《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表》-

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名:醫(yī) 師 資 格 級(jí)別:類(lèi)別:醫(yī)師資格證書(shū)編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:填表時(shí)間: 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說(shuō) 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表34由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫(xiě)欄目中聘

2、用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。10、取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)欄目。11、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓 名性 別出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)家庭地址及郵 政 編 碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職 資 格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：登記號(hào)：申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類(lèi)