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文檔簡(jiǎn)介
1、抗菌藥物的合理應(yīng)用,一.背 景,由細(xì)菌、支原體、真菌、病毒等多種病原微生物所致的感染遍布臨床各科,其中細(xì)菌性感染最為常見(jiàn),因此抗菌藥物也是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一。 抗菌藥物用于臨床60多年,目前仍用于臨床的抗菌藥品達(dá)200余種。多年來(lái)治愈和挽救了許多人的生命,但也存在抗菌藥物使用過(guò)多、濫用及不正確使用等現(xiàn)象。,一背 景,世界衛(wèi)生組織最近的一項(xiàng)全球調(diào)查結(jié)果顯示, 目前全世界死亡人口中有約1/3死于用藥不當(dāng)。在 我國(guó),每年因藥物不良反應(yīng)住院的有250多萬(wàn)人, 不合理用藥占用藥總數(shù)的11%26%,因藥死亡 者近20萬(wàn)人 。 近幾年抗菌藥物銷(xiāo)售額平均年增長(zhǎng)率為22.5%左 右,抗菌藥物占藥品銷(xiāo)售總額
2、第一位。其中40% 為不合理應(yīng)用,耗資276億元,導(dǎo)致患者住院時(shí)間 長(zhǎng)及治療費(fèi)用增加,社會(huì)醫(yī)藥資源浪費(fèi)等不良后 果。,不合理使用抗菌藥物的危害,不合理使用抗菌藥物 耐藥迅速增加 抗感染治療困難、失敗 進(jìn)入后抗生素時(shí)代,二.抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則,分四部分: 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則必須遵循 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) 各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,.有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物 .選用的品種及給藥方案是否正確合理,抗菌藥物治療性應(yīng)用,基本原則 a. 診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物 b. 盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥
3、物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循原則,(一)品種選擇:根據(jù)病原菌種類(lèi)、藥敏結(jié)果 如遇多種藥物均敏感怎么選藥 1.盡可能選用窄譜抗菌藥物 2.盡可能選用感染部位濃度高的制劑 3.可選殺菌劑,也可選抑菌劑 4.盡可能選用易于執(zhí)行的治療方案 5.盡可能選用不良反應(yīng)少的藥物 6.盡可能選用低誘導(dǎo)耐藥的藥物 7.盡可能選價(jià)格合理的藥物 8.盡可能選供應(yīng)充足的藥物,制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循原則,(二)給藥劑量:按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥 重癥感染、抗菌藥物不易達(dá)到的部位 的感染
4、高限 單純性下尿路感染 低限,制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循原則,(三)給藥途徑: 1.口服輕癥 2.靜脈重癥感染、全身性感染初始靜脈;好轉(zhuǎn)能口服時(shí)及早轉(zhuǎn)為口服, 3.局部宜盡量避免 輔助治療 中樞神經(jīng)系統(tǒng):鞘內(nèi) 包裹性厚壁膿腫:腔內(nèi) 眼科:局部 青霉素、頭孢菌素類(lèi)等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)不可局部應(yīng)用,氨基糖苷類(lèi)等耳毒性藥不可局部滴耳,制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循原則,(四)給藥次數(shù) : 抗菌藥物的給藥間隔時(shí)間取決于半衰期、有無(wú)PAE,其作用時(shí)間長(zhǎng)短及殺菌作用是否有濃度依賴(lài)性。 時(shí)間依賴(lài)型:其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間,與血藥峰濃度關(guān)系不大(無(wú)PAE),故投藥原則應(yīng)縮短間隔時(shí)間,使24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于
5、MIC時(shí)間至少60% -內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素等應(yīng)一日多次給藥(頭孢曲松、阿奇霉素除外),濃度依賴(lài)型:抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng),細(xì)菌與超過(guò)MIC的抗生素接觸后,短期內(nèi)即被殺滅,并維持一段時(shí)間。給藥方法:濃度依賴(lài)型抗生素將其一日藥量集中使用,適當(dāng)延長(zhǎng)投藥時(shí)間,提高血藥濃度。 氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、制霉菌素、兩性霉素B等一日給藥一次(重癥例外)。,制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循原則,(五)療程:按藥品說(shuō)明書(shū)要求,無(wú)要求根據(jù)病情決定 急性輕度 :口服5-7天 慢性輕度 :最好不超過(guò)一個(gè)月 (腎盂腎炎除外 ) 中度以上(多為住院病人): 一般 體溫正常、癥狀消退后7296h,或靜脈肌內(nèi)改口服一周為
6、宜 特殊(銅綠假單胞菌、金葡菌)療程長(zhǎng) 其他特殊病情:視病情而定,制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循原則,(六)聯(lián)合用藥要有明確指征: 優(yōu)點(diǎn): 發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用以提高療效; 延遲或減少耐藥菌的出現(xiàn); 對(duì)混合感染或不能作細(xì)菌學(xué)診斷的病 例,聯(lián)合用藥可擴(kuò)大抗菌范圍; 聯(lián)合用藥可減少個(gè)別藥劑量,從而減少毒 副反應(yīng),制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循原則,(六)聯(lián)合用藥要有明確指征:缺點(diǎn): 濫用可能產(chǎn)生不利后果:如增加不良 反應(yīng)發(fā)生率; 容易出現(xiàn)二重感染; 耐藥菌株更加增多; 浪費(fèi)藥物; 給人一種虛偽的安全感,延誤正確治療。,制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循原則,(六)聯(lián)合用藥要有明確指征: 1. 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺
7、陷者的嚴(yán)重感染。 免疫缺陷者:1)各種原因引起的粒細(xì)胞減少或缺乏,患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)與粒細(xì)胞的數(shù)量、減少的時(shí)間和速率有關(guān)。,2)器官移植后 3)自身免疫性疾病 4)接受免疫抑制劑治療 5)放、化療和長(zhǎng)期接觸化學(xué)物質(zhì)(職業(yè)?。?6)有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、肝硬化 7)老年人 8)其他:HIV感染/AIDS,制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循原則,(六)聯(lián)合用藥要有明確指征: 2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染,2種或2種以上病原菌感染 3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 4. 需長(zhǎng)程治療,但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如結(jié)核病、深部真菌病,制訂治
8、療方案時(shí)應(yīng)遵循原則,(六)聯(lián)合用藥要有明確指征: 5.聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合,3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況,如結(jié)核病的治療; 毒性大的抗菌藥物劑量減少; 選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合;,表1抗菌藥物按作用性質(zhì)的分類(lèi),體外抗菌試驗(yàn)或整體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,聯(lián)合應(yīng)用上述兩類(lèi)抗菌藥時(shí),可產(chǎn)生四種效果,協(xié)同(+):如青霉素+鏈霉素或慶大霉素、 磺胺類(lèi)+甲氧芐啶 拮抗(+):青霉素+氯霉素或四環(huán)素 相加(+):四環(huán)素+磺胺類(lèi) 無(wú)關(guān)或相加(+),抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,一般情況下不主張以預(yù)防為目的用藥 特別是濫用廣譜抗菌藥物 內(nèi)科無(wú)感染征象的心血管病 腦血管意外、惡性腫瘤 糖尿病、非感染性休克
9、 慢性腎臟疾患 普通感冒、麻疹、水痘、昏迷、中毒、心力衰竭、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素患者,(一)內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥,1.預(yù)防一種或兩種病原菌引起的感染可能 有效 2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)感 染 可能有效 3.原發(fā)疾病可治愈或緩 解者可能有效,預(yù)防任何細(xì)菌入侵 往往無(wú)效 長(zhǎng)期預(yù)防用藥不達(dá) 目的 反之盡量不用或少用,(二)外科手術(shù)預(yù)防用藥,目 的 預(yù)防手術(shù)后切口感染 預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染 預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。,(二)外科手術(shù)預(yù)防用藥,基 本 原 則 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能,決定是否預(yù)防用抗菌藥物 清潔手術(shù):手術(shù)野為人體無(wú)菌部位,局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷,也不涉及呼吸道、消化道、泌
10、尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染,通常不需預(yù)防用抗菌藥物。,1.清潔手術(shù) 僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥: (1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加; (2)手術(shù)涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者,如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等; (3)異物植入手術(shù),如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等; (4)高齡或免疫缺陷者等高危人群。,(二)外科手術(shù)預(yù)防用藥,基 本 原 則 2. 清潔-污染手術(shù):上、下呼吸道、上、下消化道、 泌尿生殖道手術(shù),或經(jīng)以上器官的手術(shù),如經(jīng) 口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前 列腺手術(shù),以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。 由于手術(shù)部位存在大量人
11、體寄殖菌群,手 術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染,故此類(lèi)手術(shù)需 預(yù)防用抗菌藥物。,(二)外科手術(shù)預(yù)防用藥,基 本 原 則 3. 污染手術(shù):由于胃腸道、尿路、膽道體 液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已 造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物。,(二)外科手術(shù)預(yù)防用藥,抗 菌 藥 物 選 擇 (視預(yù)防目的而定 ) 1.預(yù)防術(shù)后切口感染,應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)金葡菌)選用藥物。 2.預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染,則需 依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選 用。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃 希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物,表2.常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,注意:對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏
12、者,可選用克林霉素;耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu),如果進(jìn)行異物植入手術(shù)(如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等),可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。,氟喹諾酮類(lèi)藥物應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng) 用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染; 除泌尿系統(tǒng)外,不得作為其他系統(tǒng)的外科 圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,(二)外科手術(shù)預(yù)防用藥,給 藥 方 法 1.清潔手術(shù) 術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥,或麻醉 開(kāi)始時(shí)給藥 手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí),或失血量大(1500 ml),可術(shù)中給予第2劑,有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí),總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí),個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。 手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))的清潔
13、手術(shù),術(shù)前用藥一次即可,(二)外科手術(shù)預(yù)防用藥,給 藥 方 法 2.清潔-污染手術(shù):預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小 時(shí),必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。 3.污染手術(shù):可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。 4. 手術(shù)前已形成感染:抗菌藥物使用時(shí)間 應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。,(二)外科手術(shù)預(yù)防用藥,外 科 手 術(shù) 前 后 用 藥 的 局 限 性 不能解決嚴(yán)重污染 不能取代消毒與無(wú)菌技術(shù) 不能解決因清創(chuàng)不徹底而可能出現(xiàn)的感染 不能預(yù)防手術(shù)技術(shù)不良帶來(lái)的問(wèn)題 不能代替局限性膿腫的切開(kāi)引流,目前應(yīng)用中存在的問(wèn)題,使用抗菌藥物沒(méi)有選擇性 缺乏細(xì)菌學(xué)檢測(cè)意識(shí):多日無(wú)效,不做相關(guān)檢查 無(wú)指征聯(lián)合用藥 大撒網(wǎng)式 自定用法用量 預(yù)防用藥級(jí)別過(guò)高
14、、時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 無(wú)視藥物不良反應(yīng) 個(gè)體不分 頻繁更換抗菌藥物 繼續(xù)使用已證實(shí)耐藥的抗菌藥物 未按分級(jí)管理應(yīng)用抗生素,例一:患者,女,因右髖關(guān)節(jié)先天性脫位并髖臼發(fā)育不良入院,5月13日行右股骨髁上骨牽引,其部分用藥為: 0.9NS 250ml ivgtt.qd 頭孢哌酮舒巴坦 4.5g,分析:頭孢哌酮舒巴坦為三代頭孢+內(nèi)酰胺酶抑制劑,用于治療敏感菌(革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌、部分厭氧菌)所致的感染,屬二線(xiàn)藥物。而該病例預(yù)防針眼感染用頭孢哌酮舒巴坦級(jí)別過(guò)高,且頭孢哌酮為時(shí)間依賴(lài)型抗生素,應(yīng)一日分次給藥,以維持有效血藥濃度。,例二:患者,男,71歲,因L4/5、L5/S1椎間盤(pán)膨出、腰椎管狹窄入院,2
15、008年5月12日行L45滑脫切開(kāi)復(fù)位減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后其部分用藥為: 0.9%NS250ml 頭孢西丁3.0g ivgtt.bid 5.125.19未停 5GS 250ml ivgtt.qd 5.135.19未停 加替沙星0.4 分析:1.該病例術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用屬于預(yù)防術(shù)后感 染,無(wú)聯(lián)用抗生素指征,且用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng),(超過(guò)8天未停)。 2.該患者為71歲老年患者,且有糖尿病史。 加替沙星可導(dǎo)致血糖異常,糖尿病患者應(yīng) 禁用。,例三:患者,女,38歲。因左肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直于2008年5月9日行左肘關(guān)節(jié)粘連切開(kāi)松解術(shù)。其住院期間部分用藥為: 5GS 250ml 阿奇霉素 1.0g ivgtt.術(shù)中用
16、0.9NS 250ml 氨曲南 2.0g ivgtt.bid 5.95.11 分析:1.阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,其不應(yīng)作為手術(shù) 后預(yù)防用藥。另外本例患者所用藥液濃度為0.4%,濃度過(guò)大(阿奇霉素濃度不宜超過(guò)0.1%)。 2.氨曲南適用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各 種感染,亦不作為術(shù)后預(yù)防用藥。,例四:患者,男,50歲。于2008年3月28日行右鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后其部分用藥為: 0.9NS 500ml 頭孢替安3.0g ivgtt.qd 3.284.2 替硝唑 100 ml ivgtt.qd 3.284.2 乳酸左氧氟沙星 100ml ivgtt.qd 3.284.2 分析:
17、1.術(shù)前未用抗生素。術(shù)前應(yīng)用抗生素可有效預(yù)防切 口感染。 2.無(wú)抗生素聯(lián)用指征而三聯(lián)應(yīng)用。該患者術(shù)后體溫、 血象均正常,預(yù)防切口感染三種抗生素聯(lián)合應(yīng)用沒(méi) 有必要。且頭孢替安為時(shí)間依賴(lài)型抗生素應(yīng)分次給 藥。建議:術(shù)前30min用一次抗生素,術(shù)后用一種 抗生素預(yù)防感染,頭孢替安成人常用量一日0.52g, 分24次給藥。,例五:患者,男。因右足部骨髓炎并骨皮缺損,并右足部皮瓣修復(fù)術(shù)后于2008年3月28日入院,細(xì)菌培養(yǎng)示:陰溝腸桿菌+銅綠色假單胞菌,敏感藥為呋喃妥因、米諾環(huán)素,耐藥為氨芐西林舒巴坦、阿米卡星等。4月24日行右足皮瓣修復(fù)術(shù)后并感染病灶清除。其部分用藥為: 0.9NS 250ml 夫西地
18、酸鈉0.5g ivgtt.tid 4.24 分析:本例為一骨髓炎患者,藥敏示僅對(duì)呋喃妥因、米諾 環(huán)素敏感,而本例患者用夫西地酸鈉控制感染,夫 西地酸鈉主要治療葡萄球菌引起的各種感染,對(duì)陰 溝腸桿菌和銅綠假單胞菌無(wú)藥理學(xué)資料。,例六:患者,男,2月27 日行做髖化膿性關(guān)節(jié)炎病灶清除術(shù)。住院期間部分用藥為: 0.9NS 250ml 頭孢替安2.0g ivgtt.qd 2.273.1 0.9NS 250ml 頭孢替安1.0g ivgtt.qd 3.23.6未停 分析:該患者為化膿性關(guān)節(jié)炎病灶清除術(shù),術(shù)后 抗生素應(yīng)用更應(yīng)規(guī)范。頭孢替安為時(shí)間依 賴(lài)型抗生素,應(yīng)一日分次給藥,使抗生素的 血藥濃度達(dá)到有效抗菌的濃度。,例七:患者,男。因雙跟骨陳舊性骨折入院,2月22日行陳舊性骨折三關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)后部分用藥為: 0.9NS 250ml ivgtt.qd 2.222.28 頭孢替安 2. 0g 乳酸左氧氟沙星100ml ivgtt.qd 2.223.4 替硝唑 200ml ivgtt.qd 2.223.2 分析:1.術(shù)前未用抗生素預(yù)防手術(shù)切口感染。術(shù) 后預(yù)防感染不應(yīng)三聯(lián)用藥,且用藥時(shí)間過(guò) 長(zhǎng)。 2.頭
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