腹部體檢PPT演示課件.ppt

1、腹部檢查 庹新蘭臨床技能實(shí)驗(yàn)室email:,1,腹 部 檢 查,2,腹腔內(nèi)有很多重要臟器： 消化、泌尿、生殖、 內(nèi)分泌、血液、血管系統(tǒng),3, 囑病人解小便，排空膀胱。,病人取仰臥位，小枕置于頭下，使 雙腿彎曲腹肌松弛。,正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合， 對(duì)女病人應(yīng)蓋住乳頭。,4,認(rèn)識(shí)下列解剖標(biāo)志，有助于描述病變部位： 肋弓下緣、胸骨劍突、腹上角、臍、 髂前上棘、腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合、 腹中線、腹直肌外緣、肋脊角。,5,體表 標(biāo)志,6,腹股溝 韌帶,腹部前面體表標(biāo)志示意圖,肋弓 下緣,髂前 上棘,劍突,中 線,臍,腹直肌 外緣,恥骨上緣,7,腹部前面體表標(biāo)志,8,腹部前面體表標(biāo)志schemati

2、c diagram of abdominal landmark,9,為了便利于描述腹部器官的病 變，通過幾條假想的線將腹部劃分 成幾個(gè)區(qū)。,10,腹部體表分區(qū)示意圖 (九區(qū)法),右上 腹部,右下 腹部,右 側(cè) 腹 部,上腹部,中腹部,下腹部,左 側(cè) 腹 部,左上 腹部,左下 腹部,由兩條水平線和兩條垂 直線將腹部分為九區(qū),上水平線為： 兩側(cè)肋弓下緣連線,下水平線為： 兩側(cè)髂前上棘連線,兩條垂直線為： 通過左右髂前棘至 腹中線連線的中點(diǎn),11,左下腹,腹部體表分區(qū)示意圖 (四區(qū)法),右上腹,右下腹,左上腹,通過臍劃一水平 線與一垂直線，將腹 部分為四區(qū)。,12,13,14,檢查內(nèi)容,視診、觸診、

3、叩診、聽診,15,光線充足、柔和、從前側(cè)方入投射。,一、視 診：,醫(yī)生站于患者右側(cè),病人仰臥位、充分暴露腹部、注意 避免受涼。,16,病人的 體位,17,腹部視診包括哪些內(nèi)容？,問 題：,18,1、腹部外形 2、呼吸運(yùn)動(dòng) 3、腹壁靜脈 4、胃腸型和蠕動(dòng)波 5、腹壁其他情況,19,腹部外形的視診,20,低 平:消瘦者腹部下凹低平。,正常,平 坦:平臥位時(shí)腹前面處于肋 緣至恥骨聯(lián)合平面或略低。,飽 滿:小兒及肥胖者腹部較圓， 略高于肋緣。,21,正常 平坦,腹部外型,22,異常,1、腹部膨隆:(明顯高于肋緣恥骨平面),(1).全腹膨?。撼是蛐位驒E園形，見于：,腹內(nèi)巨塊: (足月妊娠、巨大卵巢囊腫、

4、畸胎瘤),腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變),腹內(nèi)積氣：呈球形(不隨體位變化),23,蛙腹,當(dāng)腹腔內(nèi)有大量積液時(shí)，平臥位時(shí)腹壁松弛，液體沉于腹腔兩側(cè)，致腹部呈蛙狀，側(cè)臥或坐位時(shí)，因液體流動(dòng)而使下腹部膨出。臨床上多見于肝硬化門脈高壓癥、心力衰竭、縮窄性心包炎、腎病綜合征、胰原性腹水、結(jié)核性腹膜炎及肝吸蟲病的肝腫大與腹水等。,腹部外型,24,腹部膨隆(肝硬化腹水),腹部外型,25,腹部膨隆(心源性肝硬化腹水),腹部外型,26,腹水,腹部外型,27,腹膜后巨大腫瘤(右下腹部）,28,腹圍測(cè)量法 患者排尿后平臥，用軟尺經(jīng)臍和第四腰椎棘突繞腹一周，測(cè)得其周長即為腹圍（臍周腹圍），通常以厘米為單位。,29

5、,（2）局部膨?。?見于臟器腫大、 腫瘤、炎性包塊,視診應(yīng)注意：,30,膨隆的部位 上腹中部膨隆 常見于肝左葉腫大、胃癌、胃擴(kuò)張(如幽門梗阻、胃扭轉(zhuǎn))、胰腺腫瘤或囊腫等。 右上腹膨隆 見于肝腫大，膽囊腫大及結(jié)腸肝曲腫瘤。 左上腹膨隆 常見于脾腫大、結(jié)腸脾區(qū)腫瘤或巨結(jié)腸。 腰部膨隆 見于多囊腎，巨大腎上腺瘤，巨大腎盂積水或積膿。 臍部膨隆 常因臍疝、腹部炎癥性包塊(如結(jié)核性腹膜炎致腸粘連)引起。 下腹膨隆 常見于子宮增大，膀胱脹大，后者在排尿后可以消失。 右下腹膨隆 見于回盲部結(jié)核或腫瘤，克隆病及闌尾周圍膿腫等。 左下腹膨隆 見于降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤，亦可因干結(jié)糞塊所致。,31,腹部腫塊的位置判

6、斷法 囑病人仰臥位，先注意檢查腹肌放松時(shí)腫塊鼓起的程度。然后，病人抬頭試行起坐而不起（勿用手幫忙），或兩腿懸空舉起，或屏氣用力等，使腹肌緊張和腹內(nèi)壓增高。此時(shí)若腫塊鼓起更為明顯，則提示腫塊位于腹肌表面或是腹壁疝。如此時(shí)腫塊反而消失，說明腫塊位于腹肌深面或腹內(nèi)。,32,膨隆的外形 局部膨隆似圓形者，多為囊腫、腫瘤或炎性包塊；呈長形者，多為腸管病變?nèi)缒c梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或巨結(jié)腸癥等。膨隆有無搏動(dòng) 膨隆有搏動(dòng)者可能是動(dòng)脈瘤，或是動(dòng)脈瘤上面的臟器或腫物。膨隆與體位 腹壁或腹膜后腫物一般不隨體位變更而移位。膨隆隨體位變化而明顯移動(dòng)者，可能為游走的腎、脾，帶蒂卵巢囊腫等，或大網(wǎng)膜、腸系膜上的腫塊。膨隆與

7、呼吸 隨呼吸移動(dòng)的局部膨隆多為膈下臟器或其腫塊。,33,先天性巨結(jié)腸,34,先天性巨結(jié)腸的腹部膨隆(可見腸型),35,2、腹部凹陷(abdominal retraction) （1)全腹凹陷 (明顯低于肋緣恥骨平面) 見于顯著消瘦和重度脫水者。嚴(yán)重時(shí)前腹壁凹陷，腹如舟狀，稱舟狀腹(scaphoid abdomen)，常見于慢性消耗性疾病晚期如結(jié)核病、敗血癥、惡性腫瘤等，也見于垂體前葉功能減退(Sheehan病)、晚期甲狀腺功能亢進(jìn)患者。若吸氣時(shí)出現(xiàn)腹凹陷見于膈麻痹或上呼吸道梗阻。（2)局部凹陷 多見于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮、白線疝(腹直肌分裂)、切口疝等。當(dāng)病人由臥位改為立位或加大腹壓時(shí)，前者凹陷

8、可更明顯，而后二者的局部反而向外膨出。,36,全腹凹陷,舟狀腹示意圖,37,正常人: 男性及小兒以腹式呼吸為主 女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強(qiáng)： 見于癔病、胸水。,腹式呼吸減弱消失： 見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、 腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。,38,檢查其血流方向有意義,正常人： 不顯露、瘦者略可見。,腹壁靜脈曲張： 見于門靜脈高壓、上、下腔靜脈梗阻。,39,檢查靜脈血流方向示意圖,甲,丙,乙,動(dòng)畫,40,門靜脈高壓時(shí)，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展。典型者可呈“水母頭”樣擴(kuò)張。靜脈血流方向與正常人相同，即臍以上者向上流，臍以下者向下流。,41,下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向,42

9、,上腔靜脈阻塞時(shí)，胸壁或上腹壁的淺靜脈曲張，靜脈血流方向?yàn)樽陨隙隆?43,胃腸型和蠕動(dòng)波,1、胃腸型(gastral or intestinal pattern) 胃腸道發(fā)生梗阻：梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型 。 2、蠕動(dòng)波(peristalsis) 指幽門梗阻或腸梗阻時(shí)，可分別見到胃腸的蠕動(dòng)。若胃蠕動(dòng)波自左肋緣下開始，緩慢地向右推進(jìn)，到達(dá)右腹直肌下(幽門區(qū))消失，此為正蠕動(dòng)波。若見到胃蠕動(dòng)波自右向左推進(jìn)則為逆蠕動(dòng)波。腸梗阻時(shí)亦可看到腸蠕動(dòng)波，小腸阻塞所致的蠕動(dòng)波多見于臍部。腸麻痹，則蠕動(dòng)波消失。在觀察蠕動(dòng)波時(shí)，常需采取適當(dāng)角度(如改俯視為從側(cè)方觀察)方可察

10、見。亦可用手輕拍腹壁而誘發(fā)之。,44,低位小腸梗阻腸型明顯腹脹，腹中部可見擴(kuò)張的腸袢，呈“階梯狀”排列。病人可有陣發(fā)性腹痛，嘔吐出現(xiàn)晚而次數(shù)少，可吐糞樣物。X線檢查有很大幫助。,45,皮 疹： 充血性或出血性皮疹，常見于高 熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩 紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過敏等。,46,腹部蕁麻疹 腹部紫癜(特發(fā)性血小板減少性紫癜),47,帶狀皰疹 一側(cè)腹部或腰部的皰疹(沿脊神經(jīng)走行分布),48,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡,散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見于血色病,皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有 褐色素沉著可見于Addison病,色 素：,49,左腰部、臍周皮膚藍(lán)褐色斑： 為血液自

11、腹膜后間隙滲到側(cè)腹 壁皮下所致(GreyTurner征)、臍 周或下腹藍(lán)褐色斑(ullen征）見 于急性出血壞死性胰腺炎。,50,瘢 痕外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡,腹 紋白紋肥胖、妊娠,紫 紋皮質(zhì)醇增多癥,51,出現(xiàn)于下腹部和髂部，下腹部者以恥骨為中心略成放射狀。條紋處皮膚較薄，在妊娠期呈淡藍(lán)色或粉紅色，產(chǎn)后則轉(zhuǎn)為白色而長期存在，其成因系真皮層的結(jié)締組織因張力而斷裂所致。,52,紫紋(striae)是皮質(zhì)醇增多癥的常見征象，常見于下腹部和臀部。形成機(jī)制是皮質(zhì)激素引起蛋白分解增強(qiáng)和被迅速沉積的皮下脂肪膨脹，以致紫紋處的真皮萎縮變薄，上面覆蓋一層薄薄表皮，其皮下毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，紅細(xì)胞偏多，故條紋呈

12、紫色 。,53,多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤 斑片狀色素沉著,54,嬰兒臍疝,疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物 經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱 部分，向體表突出而形成。,成人腹股溝斜疝、股疝,55,疝的位置,56,該病人為外傷性脾破裂脾切除術(shù)，術(shù)后劇烈咳嗽導(dǎo)致切口疝。在站立或腹壓增高時(shí)出現(xiàn)，平臥時(shí)消失?？刹榈侥c管的咕嚕聲，復(fù)位后能捫及腹肌裂開所形成的疝環(huán)邊緣。,57,腹股溝斜疝 偏于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)，男性腹股溝斜疝可下降至陰囊。該疝多在直立位或咳嗽用力時(shí)明顯，臥位時(shí)可縮小或消失，亦可以手法還納，如有嵌頓則引起急性腹痛。,58,臍部異常情況: 凸出或凹陷 臍分泌物為漿液性、膿性 有臭味 炎癥 水樣有尿味臍尿管未閉

13、臍部潰爛結(jié)核 臍部潰瘍、堅(jiān)硬、固定突出癌,59,正常臍 臍凹陷,60,臍膨出,61,腹部體毛： 男性陰毛分布呈正三角形尖端向上 女性陰毛分布呈倒三角形尖端向下 女性陰毛呈男性分布皮質(zhì)醇增多癥,62,上腹部搏動(dòng)：,正常搏動(dòng)：多由腹主動(dòng)脈傳來，瘦者可見。,異常搏動(dòng)：上腹明顯搏動(dòng)可見于:右室肥大，主動(dòng)脈瘤，肝血管瘤。,鑒別的方法：用拇指腹貼于劍突下部，于吸氣時(shí)指尖部感到搏動(dòng)為右心室增大，如于呼氣時(shí)指腹感到搏動(dòng)明顯，則為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。,63,檢查時(shí)：態(tài)度和藹，手掌溫暖,動(dòng)作 輕柔，由淺入深。,體 位： 患者仰臥位，頭墊低枕，兩手 平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開 使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī) 生位于患

14、者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者 腹部表面在同一水平。,64,腹部觸診體位,65,方 法：淺觸診、深觸診,順 序：從左下腹開始，逆時(shí)針方向，由 下向上，先左后右，仔細(xì)觸診。,注 意：觀察患者反應(yīng)與表情，對(duì)精神緊 張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力， 減少腹肌 緊張。,66,腹部觸診順序檢查順序，作為常規(guī)，自左下腹開始逆時(shí)針方向觸診腹的各部。,67,步 驟： 先行淺觸診(下壓約1CM左右)，然 后行深觸診(下壓約 2CM)，對(duì)大量腹水 病人可采用浮沉觸診。,內(nèi) 容： 檢查腹部有無抵抗感(腹壁的緊張 度)、壓痛、搏動(dòng)、包塊和臟器腫大等。,68,緊張度減低或消失： 見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的 老年人，或剛放過大

15、量腹水的病人。,正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻 力但易壓陷)。,緊張度增加:全腹緊張度增加-揉面感、板狀腹 腹壁局部緊張度增加-急性胰腺炎， 急性膽囊炎。,69,反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將 手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。 腹膜刺激癥,正常腹部觸診時(shí)：不引起疼痛，如由淺入 深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū) 域的臟器有病變。,壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)、膽 囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、 肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)。,70,闌尾壓痛點(diǎn)臍與右髂前上棘連線的中、外1/3交界處McBurney點(diǎn)。,71,膽囊點(diǎn)右鎖骨中線與肋緣交界處,72,中輸尿 管點(diǎn),肋腰點(diǎn),(1).腹面,(2)

16、.背面,季肋點(diǎn),上輸尿 管點(diǎn),肋脊點(diǎn),腎臟疾病壓痛點(diǎn)示意圖,73,囑病人仰臥位，雙下肢屈曲,腹壁松弛。檢查者手徐徐壓迫腹痛部位，手指在該處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定后，將手迅速抬起，此時(shí)患者若感到該處劇烈“抽痛”，并有痛苦表情或呻吟，即為反跳痛。,74,檢查者立于患者右側(cè)，將右手中間三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部(或臍右側(cè))估計(jì)肝下緣的下方，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直到觸到肝緣或肋緣為止。,單手肝臟觸診,75,檢查者立于患者右側(cè)，右手位置同單手法，左手托住被檢查者右腰部，拇指置于肋部，觸診時(shí)左

17、手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時(shí)下移的肝臟就更易碰到右手指。,雙手肝臟觸診,76,雙手肝臟觸診示意圖,77,肝臟鉤指觸診法,78,肝腫大錯(cuò)誤觸診手法,79,注 意： 觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直至觸到肝緣或肋緣為止。 觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進(jìn)行。 當(dāng)觸及肝臟時(shí)應(yīng)測(cè)量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。,80,觸及肝臟應(yīng)注意: 肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況。,81,肝臟邊緣及大?。?正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟 的瘦者深

18、吸氣時(shí)可觸及肝臟(肋下1CM、 劍突下3CM)、表面光滑、質(zhì)軟、無壓 痛。,肺氣腫、右胸腔大量積液、內(nèi)臟下垂時(shí) 使肝臟下移,亦可觸肝下緣,但肝濁音上 界下移。,82,肝臟縮?。阂娪诩毙院蛠喖毙愿螇乃?， 晚期肝硬化。,彌漫性肝腫大:見于肝炎、肝淤血、脂 肪肝、肝硬化、白血病、血吸蟲病等。,局限性肝腫大：見于肝膿腫，肝腫瘤、 肝囊腫等。,83,肝質(zhì)地： 一般將肝質(zhì)地分為三級(jí)：質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬)和質(zhì)硬。 正常-觸之柔軟似口唇者為質(zhì)軟。 肝炎、脂肪肝及肝淤血-觸之似鼻尖者為質(zhì)韌(中等硬)。 肝硬化、肝癌- 觸之硬如額頭者為質(zhì)硬。 肝膿腫或囊腫有液體-囊性感。大而表淺者可能觸到波動(dòng)感。,84,肝表面狀

19、態(tài)和邊緣： 正常肝表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致。 異常改變有以下幾種: 肝臟邊緣鈍圓-脂肪肝或肝淤血。 肝臟表面不光滑，呈不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致者-肝癌、多囊肝。 肝臟表面呈大塊狀隆起-巨塊型肝癌、肝膿腫和肝包蟲病。 肝臟呈分葉狀似香蕉者-肝臟梅毒。,85,肝壓痛: 正常肝臟無壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則肝臟有壓痛，輕度彌漫性壓痛見于肝炎、肝淤血等，局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫(常在右側(cè)肋間隙處)。 肝搏動(dòng): 正常肝臟或由炎癥、腫瘤等原因引起的肝腫大并不伴有搏動(dòng)。 傳導(dǎo)性搏動(dòng)-因肝臟傳導(dǎo)了其下面的腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)所致。 擴(kuò)張性搏動(dòng)-右心室的收縮搏動(dòng)通過右心房、

20、下腔靜脈而傳至肝臟所致。,86,病人立位，檢查者一手按于肝前面，另一手按于肝后面。如前后兩手皆感到肝與心搏同步（相當(dāng)于心收縮后期）搏動(dòng)，則為肝擴(kuò)張性搏動(dòng)；如僅肝前面的手有此感，肝后面的手無此感，說明為肝傳導(dǎo)性搏動(dòng).,87,肝區(qū)摩擦感: 當(dāng)檢查者將手掌輕貼于被檢查者肝區(qū)，讓其做腹式呼吸動(dòng)作，感到一種斷續(xù)而粗糙的振動(dòng)感。此征見于肝周圍炎時(shí)。產(chǎn)生機(jī)制是由于肝表面和鄰近的腹膜有纖維素性滲出物，二者相互摩擦所產(chǎn)生。 肝震顫: 病人仰臥，雙腿屈曲，在觸到腫大的肝臟下緣后，將右手手指末端的掌面按在腫大的肝臟表面上。用浮沉觸診法當(dāng)手指壓下時(shí)，如感到一種微細(xì)的震動(dòng)感，見于肝包蟲病。是由于包囊中的多數(shù)子囊浮動(dòng)，撞

21、擊囊壁引起，此征對(duì)其診斷有特異性。,88,肝頸靜脈回流征：病人半坐位，檢查者先觀察其頸外靜脈的擴(kuò)張程度與搏動(dòng)點(diǎn)的高度位置。然后右手按壓其肝臟，逐漸加壓，持續(xù)約10秒鐘，同時(shí)觀察搏動(dòng)點(diǎn)是否升高及頸靜脈怒張程度。若頸外靜脈擴(kuò)張更為顯著，搏動(dòng)點(diǎn)升高， 于停止壓迫肝臟后迅即下降，即為陽性。此征陽性提示有充血性肝腫大。,其機(jī)制系因壓迫瘀血的肝臟使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使頸靜脈壓上升。,89,膽囊腫大的觸診： 可用單手滑行觸診，要領(lǐng)與肝臟觸診相同。 正常時(shí)膽囊隱于肝之后，不能觸及。 腫大膽囊可右肋下、腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形張力較高的包塊，隨呼吸而上下移動(dòng)。,90,膽囊觸痛檢查

22、法： 患者取仰臥位，腹壁放松，檢查者以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛。如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱膽囊觸痛征陽性，又稱莫菲(Murphy)征陽性。常見于急性膽囊炎。,91,膽囊病變： 1)急性膽囊炎-膽囊腫大，有囊性感，并有明顯壓痛(Murphy征陽性) 。 2)壺腹周圍癌-膽囊腫大，有囊性感，但無壓痛。 3)膽囊結(jié)石或膽囊癌-膽囊腫大，有實(shí)性感者。 4)胰頭癌-膽囊顯著腫大，有漸進(jìn)加深的明顯的黃疸，但無壓痛者，稱為Courvoisier征陽性。為胰頭癌進(jìn)行性壓迫膽總管導(dǎo)致

23、膽道阻塞所致。 5)膽總管結(jié)石膽道阻塞-可發(fā)生明顯黃疸，但膽囊常不腫大，為膽囊有慢性炎癥，囊壁因纖維化而皺縮，且與周圍組織粘連而失去移動(dòng)性所致。,92,方 法： 平臥位: 醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁，將 手掌置于左腰部第9-11肋處，試將脾從后向前托起，右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋方向移動(dòng)，并呼吸 配合，觸診要領(lǐng)與觸診肝臟方法相同。 右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應(yīng)囑 病人右側(cè)臥位，再如前法檢查。,93,脾臟觸診示意圖,94,脾臟觸診,95,脾腫大的測(cè)量法及分度 1)脾腫大的測(cè)量方法 通常用三條線來表示： 甲乙線（I）：指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離(以厘米

24、表示)。脾輕度腫大時(shí)只作第I測(cè)量。 甲丙線（II） ：指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離(應(yīng)大于“I”線)， 丁戊線（III） ：指脾右緣與前正中線的距離。如脾高度增大向右越過正中線，則測(cè)量脾右緣至正中線的最大距離，以“+”表示；未超過正中線則測(cè)量脾右緣與正中線的最短距離，以“一”表示。 2)脾腫大的分度 輕度腫大-深吸氣時(shí)，脾緣不超過肋下2cm， 中度腫大-超過2cm至臍水平線以上， 高度腫大（巨脾）-超過臍水平線或前正中線。,96,97,正常人的脾臟不能觸及。,內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時(shí)膈肌下降 可觸及脾臟。,輕度脾臟腫大見于: 慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧 疾、亞急性細(xì)菌性

25、心內(nèi)膜炎、敗血癥和SLE。 脾臟質(zhì)地柔軟。,98,中度脾臟腫大見于: 肝硬化，慢性淋巴細(xì)胞白血病，淋巴 瘤及慢性溶血性黃疸等.脾臟質(zhì)地一般較硬,高度脾腫大見于： 慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾 骨髓纖維化癥等。,99,醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起， 右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟，如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時(shí)患者常有酸疼或惡心不適感。,100,右腎雙手觸診示意圖,101,腎腫大見于： 腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。,正常腎臟： 一般不易觸及。瘦長者、腎下垂、游走 腎或腎代償性增大時(shí)，腎較易被觸到。,102,關(guān)閉窗口,關(guān)閉窗口,腎疾病

26、壓痛點(diǎn)腎背001.html,輸尿管壓痛點(diǎn)腎壓痛點(diǎn)001.html,103,胰腺觸診 胰位于腹膜后，位置較深，且正常胰柔軟，故不能觸到。但應(yīng)了解其位置橫于上腹部相當(dāng)于第1、2腰椎處(臍上5-10cm)，胰頭及胰頸約于中線偏右，而胰體尾在中線左側(cè)。常見的胰腺病變有以下幾種： 胰腺炎 在上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同時(shí)有左腰部皮下淤血而發(fā)藍(lán)，則提示急性壞死型胰腺炎。該部如觸到質(zhì)硬而無移動(dòng)性的腫物時(shí)，如為橫行索條狀，應(yīng)考慮為慢性胰腺炎。,104,胰腺疾病疼痛多位于上腹部，并向左延及左腰部、左背部至第12胸椎，呈一條狹長的束帶樣疼痛帶。疼痛常放射至左肩部,1

27、05,腹部包塊： 多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊 腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成。 為了鑒別包塊的性質(zhì)：觸診時(shí)應(yīng)注意 了解包塊的: 位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系。,106,易被誤認(rèn)為異常的正常腹部可觸到的器官,107,檢查時(shí)讓病人仰臥，檢查者以手掌面置于患者腹壁一側(cè)，另一手用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如腹腔有大量游離液體，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺，即液波震顫，又稱“波動(dòng)感”(fluctuation)或“液波感”。為防止腹壁本身的震動(dòng)（如腹壁脂肪過多）傳至對(duì)側(cè)，可讓助手將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部正中線上，即可阻止腹壁震動(dòng)的傳導(dǎo)。此法檢查腹水，需有3000-40

28、00ml以上液量才能查出，不如移動(dòng)性濁音敏感。,108,液波 震顫,109,叩診音響：正常情況下，除肝脾區(qū)，增 大的膀胱或子宮，兩側(cè)腹部近腰肌處為 濁音外，其余均為鼓音。,腹部叩診：可了解腹腔某些臟器的大小、 叩痛、充氣情況、積液、包塊等。,叩診方法：直接叩診法與間接叩診法但 多用間接叩診法,110,明顯的濁音或?qū)嵰魹椋?腹腔腫瘤、腫大臟器、大量腹水等。,明顯的鼓音為： 胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。,叩診的臨床意義,111,確定肝上界 沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。此處相當(dāng)于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對(duì)濁音界。再向下叩1-2肋間，則濁

29、音變?yōu)閷?shí)音，此處的肝不再為肺遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕對(duì)濁音界(亦為肺下界)。 確定肝下界 腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。肝下界與胃、結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)。,112,肝濁音界叩診,113,勻稱體型者的肝臟在右鎖骨中線，上界為第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離為肝上下徑，約9-11cm；在右腋中線，其上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線，其上界為第10肋間。矮胖體型者肝上下界均可高出一個(gè)肋間，瘦長體型者則可低一個(gè)肋間。,114,肝上、下界改變 1)肝濁音界擴(kuò)大 見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等。 2)肝濁音界縮小 見于暴發(fā)性肝

30、炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等。 3)肝濁音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個(gè)重要征象，但也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸(結(jié)腸位于肝與橫膈之間)、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等。 4)肝濁音界向上移位 見于右肺纖維化、右下肺不張及氣腹鼓腸等。 5)肝濁音界向下移位 見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。,115,檢查者左手掌墊于病人右季肋部，右手握拳以適當(dāng)強(qiáng)度的力量叩擊左手背，如病人右季肋深處疼痛或疼痛加劇，即為陽性?？梢娪诟窝?、肝膿腫、膈下膿腫等。,116,巨大卵巢囊腫與腹水濁音鑒別：濁音的形態(tài)、部位及移動(dòng)性不同。尺壓試驗(yàn)：即患者仰臥時(shí)，醫(yī)師將一硬尺橫置于腹壁上，

31、兩手將尺下壓，如尺發(fā)生節(jié)奏性跳動(dòng)，則為卵巢囊腫。如硬尺無此種跳動(dòng)，則為腹水。,117,118,尺壓試驗(yàn),119,患者取站立位、坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放于患者的腎區(qū)，右手握拳用由輕到中等強(qiáng)度的力量向左手背進(jìn)行叩擊。正常時(shí)腎區(qū)無叩擊痛。當(dāng)有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)可有不同程度的叩擊痛。,腎區(qū)叩擊痛,120,讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動(dòng)， 令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為。用同樣方法 ，再叩另一側(cè)。 ( 表明腹水1000ML）。,移動(dòng)性濁音,121,卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖,122,聽診方法： 將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動(dòng)，仔細(xì)聽診全腹各區(qū)。,聽診內(nèi)容：腸鳴音、振水音、血管雜音。,123,腸鳴音：