首次就診的患者進

21、行腦結構影像檢查，首選頭MRI檢查，在沒有條件的醫(yī)院，亦可行CT檢查（專家共識） 經(jīng)臨床和結構影像不能確定VCI診斷者，可行PET或SPECT檢查（專家共識）,VCI認知功能障礙治療,膽堿酯酶抑制劑 VaD患者存在乙酰膽堿通路的破壞，致使腦內乙酰膽堿含量減少，提供了VaD治療的理論基礎 2007年薈萃分析，對VaD患者的認知功能改善作用 卡巴拉汀使ADAS-Cog得分改善1.10分 多奈哌齊（10mg/d）可使ADAS-Cog改善2.17分， 只有多奈哌齊（5mg/d）使CGIC得分提高。 除了多奈哌齊（10mg/d）可使阿爾茨海默病功能評定和改善量表（Alzheimers disease f

22、unctional assessment and change scale）提高0.95分外，其它藥物不能改善VaD患者的行為癥狀和日常功能。 【推薦】膽堿酯酶抑制劑對于輕度到中度VaD患者的認知功能有輕度改善作用，可用于VaD的治療，對VCI-ND的治療作用有待進一步的大規(guī)模臨床試驗證實。,中國血管性認知障礙診治指南,主 要 內 容,長期隨訪研究提示SCI發(fā)展為AD的風險高于非SCI人群。（專家共識） 對SCI人群應給予充分重視，密切跟蹤隨訪。（專家共識）,診治指南：新概念,主觀認知障礙,推薦進行AD癡呆前階段的診斷，特別是MCI的診斷（專家共識） 推薦針對臨床前AD開展早期診斷研究和早期干預研究（專家共識） AD癡呆前階段的飲食推薦主要攝入魚類、水果蔬菜、富含多不飽和脂肪