靜脈血栓風險評估及預防

1、手術病人靜脈血栓（VTE）形成風險評估及防治,靜脈血栓栓塞（VTE） 下肢靜脈血栓（DVT） 肺栓塞（PE）,發(fā)病情況： 未采取預防措施的大手術術后深靜脈血栓形成并發(fā)率分別為：骨科50、外科25。 英國的統(tǒng)計資料，各種手術后因肺梗塞死亡的分別為：髖關節(jié)置換術42，子宮切除術20，前列腺切除術19，在40歲以上的人群中，有小腿潰瘍史者占2。 手術后深靜脈血栓形成的發(fā)病率歐美國家較高，國外報道在院病人，術后310天血栓檢出率為45左右，多數(shù)患者無明顯的臨床表現(xiàn)。,靜脈血栓形成的因素： 三大因素：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流瘀滯、血液高凝狀態(tài) 凡是涉及以上因素的臨床情況均可導致靜脈血栓形成。 例如： 手術

2、：損傷血管內(nèi)膜，尤其是骨科、胸腔、腹腔、及泌尿生殖 系手術； 腫瘤：致癌因素可以激活凝血機制； 外傷：創(chuàng)傷使組織因子釋放直接激活外源性凝血系統(tǒng) ； 長期臥床：血流緩慢； 妊娠：雌激素的作用，血液高凝狀態(tài)； 高凝狀態(tài)：促凝血藥物的使用、骨髓增生性疾病、DIC等； 靜脈炎或醫(yī)源性靜脈內(nèi)膜損傷：靜脈炎、靜脈介入治療、留置 針,靜脈內(nèi)膜損傷,化學性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。 機械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。如股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜

3、脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 感染性損傷：靜脈周圍感染灶引起感染性靜脈炎，導致感染性血栓性靜脈炎。如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。,靜脈血流瘀滯,手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢； 手術中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。,血液高凝狀態(tài),這是引起靜脈血栓形成的基本因素； 各種大型手術使血小板粘聚能力增強，引起高凝狀； 術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。,靜脈血栓危害不同大小

4、的栓子對機體影響程度不同,靜脈內(nèi)血栓會脫落，栓子隨血流運行可到達全身組織器官引起相應組織器官的栓塞。 少量的中、小栓子多栓塞肺動脈的小分支，一般無嚴重后果，若栓塞前肺有嚴重的淤血可導致出血性梗死。 大的血栓栓子栓塞肺動脈主干或者大分支，可引起急性肺栓塞、呼吸循環(huán)衰竭猝死。 栓子小但數(shù)目多廣泛栓塞肺動脈多數(shù)小分支，也可引起右心衰竭猝死。,正常情況下栓子的運行情況有以下三種,1.靜脈系統(tǒng)和右心栓子：下肢靜脈內(nèi)血栓脫落的栓子隨血液運行股靜脈下腔靜脈右心房右心室左右肺動脈，引起靜脈系統(tǒng)的栓塞或者是右心栓塞、肺栓塞。 2.主動脈系統(tǒng)及左心栓子：下肢靜脈內(nèi)血栓脫落的栓子隨血液運行股靜脈下腔靜脈右心房右心室

5、左右肺動脈肺動脈各級分支肺泡周圍毛細血管網(wǎng)肺靜脈左心房左心室主動脈全身各器官小動脈，引起腦、脾、腎、肺等栓塞以及左心栓塞。 3.門靜脈系統(tǒng)栓子：下肢靜脈內(nèi)血栓脫落的栓子隨血液運行股靜脈下腔靜脈右心房右心室左右肺動脈肺動脈各級分支肺泡周圍毛細血管網(wǎng)肺靜脈左心房左心室主動脈腹腔臟器小動脈經(jīng)過毛細血管網(wǎng)血液交換肝門靜脈，引起肝內(nèi)門靜脈的栓塞。,異常情況下栓子的運行情況有以下兩種,1.交叉性栓塞：又稱反常性栓塞。右心或者腔靜脈系統(tǒng)的栓子通過先天性房（室）間隔缺損到達左心，或者靜脈脫落的小血栓經(jīng)未閉的動脈導管進入體循環(huán)引起栓塞。 2.逆行性栓塞：在胸、腹壓突然升高（如咳嗽、深呼吸）時，下腔靜脈內(nèi)的血栓一

6、時逆行流至肝、腎、髂靜脈分支引起栓塞。,術后病人VTE風險大小評估,是由各種特定的誘發(fā)因素及特定的手術類型決定。 血管內(nèi)皮損傷、血流速度減緩和血液成分改變 是VTE形成公認的三大必要條件,患者自身風險因素評估,麻醉及術中靜止不動、術后制動和平臥、及長期臥床都使靜脈血流明顯減慢； 麻醉及手術創(chuàng)傷使組織因子釋放直接激活外源性凝血系統(tǒng)，出現(xiàn)高凝狀態(tài)； 靜脈曲張及既往血栓病史，均可使VTE形成的風險增加； 如高齡、肥胖、惡性腫瘤、病人術前活動減少； 雌激素能使促凝系統(tǒng)活性增強,使血液形成高凝狀態(tài)。女性長期服用含有雌激素的藥物 (如口服避孕藥或使用激素替代療法) 可使VTE形成的風險增加。,靜脈血栓形成

7、的表現(xiàn),病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。其臨床特點為患肢局部腫痛、皮下可捫及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現(xiàn)象。偶可因血栓脫落而造成肺栓塞。,靜脈血栓形成的表現(xiàn),根據(jù)血栓發(fā)生部位不同可分為兩大類,1.淺靜脈血栓形成 2.深靜脈血栓形成,淺靜脈血栓形成,常累及大隱靜脈或小隱靜脈或其屬支，多發(fā)生于靜脈曲張的基礎上，主要特征是血栓形成部位疼痛，外表可見淺靜脈有一發(fā)紅，低熱的索狀物，有觸痛，周圍紅腫，其栓子不易脫落，一般不會引起肺動脈栓塞。,深靜脈血栓形成,(2)髂、股靜脈血栓形成：可繼發(fā)于小腿靜脈血栓形成，但多原發(fā)于髂股靜脈，常見于產(chǎn)后，起病急驟，患肢嚴重彌漫性水腫，

8、皮膚溫度升高或略發(fā)紺，淺靜脈擴張，有難以耐受的大腿內(nèi)側(cè)疼痛和沿靜脈特別是股三角區(qū)的顯著壓痛，全身癥狀不重。 (1)小腿深靜脈血栓形成：常發(fā)生于小腿部深靜脈，如脛后靜脈和腓靜脈等，多見于臥床少動的患者，常在手術后第2周發(fā)生，左側(cè)下肢最常見，特征性表現(xiàn)為小腿腓部肌肉疼痛和壓痛，活動后感嚴重抽痛，且足背屈時更甚，全身癥狀不顯著，檢查時可有Homan征，即小腿伸直，足向背屈，腓腸肌內(nèi)病變靜脈受牽引而發(fā)生疼痛，還可出現(xiàn)腓腸肌周徑較健側(cè)增粗5cm以上,預防方法：長期以來，臨床均采用抬高患肢和術后早期活動作為預防下肢深靜脈血栓形成的方法。目前許多學者認為，傳統(tǒng)做法在血栓預防方面的作用不大，尤其是對血栓形成的

9、高危患者更無顯著臨床意義。,一般預防措施,環(huán)境：安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的溫濕度，以利于靜脈回流； 飲食：低脂高纖維易消化食物，避免血液粘稠度增高造成血液瘀滯；保持大便通暢，避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流； 術后預防：術后24小時應鼓勵并督促病人在床上主動曲伸下肢，做趾曲和背曲運動、內(nèi)外翻運動、足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運動，同時被動按摩下肢比目魚肌和腓腸肌，以促進血液循環(huán)。 避免下肢穿刺：靜脈穿刺、高濃度、刺激性藥物均可損傷靜脈內(nèi)膜。,特殊預防方法,1、機械預防方法：循序減壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置、足底泵，充氣長統(tǒng)靴等，降低術后下肢深靜脈血全發(fā)病率。 2、藥物預防法 主要是對抗血液高凝狀態(tài)。目前

10、應用的方法有三種： （1）右旋糖酐 削弱血小板活性，降低粘稠性;改變纖維凝塊結構;增加血栓易溶性;有擴容作用，能改善血循環(huán)。 （2）抗血小板粘聚藥物 近年來，國外采用潘生丁、腸溶阿司匹林等抗血小板粘聚藥物，來預防下肢深靜脈血栓形成，取得一定效果。 （3）抗凝藥物的使用,常用的抗凝藥物,肝素：最常用的抗凝藥物，其抗凝作用主要是通過增加抗凝血酶的活性，抑制血栓形成。 低分子肝素：如前所述，低分子量肝素較肝素有很多優(yōu)越性，主要針對a因子，因此它在抗凝的同時，出血的危險性大大降低。 華法林：華法林作為口服抗凝藥在臨床上已得到長期應用，作為口服制劑，華法林成為門診抗凝治療的首選藥物。,聯(lián)合應用藥物和機械

11、性預防措施，可進一步降低術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。 目前推薦的方法為 ： (1)低危患者（40歲以下、30分鐘以內(nèi)的小手術，或者年齡超過40歲但無其它危險因素）只采用機械性預防措施： 循序減壓彈力襪和患肢間斷氣囊壓迫 其作用是阻止深靜脈擴張，保護靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷，并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進血液回流、增加靜脈血液流速的作用,（2）中危患者：（40歲以下做大手術者、口服避孕藥物者、40歲以上做任何手術者）： 可聯(lián)合采用循序減壓彈力襪加肝素或低分子肝素，或者選用循序減壓彈力襪加患肢間斷氣囊壓迫 ，后者尤適于禁用肝素的患者，如手術范圍廣泛、血小板降低、肝素誘發(fā)的 血小板減少癥等；,(3)

12、高?；颊撸?0歲以上做任何手術者、 有深靜脈血栓形成史或肺梗塞史者、 有其它危險因素者）： 可聯(lián)合采用循序減壓彈力襪 加患肢間斷氣囊壓迫 加肝素或低分子肝素。,足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置 梯度壓力彈力襪,什么是梯度壓力？ 正確的醫(yī)用梯度壓力意味著踝部壓力最大，小腿次之，膝往上最小。 選擇壓力均勻的襪子或者小腿、大腿部位壓力較大的襪子將弊大于利。,手術病人應謹慎使用止血藥物 我院常用的止血藥物 以下三種：,氨甲苯酸注射液（止血芳酸） 【功能主治】 主要用于因原發(fā)性纖維蛋白溶解過度所引起的出血，包括急性和慢性、局限性或全身性的高纖溶出血，后者常見于癌腫、白血病、婦產(chǎn)科意外、嚴重肝病出血等。 【用

13、法用量】靜脈注射或滴注一次0.10.3g(一次2-6支)，一日不超過0.6g。 0.1g/支.10ml,氨甲苯酸注意事項 1.應用本品患者要監(jiān)護血栓形成并發(fā)癥的可能性。對于有血栓形成傾向者（如急性心肌梗死）宜慎用。 2.本品一般不單獨用于彌散性血管內(nèi)凝血所致的繼發(fā)性纖溶性出血，以防進一步血栓形成，影響臟器功能，特別是急性腎功能衰竭。如有必要，應在肝素化的基礎上才應用本品。 3.如與其他凝血因子（如因子IX）等合用，應警惕血栓形成。一般認為在凝血因子使用后8小時再用本品較為妥善。 4.由于本品可導致繼發(fā)腎盂和輸尿管凝血塊阻塞，血友病或腎盂實質(zhì)病變發(fā)生大量血尿時要慎用。 5.宮內(nèi)死胎所致低纖維蛋白

14、原血癥出血，肝素治療較本品為安全。 6.慢性腎功能不全時用量酌減，給藥后尿液濃度常較高。治療前列腺手術出血時，用量也應減少。,酚磺乙胺注射液適應癥: （止血敏） 用于防治各種手術前后的出血，也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血 。靜脈滴注：一次0.25-0.75g，一日2-3次，稀釋后滴注。 0.5g/支.2ml,(商品名：立止血) 藥理作用： 本品是從長白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種白眉蛇毒凝血酶，含有類凝血酶和類凝血激酶，兩種酶在Ca2+存在下，能活化因子、和，并刺激血小板的凝集；類凝血激酶在血小板因子存在下，可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化因子V，并影響因子X。 小劑量時表現(xiàn)

15、為促凝作用，大劑量時表現(xiàn)為抗凝作用。,當大劑量使用時，由于其具有較強的去纖維蛋白原作用，能明顯降低血液的纖維蛋白原，可使血液粘度和凝血性下降，故大劑量是作為血液的抗凝藥應用的。,【禁忌】 雖無關于血栓的報道，為安全計， 有血栓病史者禁用。 2. 對本品或同類藥品過敏者禁用,【注意事項】 播散性血管內(nèi)凝血(DIC)及血液病所致 的出血不宜使用本品。2.血液中缺乏血小板或某些凝血因子(如凝血酶原)時，本品沒有代償作用，宜在補充血小板或缺乏的凝血因子、或輸注新鮮血液的基礎上應用本品。3.在原發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(如：內(nèi)分泌腺、癌癥手術等)的情況下，宜與抗纖溶酶的藥物聯(lián)合應用。4.應注意防止用藥過量，否則其止血作用會降低。5.使用期間還應注意觀察病人的出凝血時間。,上肢輸液的靜脈回流途徑： 手背靜脈網(wǎng)頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈肱靜脈腋靜脈鎖