急危重癥護理常規(guī)

1、院前急救一、 概述 院前急救也稱院外急救，是指在醫(yī)院之外的環(huán)境中對各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災害事故等傷病者進行現(xiàn)場救護、轉(zhuǎn)運及途中監(jiān)護的統(tǒng)稱，即在患者發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)之前這一階段的救護。及時有效的院前急救，對于維持患者的生命、防止再損傷、減輕患者痛苦，提高搶救成功率減少至殘率，均具有極其重要的意義。院前急救任務包括:1、平時對呼救患者的院前急救2、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災害性事故發(fā)生時的緊急救援3、執(zhí)行特殊任務時的救護值班4、通訊網(wǎng)絡中的樞紐任務5、普及急救知識二、 院前急救任務1、院前急救系民市急救中心聯(lián)網(wǎng)，受市120總臺指揮2、平時呼救患者的院外急救，有120總臺指揮，醫(yī)院派1

2、20值班小組執(zhí)行。3、醫(yī)院周邊網(wǎng)絡醫(yī)院或其他醫(yī)院疑難重癥患者的會診轉(zhuǎn)運工作三、院前急救原則1、120急救移動電話由120護士保管，班班交接，為保證120電話通暢，任何人不得占用120電話。2、接120電話的護士應該問明所去地點、患者姓名、年齡、疾病、聯(lián)系電話并做好記錄。3、120由有資格擔任此崗位的護士出診。4、原則上各科病人由各科急診醫(yī)生出診。5、特殊情況需要帶專科會診者應直接與?？撇》柯?lián)系。6、現(xiàn)場爭救按先排險后施救、先重傷后輕傷、先施救后運送、急救與呼救并重、轉(zhuǎn)運與監(jiān)護急救相結(jié)合、緊密銜接、前后一致的原則。7、120院前急救是高風險的醫(yī)療服務，為了避免不必要的醫(yī)患糾紛，轉(zhuǎn)運前家屬需簽轉(zhuǎn)運

3、同意書。四、院前急救護理常規(guī)1、評估（1）、快速評估造成事故、傷害及發(fā)病的原因。是否存在對救護者、患者造成繼續(xù)傷害的危險因子、消除險境以保安全。（2）、快速評估危險病情，包括對意識、呼吸、循環(huán)等幾方面進得評估。2、檢傷分類（1）、原則：采取邊檢傷、邊分類、邊搶救，同時并舉。使急救工作有務不絮進行，不同程度傷情的患者都能盡快得到救治，達到提高成活率、降低病死率的目的（2）、分類：按傷員出現(xiàn)的臨床癥狀和體征可分為4類，用綠、黃、紅、黑不同顏色將患者分類標志。輕度綠色、中度黃色、重度紅色、死亡黑色（3）、現(xiàn)場救護：合適體位、建立有效靜脈通路。按以下要點進行急救：維持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能：保持呼吸道通暢

4、，包括清除痰液及分泌物。給氧；心肺復蘇、藥物治療。維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能：在實施基礎生命支持時，即開始注意腦復蘇如頭部降溫。以減少對腦組織的損害。防止休克：特別要注意保護心、腦、腎等重要器官功能。對癥救護措施：如止血、止痙、止吐、止痛、止喘等。災害、意外事故的現(xiàn)場救護：如觸電、溺水的急救等。各種創(chuàng)傷的現(xiàn)場救護：如傷口的包扎、骨折的固定等。對患者的心理關懷：患者及家屬有恐慌、緊張等心理反應。所以緊張有序的救護活動會使患者產(chǎn)生一種心理慰藉和信任；護士應該關懷、安慰患者，使其保持鎮(zhèn)靜，配合救護；與患者及家屬溝通，客觀地介紹病情，取得與理解。（二）轉(zhuǎn)運與途中的護理對經(jīng)過病情評估，符合運轉(zhuǎn)指證的患者，快速

5、、安全及在監(jiān)護下轉(zhuǎn)運，使傷員得到進一步的治療，以提高搶救成功率。預約分診分診是指對患者的病情進行分類、分級以確定就診科室，就醫(yī)的先后順序、就診地點的系列工作。準確評估是分診的基礎，根據(jù)病情輕重評估患者、分流患者，確保重癥患者得到優(yōu)先診治。工作流程分為三級分診。（一）一級分診根據(jù)患者病情進行分科，迅速甄別患者，確保危重患者及時得到搶救。1、做好分診前準備工作 準備好當日各?？啤？茖＜壹爸麑＜曳衷\單，掛出應診?？茖＜裔t(yī)生及知名專家醫(yī)生牌。2、主動熱情接待患者，根據(jù)主訴、臨床表現(xiàn)通過以下過程經(jīng)過分析鑒定、快速準確分科，同時發(fā)放分診單并指導掛號。（1）望：包括面色、神志、呼吸頻率、精神狀態(tài)等。（2

6、）聞：聞患兒呼出氣味判斷其性質(zhì)是否酸中毒、藥物中毒等。（3）問：通過主訴了解收集、分析、判斷病情。（4）觸：觸四肌、軀干濕度、肌張力、皮膚彈性、前囟、腹部情況等。（5）聽：患兒哭聲強弱，有無尖叫、吼喘、呻吟、呼吸困難等。3、按病情輕重急緩，屬急救綠色通道范圍內(nèi)的患者，應立即送急診科使患者得到及時搶救。如：心跳呼吸停止或即將停止、抽搐、昏迷、中毒、溺水、觸電、嚴重脫水、出血不止或大出血休克、心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭、過敏性休克等及其他需要緊急搶救的情況。4、急救綠色通道范圍以外的較重患兒給予提前安排優(yōu)先就診。如各種外傷骨折、脫臼、撕裂、燒傷、呼吸困難、面色蒼白、心動過速、心動過緩、急性腹痛、

7、頻繁嘔吐、咯血、便血、鼻出血、新生兒體溫不升、新生兒疾病、高熱39以上并有中毒癥狀、烈性傳染病可疑者。5、熱情主動地介紹醫(yī)院專科專家、知名專家門診特色。介紹各種醫(yī)生掛號價格、就診時間、診治范圍、預約掛號程序等，指導患者及時就醫(yī)。隨時與各科做好聯(lián)絡工作以便分流患者。各科不得隨意停號。（二）二級分診協(xié)助一級分診工作及測量體溫。1、協(xié)助一級分診工作。測出體溫并記錄于病歷本上。2、體溫39以上，半小時內(nèi)未服降溫藥，年齡在6個月至四歲以內(nèi)的患者可給予適當降溫處理，指導其口服自備降溫藥或安乃近滴鼻，劑量按醫(yī)囑要求執(zhí)行，并將體溫、降溫措施、時間記錄于病歷本上，指導患者做物理降溫。3、做好患者咨詢工作，做到有

8、問必答、百問不厭。解釋溝通到位，適時進行健康教育為患者排憂解難。（二）三級分診加強對候診患者的監(jiān)管監(jiān)護，維持就診秩序，做好每日常規(guī)工作。1、做好診室就診前準備工作 準備好壓舌板、各種檢查單、處方等。2、幫助患者填寫病歷各欄目，按先后順序編號并依次喊號，按病種將患者送往相應診室就診保持一醫(yī)一患一陪，維持就診秩序保持診室安靜。3、經(jīng)常巡視觀察候診患者情況，病情較重者安排提前就診，必要時送急診科搶救。4、根據(jù)患者流量情況及時與掛號室、一級分診處聯(lián)系以便及時分流患者。5、做好每日常規(guī)工作，保持診室整齊、清潔。督促清潔工每日用消毒劑擦洗桌椅、臺面、清理雜物、防止交叉感染。6、下班前檢查關好各診室空調(diào)、水

9、、電、門窗，保證安全。特別注意：重大事故、集體中毒、意外災害、大批量病人及烈性傳染病時應立即啟用相應應急預案，通知急診科醫(yī)生積極搶救，同時報告上級領導、衛(wèi)生局、疾病預防控制中心，注意保密。復蘇氣囊使用常規(guī)一、 使用指征：1、 呼吸暫停經(jīng)觸角刺激后仍無自主呼吸。1、 呼吸淺慢伴心率100次/分。2、 中心性表紫或低氧血癥經(jīng)給高濃度吸氧無改善。3、 氣管插管前后、氣道內(nèi)吸痰前后。二、 使用要點：1、 患兒頭稍后仰，伸直氣道。2、 將復蘇囊與輸氧管連接，氧流量調(diào)至710升/分。3、 先將面罩放于下頜下緣，再蓋沒鼻子，面罩應腎貼面部形成密閉空間，但不可過分用力以免造成不必要損傷。4、 用拇、食二指按壓

10、氣囊，壓力1.52.0lkpa(1520cmH2O)，每增加一指按壓，壓力遞增0.5kpa(5cmH2O)。早產(chǎn)兒、低體重兒一般用用兩指按壓，足月兒用三指按壓。5、 按壓頻率40次/分，氧濃度6070%，嚴重低氧血癥、高碳酸血癥時，頻率可達6080次/分，氧濃度90100%。三、 效果判斷：按壓有效的標志：患兒胸部微有起伏，雙肺聽診呼吸音對稱，心率迅速回升，面色轉(zhuǎn)紅，自主呼吸恢復，血氣改善。急救綠色通道急救綠色通道是指醫(yī)院為急危重癥患者提供快捷高效的服務系統(tǒng)，包括在分診、接診、檢查、治療、手術(shù)及住院等環(huán)節(jié)上，實施快速、有序、安全有效的急救服務。急救綠色通道的范圍：各種急危重癥患者：休克、昏迷、

11、循環(huán)呼吸驟停、嚴重心律失常、急性嚴重臟器功能衰竭的生命垂危者。無家屬陪同且需急診處理的患者。批量患者，如外傷、中毒等 。急診綠色通道的管理:1、醒目標志、搶救優(yōu)先2、合理配置、規(guī)范培訓3、正確分診、有效分流4、首診負責、無縫銜接5、分區(qū)救治、優(yōu)化流程6、定期評價、持續(xù)改進7、規(guī)范運行、有效救治急救綠色通道的運作程序：接診醫(yī)生根據(jù)患者的病情或符合急救綠色通道范圍的患者，決定啟動急救綠色通道服務。可在其處方、檢查申請單、治療單、手術(shù)通知單、入院通知單等醫(yī)學文件的右上角標明“急救綠色通道”，先進行醫(yī)學處理再進行財力收費。急診服務流程體系中每一個責任部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查部門、藥劑科

12、，以及掛號與收費等），各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。急診留觀患者護理常規(guī) 1、 經(jīng)醫(yī)師診查患者后認為需要留院觀察的患者，醫(yī)師開出留觀處方后由護 士安排床位送入留觀室進行輸液用藥治療和觀察，傳染病患者分開病室、觀察室以免導致交叉感染。2、 每一位留觀病人應進行身份標識（包括床頭牌、手腕帶等）。3、 進行靜脈輸液時應常規(guī)詢問性別、年齡、青霉素皮試，靜脈穿刺成功以 后，由護士護送到床位，并由責任護士進行相關知識宣教和告知義務，書寫留觀護理記錄。急診留觀時間平均不超過72小時。4、 輸液期間根據(jù)年齡、病情嚴格控制輸液速度，密切觀察輸液情況，發(fā)現(xiàn)輸液不暢、滲漏、腫脹，及時進行處理。5

13、、 發(fā)現(xiàn)藥物不良反應（如皮診、口舌發(fā)麻、咽喉不適、呼吸困難、劇烈腹痛或穿刺部位劇痛等），按輸液反應處理。6、 在穿刺針拔出血管之后，請家長按壓穿刺點5分鐘以上，以免發(fā)生穿刺點皮出血形成表紫斑塊或包塊，給患兒和下次穿刺造成不便。7、 根據(jù)病情通知醫(yī)生可分流病人危重病人轉(zhuǎn)運流程心肺腦復蘇心肺復蘇是針對心搏、呼吸停止所采取的搶救措施即應用胸外按壓或其他方法形成暫時的人工循環(huán)并恢復心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復自主呼吸，達到恢復蘇醒和挽救生命的目的。一、 心肺復蘇的基本程序心肺復蘇的基本程序是C、A、B，分別指胸處按壓、開放氣道、人工呼吸。無反應/沒有呼吸或沒有正常呼吸（僅有喘息

14、）1、 在安全情況下，快速識別和、和判斷心搏驟停（1）、判斷患者反應：采取輕取除顫器啟動急救反應系統(tǒng)拍或搖動患者雙肩的方法，并大聲呼叫：“喂，你怎么了？”判斷患者有無反應，賜教快速檢查有無開始CPR呼吸，應在10秒內(nèi)完成（2）、啟動急救反應系統(tǒng)：如果患者我反應，應立即呼救啟動急救反分析心律/如有指征電擊每2分鐘重復一次應呼叫其他醫(yī)護人員。并迅速置患者于復蘇體位，即仰臥位，頭、頸部應與軀干保持在同一軸面上，將雙上肢放置在身體兩側(cè)，解開衣服，暴露胸壁2、 循環(huán)技持：是指用人工的方法通過增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟產(chǎn)生血液流動，旨在為冠狀動脈、腦和其他重要器官提供血液灌注 （1）、判斷大動脈搏動：方法是

15、食指和中指并攏，從患者的氣管正中部位向旁滑移至23cm，如果觸不到脈搏動，說明心臟已經(jīng)停止，應立即進行胸外按壓。 （2）、胸外按壓：是對胸骨下段有節(jié)律地按壓 1）、按壓部位的確定：成人按壓部位在胸部正中，胸骨的下半部，兩乳頭連線之間的胸骨處，嬰兒按壓部位在兩乳頭連線之間的胸骨處稍下方 2）、胸外按壓方法：按壓者身體稍前傾，雙肩在患者胸骨正上方，雙臂繃緊伸直，按壓時以髂關節(jié)為支點，應用上半身的力量垂直向 下用力快速按壓，頻率至少100次/分，胸骨下陷5cm，比例為30：2，嬰兒胸骨下陷4cm，兒童約為5cm，駿心肺復蘇時，兒童和嬰兒的按壓的比例為15：23、開放氣道，常用開放氣道方法：仰頭抬頦托

16、頜法4、人工呼吸:如果，患者沒有呼吸或不能正常呼吸，應立即口對口，口對面罩、球囊-面罩、球囊對高級氣道氣等人工呼吸方法，首次人工通氣為2次，每次通氣應在1秒鐘以上，使胸廓明顯起伏，保證有足夠的氣體進入肺部5、早期除顫：心臟驟停時，最初發(fā)生的心律失常最常見的是心室顫動或無脈性室速，終止室顫和無脈性室速最迅速、最有效的方法是除顫。施救者應從胸外按壓開始吣肺復蘇，并應盡快在35分鐘內(nèi)使用AED，除顫之后應立即給予5個循環(huán)30：2的高質(zhì)量CPR（2分鐘）后再檢查脈搏和心律，必要時再進行另一次電擊除顫。使用直線雙身波型除顫儀首次除顫能量為120J，使用雙向方形波除顫儀時能量為150200J，使用單向波除

17、顫儀時除顫 能量為360J，嬰兒與兒童合理的除顫對量24J/kg，首劑量呆先考慮2J/kg，后續(xù)電擊能量為4J/kg或更高級別能量，但不能超過10J/kg或成人劑量。二、心肺復蘇效果判斷1、瞳孔：復蘇有效時，可見瞳孔由散大開始回縮，如瞳孔由小變大、固定，則說明復蘇無效。2、面色及口唇：復蘇有效時，可觃同色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤。如若變?yōu)榛野祝瑒t說明復蘇無效。3、頸動脈搏動：按壓有效時，每一次按壓可以摸到一次搏動，如若停止按壓搏動亦消失，應繼續(xù)進行心臟按壓，如若停止按壓后，脈搏仍然跳動，則說明患者心跳已恢復。4、神志：復蘇有效，可見患者有眼球活動，睫毛反射與對射出現(xiàn)，甚至手腳開始抽動，肌張力增加。5、自主呼吸出現(xiàn)：自主呼吸的出現(xiàn)并不意味可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍應堅持人工輔助呼吸。二、 注意事項1、按壓者的更換：有兩個復蘇者時，每2分鐘改變一下按壓和通氣的角色，以避按壓者疲勞和胸部按壓質(zhì)量降低。2、預防胃脹氣：正常情況下，少量氣體進入食管和胃是無害的，但如果進入胃的氣體量過大，則可引起胃脹氣，可放置胃管，抽出胃內(nèi)氣體。 3、心肺復蘇的終止： （1）、院前心肺復蘇的終止：恢復有效的自主循環(huán)高級心血管生命支持搶救小組接手施救者由于自身筋疲力盡不能繼續(xù)復蘇、處在對自身產(chǎn)生危險的環(huán)境 中或者繼續(xù)復蘇