氣管插管的護理PPT演示幻燈片

1、1,氣管插管病人及呼吸機的護理,2,人工氣道,上人工氣道：包括口咽氣道和鼻咽氣道 下人工氣道：包括氣管插管和氣管切開等 機械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管,3,氣管插管物品準備,應(yīng)備有氣管插管包,包括直接喉鏡、各種型號的氣管插管、導(dǎo)引鋼絲、插管鉗、牙墊、石蠟油、紗布、寬膠布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需準備負壓吸引器、中心負壓吸引及氧療設(shè)施。每日檢查物品是否齊全， 固定放置位置。,4,5,氣管插管的固定,6,氣管切開,短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開 目前，越來越多的研究傾向于2周內(nèi)可考慮氣管切開,7,氣管切開物品的準備,準備氣管切開專用包，負壓吸引器，

2、吸痰管，搶救物品，氧氣和氣管切開套管等。選擇合適的氣管切開套管。多選用一次性低壓高容型氣管切開套管。,8,氣管切開套管的固定,準備兩根寸帶，一長一短，分別系于套管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊度以容納一個手指為宜。過松易致脫管甚至意外拔管，過緊容易導(dǎo)致患者不適，嚴重時壓迫頸部靜脈、動脈，導(dǎo)致血液回流不暢。注意一定要打死結(jié)，以免自行松開，導(dǎo)致套管固定不牢脫出。,9,氣管插管位置管理,視診：插管術(shù)后患者呼吸運動勻稱、平穩(wěn)； 觸診：于胸骨上窩觸及氣管，在正中； 叩診：兩側(cè)對稱； 聽診：雙側(cè)呼吸音對稱；,10,在氣管插管上做好深度標示，記錄插管外露長度即門齒至插管末端的

3、距離，并嚴格交接班 若以后外留部分變長說明導(dǎo)管 有部分脫出，外留部分變短說明 有下滑，應(yīng)及時復(fù)位。調(diào)整氣管 插管深度時先抽出氣囊內(nèi)氣體， 再移動氣管插管，深度合適后再將氣囊充氣。,11,妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、黏膜的損傷。對神志清醒者做好心理護理，防止患者自行拔管。躁動患者及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑并使用約束帶固定手腳。避免氣管導(dǎo)管隨呼吸運動而損傷氣管和鼻腔黏膜。 經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對局部的損傷并利于痰液引流。,12,人工氣道的不利影響,正常防御機制被破壞 咳嗽反射被抑制 語言交流喪失 活動受限,13,人工氣道的管理,維持人工氣道的功能 保持呼吸道通暢 預(yù)防并發(fā)癥,14,評估人工氣道通暢與

4、否,對機械通氣的病人應(yīng)通過各種指標來及時評估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并通過正確方式的氣道吸引確保分泌物的充分引流 聽診呼吸音粗糙 在容量控制機械通氣時吸氣峰壓增加或在壓力控制機械通氣時潮氣量減少,15,病人不能進行有效咳嗽，氣道內(nèi)可見到分泌物 監(jiān)測到的流速壓力波形變化 可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入 臨床可見明顯呼吸做功增加 動脈血氣指標降低 影像學(xué)改變提示與肺內(nèi)分泌物潴留相關(guān),16,17,人工氣道梗阻,導(dǎo)致氣道梗阻的常見原因包括：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠端開口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。 采取措施防止氣道梗阻可能更為重要，認真的護理、密

5、切的觀察、及時的更換管道及有效的人工氣道護理，對氣道梗阻起著防患于未然的作用 。 一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。,18,常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測,維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O 每天3次監(jiān)測套囊壓可預(yù)防氣道 粘膜缺血性損傷和氣管狹窄 高容低壓套囊不需要間斷放氣,19,胸部物理治療,20,21,吸痰,吸痰的方式：開放式、密閉式、纖維支氣管鏡吸痰。,22,23,必要時吸痰,聽診時聞及明顯痰鳴音 氣道風(fēng)壓升高報警，血氧飽和度下降 套管內(nèi)有痰液噴出時 胸肺

6、部物理治療、霧化治療、氣管導(dǎo)管或套管護理后 病人示意有痰時 咳嗽,24,吸痰管選擇,氣管插管內(nèi)徑 吸痰管型號 7mm 10FR 7.5mm 12FR 8mm 14FR 8.5mm 14FR 9mm 16FR 氣管插管者長度約40-50cm，吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長4-5cm插入深度一般為套管下方1-2cm,25,痰液的粘度分為3度,度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示感染較輕，如量過多，提示氣管滴注過量，濕化過度，可適當減少滴入量和次數(shù)，同時應(yīng)注意增加吸痰且每次吸痰時將痰液吸凈,26,度（中度粘痰）：痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗

7、干凈。提示有較明顯的感染，需加強抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道,27,度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示有嚴重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施,28,氣道濕化裝置,機械通氣時應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，機械通氣時的氣道濕化包括主動濕化和被動濕化。 主動濕化主要指在呼吸機管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進行呼吸氣體的加溫加濕 被動濕化主要指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收

8、患者呼出氣的熱量和水份進行吸入氣體的加溫加濕,29,30,31,32,不論何種濕化，都要求進入氣道內(nèi)的氣體溫度達到37攝氏度，相對濕度100%，以更好的維持粘膜細胞完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生 。 呼吸機管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)及時更換，管路中冷凝水應(yīng)及時清除,33,霧化吸入,可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據(jù)病情還可加入化痰和抗菌藥物,34,人工氣道濕化的標準,濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢 濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可

9、有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應(yīng)加強濕化，如適當增加濕化液的量或增加滴入次數(shù),35,濕化過度；分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。對于濕化過度的患者，滴入濕化液的量和次數(shù)應(yīng)適當減少，以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。每日濕化液總量需根據(jù)病情和痰液粘稠度調(diào)整，一般250400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出為目標。,36,口腔護理,經(jīng)口氣管插管時，由于患者無法有效吞咽，口腔分泌物較多。口腔內(nèi)合適的溫度和濕度，有利于細菌生長繁殖。經(jīng)口氣管插管時難以用棉球進行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。 沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無漏氣。

10、將頭偏向一側(cè)，注入口腔護理液，用負壓在下方吸出，反復(fù)數(shù)次，直到口腔清潔無異味。口腔護理的液體常采用生理鹽水、1%雙氧水、2%碳酸氫鈉或多貝爾氏漱口液。,37,38,避免意外拔管,每日檢查并更換固定膠布、固定帶、固定器，交接班做好插管深度記錄 保持臉部清潔 合理使用約束帶 呼吸機管道固定不易過牢 操作時先將管路從固定架上 取下 做好溝通交流,39,撤機的綜合指標,達到呼吸機治療目的者； 神志清醒，反應(yīng)靈敏、安靜，自主呼吸有力，咳嗽反射好； 全身情況穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓正常，生命體征平穩(wěn)； 無嚴重的組織水腫和酸中毒； 無任何呼吸功能不全表現(xiàn)； 心臟功能改善、穩(wěn)定，升壓藥用量減少或停用,40,外

11、周循環(huán)好，排尿量不少，利尿藥用量減少； 肛溫-皮溫差3; 引流液不多，無出血與心包壓塞現(xiàn)象，無二次開胸的指征； 估計拔管后可維持呼吸功能。,41,撤機的生理指標,PaCO280mmHg; FIO250%; PEEP 4cmH2O; 自主呼吸潮氣量成人8ml/kg，小兒5ml/kg.,42,脫機失敗的原因,43,脫機篩查試驗,導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去祛除 氧合指標：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；COPD病人：pH7.30，PaO250mmHg，F(xiàn)iO20.35 血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血

12、壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，5-10ug/kg/min） 有自主呼吸的能力。,44,脫機常用的篩查標準,45,自主呼吸試驗（SBT）,通過符合篩查試驗條件的患者，應(yīng)開始進行3分鐘自主呼吸試驗（SBT） 目前較準確的預(yù)測脫機的方法是三分鐘自主呼吸試驗，包括三分鐘T-管試驗和CPAP5cmH2O/psv試驗，三分鐘自主呼吸試驗期間醫(yī)生應(yīng)在病人床旁密切觀察患者的生命體征 當患者情況超出下列指標時應(yīng)中止自主呼吸試驗，轉(zhuǎn)為機械通氣,46,呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)105 呼吸頻率應(yīng)8或35次/分 自主呼吸潮氣量應(yīng)4毫升/公斤 心率應(yīng)140次/分或

13、變化20%，沒有新發(fā)的心律失常 氧飽和度應(yīng)90%,47,常用的耐受SBT標準,48,三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機成功，準備拔除氣管插管 停用呼吸機需逐步過渡：從機械通氣 SIMV/IMVCPAP;當患者達到停機標準時，先降低FIO2，PEEP，然后減SIMV/IMV頻率，每隔30min減5次/min，最后降至5次/min；病情嚴重者，應(yīng)延長間隔時間，減低減少幅度。,49,拔管,拔管前應(yīng)消除患者的心理負擔(dān)，取得患者的配合。提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲備 拔管前吸盡氣管內(nèi)分泌物和聚集在咽喉部、口腔內(nèi)的分泌物； 解除胃、腸脹氣，將胃內(nèi)容物抽空，撥出胃

14、管； 對長時間插管或疑有喉頭水腫者，拔管前30min靜脈注射地塞米松510mg，拔管前4h停用鎮(zhèn)靜藥、松肌藥。拔管前46h停止鼻飼。 備齊霧化罐、螺紋管、面罩、鼻塞或氧氣頭罩。,50,充分吸痰后重新接呼吸機，當患者自主呼吸較強時，解開固定氣管導(dǎo)管的寸帶、膠布，再次吸痰后快速拔除氣管插管； 拔除氣管插管后，要吸盡后鼻道和咽喉部的分泌物； 立即用鼻塞、面罩或頭罩霧化給氧。,51,52,53,拔管后的處理,嚴密觀察生命體征：注意有無鼻翼扇動，呼吸增快、費力，三凹征、發(fā)紺、煩躁不安等缺氧現(xiàn)象，拔管后30min復(fù)查動脈血氣； 拔管后聲音嘶啞、喉頭水腫的患者，常規(guī)應(yīng)用地塞米松；術(shù)后肺動脈高壓、痰多、支氣管

15、痙攣患者，常規(guī)靜脈注射二羥丙茶堿（喘定）； 將呼吸機和清潔過的氣管插管備在患者床旁24h; 拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物；,54,減輕發(fā)熱、疼痛和煩躁不安，降低氧的需要量； 術(shù)后有肺部并發(fā)癥、肺動脈高壓、心功能不全者，應(yīng)嚴格限制補液量； 口罩霧化吸氧，吸氧流量為46L/min。 鼻塞吸氧，注意鼻道暢通，定時清楚鼻腔內(nèi)分泌物。 持續(xù)氣道正壓吸氧；,55,體療 拔除氣管插管后1h后開始做體療，每2h一次； 教會患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器； 鼓勵患者自己咳嗽； 切口疼痛而不敢咳嗽的患者，適量給予鎮(zhèn)痛藥； 每2h翻身1次，給予胸、背部叩擊及振顫，雙側(cè)各5min;,56,對拔管后存在喉頭水腫或

16、氣管痙攣的患者，除靜脈用藥外，要給有效的霧化藥物吸入；喉水腫一般在拔管6h內(nèi)易出現(xiàn)吸氣性喘鳴，當喘鳴減輕or消失可能為完全性上呼吸道梗阻征象； 術(shù)后45d生命體征平穩(wěn)，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取體位引流吸痰法，即患者頭低腳高位做雙側(cè)胸部、背部叩擊及振顫，有利于排痰； 幫助患者肢體活動，早期床上或離床活動。,57,謝謝O(_)O,58,人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥,導(dǎo)管易位 插管過深或固定不佳，均可使導(dǎo)管進入支氣管。因右主支氣管與氣管所成角度較小，插管過深進入右主支氣管，可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時攝X光片確認導(dǎo)管位置。,59,氣道損傷 困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松弛。注意插管時動作輕柔，準確，留管時間盡可能縮短可減少類似并發(fā)癥的發(fā)生。 氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，,6