重癥肺炎診治進展.ppt

1、重癥 肺炎的診治進展Advance in diagnosis and treatment of patients with severe pneumonia,中南大學湘雅醫(yī)院 羅百靈,什么是重癥肺炎,目前還沒有普遍認同的標準 界定范圍從需要住院的肺炎到在ICU機械通氣的病人 合理的考慮應包括 重癥肺炎病人 有重癥肺炎高危因素的病人,一重癥肺炎的定義,需要在ICU治療的肺炎 包括肺炎病人需要： 通氣支持：急性呼衰、無力咳痰、氣體交換惡化伴高碳酸血癥、或持續(xù)低氧血癥 循環(huán)支持：血液動力學障礙、外周低灌注 需要加強監(jiān)護和治療：肺炎引起的膿毒癥或基礎疾病所致的其他器官功能障礙,重癥肺炎標準（ATS，1

2、993 SCAP),1. R 30次/min 2. PaO2/FIO2 2mg/dL或原有腎疾病增加2mg/dl 1996年ATS界定SHAP與SCAP相仿,只將呼吸頻率改為 “需要入住ICU”.,重癥社區(qū)獲得性肺炎的定義,五條次要標準，需要在入院時即存在： 1 呼吸頻率30次/分 2PaO2/FIO2250; 3雙肺或多葉肺炎； 4收縮壓90mmHg； 5舒張壓60mmHg。,四條主要標準，在入院時或入院后存在： 1 需要機械通氣； 2 在48小時內(nèi)肺浸潤增多50%； 3 敗血性休克； 4. 急性腎衰（非慢性腎衰者，4小時尿量2mg/dl）。,2條次要標準，1條主要標準,重癥社區(qū)獲得性肺炎的

3、定義,入住ICU的標準規(guī)定為：具備3條次要標準中的2條和具備2條主要標準中的1條。 次要標準： 1收縮壓90mmHg， 2 多葉肺炎； 3 PaO2/FIO2250。,主要標準： 1 需機械通氣； 2 敗血性休克。 將來還需要前瞻性研究來定義入住ICU標準。,重癥肺炎簡化標準（BTS),1. R 30次/min 2. DBP 60 mm Hg 3. PaO260mmHg(7.3kPa) 4. 血尿素氮 7 mmol/L 5. 神志障礙 6. WBC30 109 /L 7. 血小板140 109 /L 8. X線為多葉病變 符合以上三條或三條以上可診斷重癥肺炎,二 重癥CAP的流行病學,發(fā)病率：

4、資料不多 Torres（1984-1987）：重癥CAP需入住ICU的病人占10% Torres（1996-1998）（包括2個冬季）達16%。 按2-4/1000人/年的CAP發(fā)病率，約20%需要住院和10%的病人需要ICU治療的資料估算，重癥CAP的發(fā)生率大約為4-8/100，000。在老年群體，肺炎的發(fā)病率達30/1000人/年，重癥CAP的發(fā)病率為6/10，000/年。,重癥肺炎的流行病學,基礎疾?。?最多的是COPD,占1/3-1/2。 其次是酗酒者、慢性心臟病和糖尿病患者。 大約有1/3的重癥CAP病人既往健康。,重癥CAP的流行病學,入住ICU的原因： 呼吸衰竭，50%-80%的

5、呼衰病人需要機械通氣。 敗血性休克，發(fā)生于10%-42%的病人。 其他原因：腦膜炎、心功能衰竭等。,三 重癥CAP的致病菌學,52名老年重癥肺炎病原學檢查研究（抗生素治療72小時后），包括血培養(yǎng)、血清學、胸水和BAL檢查 24人（46%）得到病原學診斷，MRSA33%，G-腸桿菌24%，綠膿桿菌14%，非典型病原體2%。 病死率40%，與有無病原學診斷無關，與是否更改抗菌治療方案無關。,Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1038,重癥CAP的致病菌學,104名年齡大于75歲重癥肺炎病人，病原學診斷方法包括血培養(yǎng)、血清學、胸水和BAL檢查。 CAP：肺炎鏈球菌

6、14%，G-腸桿菌14%，軍團菌9%，流感嗜血桿菌7%，金葡菌7%。 養(yǎng)老院病人：金葡菌29%， G-腸桿菌15%，肺炎鏈球菌9%，綠膿桿菌4%。 病死率55%。,Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645,三個不同重癥CAP研究的微生物組成,16個重癥CAP研究的病原菌發(fā)生率,CAP病原體分布規(guī)律,仍為肺炎鏈球菌為主 2 老年人特別是吸煙者流感噬血桿菌增多，其它G+桿菌亦較多見 3 軍團菌是相當常見的病原體 4 有慢性肺部疾病者G+桿菌包括銅綠假單胞菌增加 5 免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加,重癥HAP的致病菌學,ATS關于HAP指南之處早發(fā)性HAP病原

7、體與CAP接近，晚發(fā)性和有危險因素的早發(fā)性SHAP除醫(yī)院感染常見的核心病原體如腸桿菌科細菌外，更重要的是銅綠假單胞菌、不動桿菌、MRSA顯著增高。,四 重癥肺炎病原體入侵途徑,進入終末氣道感染病原體最常見的途徑是吸入上呼吸道充滿細菌的分泌物 從空氣中吸入致病原：病毒、支原體等非典型病原體 其它的罕見途徑是遠處病灶的血源性栓塞或感染部位的直接播散,病原體吸入,低細菌負荷或毒力,高細菌負荷或毒力,一線肺防御,無效,細菌清除,炎癥反應/肺炎,V/Q失衡 肺水腫,重度膿毒癥,下呼吸道感染，輕度肺炎,急性呼吸衰竭,膿毒休克,五 發(fā)病機制,有效,病灶局限,肺內(nèi)播散,全身播散,重癥肺炎的發(fā)病機理,1 中性粒

8、細胞（PMN）的作用：PMN在肺內(nèi)聚集粘 附激活，釋放大量活行氧，蛋白酶，是引起肺泡毛細血管膜損傷，通透性增高的主要發(fā)病機制。與顆粒膜蛋白-140 、L選擇素 有關。 2 凝血系統(tǒng)的作用： 血小板、凝血酶。 3 炎性介質(zhì)的作用 ：白介素、腫瘤壞死因子。 4 微血管內(nèi)皮離子屏障功能降低：肝素酶。 5 細胞凋亡的作用 ：肺泡上皮細胞和內(nèi)皮細胞過度凋亡,導致血管通透性增加、表面活性物質(zhì)減少、彌漫性肺水腫。,六呼吸衰竭的病理生理,肺炎并發(fā)呼吸衰竭的病理生理特點：肺實變導致通氣血流比例失調(diào)，并伴有肺泡毛細血管膜損傷和肺水腫，肺順應性降低。 需機械通氣治療的重癥肺炎病人低氧血癥的病理生理機制是肺內(nèi)分流,低

9、通氣區(qū)肺組織的通氣-血流比例（ V/Q ）失調(diào)。 a輕-中度肺炎病人，分流和通氣-血流不匹配區(qū)域10%以上。 b需機械通氣病人,分流和通氣-血流不匹配區(qū)域50%，平均肺動脈壓輕-中度增高（至35 mmHg）。,六 影響 肺炎嚴重性的病理生理學1,預后決定于宿主防御與侵入病原體的對抗結(jié)果 感染病原體因素 高細菌負荷 毒力 宿主因素 肺泡巨噬細胞 粘膜屏障的完整性 一線細胞防御的完整性,影響肺炎嚴重性的病理生理學2,1 肺泡巨噬細胞： 消滅105cfu/ml金黃色葡萄球菌 107cfu/ml可摧毀正常宿主防御機能 化膿性細菌如銅綠假單胞，較少量可感染 2 目前未知細菌負荷是否與嚴重度有關 3 病原

10、相關性有害因素很多，常見于CAP的一些重要的病原毒性因子,CAP常見病原體的毒性因子 3,影響肺炎嚴重性的病理生理學4,粘膜屏障完整性和一線細胞防御完整性是宿主相關兩個主要因素，可阻止明顯的感染損傷 在小量細菌負荷和毒力不強的情況下，一線細胞可清除病原體，不會誘發(fā)局部炎癥的擴散,影響肺炎嚴重性的病理生理學5,肺炎臨床的嚴重性決定于三個主要因素 肺局部炎癥程度 肺內(nèi)炎癥的播散 全身炎癥反應的播散 病原體相關因素以及宿主因素決定感染被控制或發(fā)生嚴重膿毒癥或膿毒癥休克,影響肺炎嚴重性的病理生理學6,四個因素影響結(jié)局 遺傳敏感性 AA（TNF-高分泌）表型攜帶者基因多態(tài)性在TNF-+250或TNF-3

11、08部位易發(fā)生膿毒性休克 年齡 伴隨疾病 COPD、心衰、酗酒、免疫抑制、糖尿病、脾切除 抗微生物治療 1224小時內(nèi)單劑適當抗生素可減少病原負荷 抗生素治療可防止發(fā)生重癥肺炎,七 危險因素（一）,以下是ATS所推薦評定危險因素標準： 年齡65歲； 存在在基礎疾病如COPD、支氣管擴張、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎功能衰竭、充血性心功能衰竭、慢性肝病、長期酗酒、營養(yǎng)不良、腦血管疾病和脾切除術后。近一年有住院史也是危險因素之一。 體征異常：呼吸頻率30次/分；舒張壓60mmHg； 收縮壓90mmHg；脈搏125次/分；體溫35或40；意識障礙；有肺外感染灶的證據(jù)。,危險因素（二）,實驗室和影像學異常

12、： WBC30109/L或中性粒細胞計數(shù)50mmHg； 腎功能異常，血肌酐1.2mg/dl或BUN20mg/dl； X線胸片見病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液； 紅細胞比容30%或血紅蛋白90g/L； 敗血癥或器官功能障礙的證據(jù)如代謝性酸中毒和凝血障礙等； 動脈血pH7.35。,八 重癥CAP的診斷和評估措施（一）,臨床表現(xiàn)方法: 1938年Reimann觀察到有些肺炎與肺炎鏈球菌肺炎的癥狀不同，這些非典型肺炎的主要區(qū)別特征包括起病緩慢，干咳，缺乏胸痛，X線胸片表現(xiàn)為支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎等。典型肺炎的病原菌是指肺炎鏈球菌和其他化膿性細菌，而非典型肺炎的病原菌為肺炎支

13、原體、肺炎衣原體、伯納特立克次體和呼吸道病毒、軍團菌。,重癥肺炎的診斷和評估措施（二）,檢測診斷方法: 1 非侵入性診斷包括血培養(yǎng)、痰G染色和培養(yǎng)、血清學檢測、胸水培養(yǎng)、氣管支氣管吸引物培養(yǎng)和肺炎鏈球菌、軍團菌抗原的快速檢測技術等。 2 侵入性檢測技術包括經(jīng)皮肺針吸引、支氣管鏡保護性毛刷和支氣管肺泡灌洗等。,重癥肺炎的診斷和評估措施（三）-存在問題：,血培養(yǎng)-敏感性太低 痰標本-難得合格標本 痰涂片-報告的不確定性 上呼吸道定植菌的污染 血清學-僅能做為流行病學的回顧性研究工具， 痰肺炎鏈球菌抗原檢測-假陽性結(jié)果較高 軍團菌尿抗原檢測敏感性太低等。,重癥肺炎的診斷和評估措施 -存在問題：,在細

14、菌學檢查前，大多數(shù)重癥肺炎病人已接受抗生素治療。能查出的細菌多是對初始經(jīng)驗治療耐藥菌，或是經(jīng)驗治療未能覆蓋菌和難以預見的條件治病菌。 無論侵入性和非侵入性檢查，均不能降低病死率。而且，有細菌學診斷后并不常改變經(jīng)驗性初始治療方案。Pachon等的研究顯示細菌學結(jié)果改變抗生素治療方案的僅占6%。,重癥肺炎的診斷和評估措施（四）,流行病學方法（經(jīng)驗方法） 在臨床醫(yī)生未得到細菌學結(jié)果，而臨床癥狀又不足以區(qū)分是何種致病菌卻又不得不進行初始治療時，可根據(jù)當?shù)氐牧餍胁W資料，參考病人的具體情況進行初始治療。此方法也許會降低廣譜抗生素使用后誘導細菌耐藥的危險。細菌學檢查可作為個別特殊病例調(diào)整抗生素的工具。,九

15、 重癥肺炎病人致病菌確定的檢查,1. 血、胸水細菌培養(yǎng)， 2. 氣管支氣管吸引物行定量培養(yǎng)病原菌濃度 105cfu/ml, BALF標本104cfu/ml, BSP標本103 cfu/ml. 3. 雙份血清檢測軍團菌、支原體、衣原體、伯納特立克次體和呼吸道病毒抗體。 4. 尿查軍團菌抗原。 5. 在非氣管插管病人，可行經(jīng)胸壁針吸引。 6.痰涂片G染色和合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度或以上生長（+）。,重癥肺炎的微生物檢查技術,重癥肺炎并ARDS的診斷,由重癥肺炎導致的ARDS其臨床表現(xiàn)及胸片表現(xiàn)常與原發(fā)病重疊,認識不足會延誤診治。以下幾點可作為早期診斷重癥肺炎合并ARDS的線索: 重癥肺炎有明顯的呼

16、吸窘迫或呼吸窘迫逐漸加重; 經(jīng)吸氧、抗感染等綜合治療PaO2仍進行性下降; 治療中肺部濕羅音增多,胸片上肺部浸潤陰影迅速擴大融合,除外肺部感染加重和心衰因素; 重癥肺炎合并多器官功能損傷。,十 結(jié)果及預后影響因素1,結(jié)果： 重癥CAP的病死率為21%-54%。大于90人的研究則差異較小。病死率高的原因可能與當?shù)氐牧餍胁W、ICU條件和使用方式不同有關，亦與抗生素初始治療不當?shù)陌l(fā)生率高低有關。 國內(nèi)住院重癥社區(qū)獲得性肺炎的平均死亡率為18%-23%，在一項5年回顧性研究中，299例重癥社區(qū)獲得性肺炎的死亡率為28.5%。 重癥CAP主要死因為頑固性低氧血癥、頑固性休克及其他肺炎相關并發(fā)癥，主要是

17、多器官功能衰竭。,結(jié)果及預后因素2,影響預后因素 1 肺炎病死率相關的因素，包括基本因素、基線因素和進展因素。 2 基本因素：病人病前條件和入院前肺炎發(fā)作史情況。年齡和基礎疾病。 3 基線因素：病人在入院時病情的嚴重度。生命體征的異常，如呼吸30次/分，低血壓，意識障礙，BUN7mM/L，雙側(cè)或多葉肺受累，以及菌血癥等。 4 進展因素：反映病情的進展，尤其是在抗生素初始治療和在ICU治療后的48小時內(nèi)。需要機械通氣，敗血性休克，急性腎衰，無效的抗生素初始治療和胸片見肺炎在48小時內(nèi)擴大形成了進展因素。 5 基本因素和基線因素-決定初始治療的方案。進展因素-幫助病人分類，以制定相應的治療措施。,

18、結(jié)果及預后因素3,病原菌為重要預后影響因素。 1 重癥肺炎鏈球菌肺炎的病死率為21%-35%。肺炎球菌菌血癥增加病死率（46%）。 2 嚴重葡萄球菌肺炎的病死率高達64%，其中有52%的病例合并有病毒感染。 3 軍團菌肺炎的病死率為超過27%，主要發(fā)生在初始抗生素治療不當?shù)牟∪恕?4 在酗酒者，如患有菌血癥的肺炎克雷伯菌肺炎，其臨床過程急劇，病死率達64%，盡管有適當?shù)某跏贾委?，病死率也?5%。 5 綠膿桿菌所致的重癥肺炎病死率達100%。,人口學因素 65歲 +10 女 -10 住護理院 +10 伴隨病 腫瘤 +30 肝病 +20 充血性心衰 +10 腦血管病 +10 腎病 +10,物理檢

19、查發(fā)現(xiàn) 精神狀態(tài)改變 +20 R 30次/min +20 SBP 40C +15 P 125/min +10 實驗室和X線發(fā)現(xiàn) pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血細胞壓積 30% +10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔積液 +10,PORT積分系統(tǒng)分組,死亡危險分級 死亡率 I- II: 130 27.0%,十一 重癥肺炎治療,（一）抗生素治療 A 一旦懷疑存在嚴重感染，應立即開始經(jīng)驗性廣譜抗生素治療 B 應確保選擇的抗生素覆蓋所有可能的致病菌 C 確定適當抗生素治療時應考慮的因素： 1 微生物學資料 2 單藥治療與聯(lián)合治療 3 藥物劑量和用藥頻率

20、4 組織穿透性 5 藥物毒性 6 影響耐藥性的危險 7 既往的抗生素治療,早期積極抗生素治療的臨床益處,降低死亡率,感染,激活炎癥/凝血系統(tǒng),適當抗生素治療可以使50%患者避免發(fā)展為嚴重全身性感染,適當?shù)目股刂委熓?病死率下降10%-15%； 病死率仍達28%-50%,嚴重全身性感染,死亡,SCAP抗生素治療,A 低肺炎鏈球菌耐藥發(fā)生率時（5%）或居住養(yǎng)老院的老年病人： 三代頭孢加大環(huán)內(nèi)酯類 替代：四代頭孢加大環(huán)內(nèi)酯類，泰能加大環(huán)內(nèi)酯類，或新喹諾酮類 C 如伴有COPD或支氣管擴張而疑有綠膿桿菌感染時： 頭孢他啶加氨基糖苷類加大環(huán)內(nèi)酯類或環(huán)丙沙星 D 考慮可能還有厭氧菌感染可能的臥床病人或伴

21、有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：氨基青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑加克林霉素或泰能 E 所有的治療應靜脈使用。,SCAP抗生素治療4,以下情況應考慮的抗生素使用方案： 養(yǎng)老院居住的老年病人，應覆蓋G-腸桿菌，選三代頭孢。在對青霉素和頭孢菌素耐藥的高發(fā)區(qū)尤應如此。四代頭孢亦可。 軍團菌高發(fā)區(qū)，加利福平。 在冬季，當肺炎繼發(fā)于流感時，金黃色葡萄球菌要考慮，選用二代頭孢或苯唑青霉素。 如了解地區(qū)的細菌學流行情況和耐藥現(xiàn)象，可參照這些資料進行。 抗菌藥物使用的時間未最后定論，一般10-14天。如為軍團菌或綠膿桿菌感染其使用時間應更長。,重癥院內(nèi)獲得性肺炎SHAP抗生素治療5,SHAP中多種耐藥菌多，而最初經(jīng)驗性的抗菌

22、藥物治療如果覆蓋面不足，則明顯影響預后。 SHAP經(jīng)驗性治療：氨基糖苷類或環(huán)丙沙星聯(lián)合抗單胞類內(nèi)酰胺類（含酶抑制劑）、碳青霉烯類 3. 降階梯治療：最初經(jīng)驗治療應按“猛擊”（hitting hard）原則，2-3天后目的治療。 4. 抗生素干預策略： 4代頭孢菌素（耐I型內(nèi)酰胺酶）和哌拉西林/它唑巴坦（對產(chǎn)ESBLs有一定作用）可作為優(yōu)先選擇?？山档?代頭孢的耐藥性及減少耐萬古霉素腸球菌的出現(xiàn)。,（二）非抗微生物治療,1.急性呼吸衰竭時的無創(chuàng)通氣 A 機械通氣的目的是使病變肺區(qū)萎陷的肺泡重新充氣,但避免正常肺泡過度充氣 ，而改善氣體交換，糾正缺氧。呼吸機參數(shù)應是低吸氣壓(低潮氣量),適當延長吸

23、氣時間和適當使用呼氣末正壓(PEEP). 通氣模式以CAPP/PEEP為主，如通氣量不足應輔以壓力支持通氣（PSV；6-10cmH2O），出現(xiàn)呼吸困難應予以控制通氣，以減輕病人氧耗與酸中毒。 在廣泛單側(cè)肺炎導致呼吸衰竭,有人建議患側(cè)單側(cè)通氣,但可行性差,可采用健側(cè)臥位機械通氣.,（二）非抗微生物治療,2.低氧血癥治療 1）體位：在單側(cè)肺炎，讓病人取健肺在下的體位使通氣好的肺組織血流增加，可能會使PaO2平均增加10-15mmHg。 2）抗炎藥物：環(huán)氧酶抑制劑如阿斯匹林和消炎痛可逆轉(zhuǎn)前列環(huán)素對低氧性血管收縮區(qū)域的血管擴張作用。有許多接受消炎痛治療的病例PaO2有較明顯的改善。最近一項隊列研究結(jié)果

24、卻顯示盡管阿斯匹林能有限的改善肺內(nèi)分流，但動脈血氧變化不明顯。,（二）非抗微生物治療,3）前列環(huán)素霧化吸入：霧化吸入低劑量的PGI2能使有正常通氣-血流比例的區(qū)域的血管擴張，有減輕肺內(nèi)分流，降低肺動脈壓的作用，而對心輸出量無影響。PaO2平均增加20 mmHg。 4）一氧化氮：主要通過選擇性擴張肺動脈，減少肺內(nèi)分流而增加動脈血氧分壓。在一項單側(cè)重癥肺炎預試驗治療中，吸入的一氧化氮顯示了良好的結(jié)果，PaO2平均增加20 mmHg。 霧化吸入PGI2和一氧化氮治療還需要進一步研究，需大樣本，遠期療效和結(jié)果評估。,（二）非抗微生物治療,3. 免疫調(diào)節(jié)治療1 1) G-CSF(粒細胞集落刺激因子) ：延長中性粒細胞體外存活時間，擴大中性粒細胞的吞噬活力，增強呼吸爆發(fā)。促進PMN的成熟和肺內(nèi)流。 重組G-CSF在非粒細胞減少的肺炎球菌和假單胞菌肺炎動物使用顯示可增加外周血、BALF中白細胞數(shù)量，增強細菌的清除和動物成活。 754例CAP住院病人皮下注射300ug/d10,外周白細胞增加3倍，但臨床結(jié)果無改變。,免疫調(diào)節(jié)治療2,2) GM