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文檔簡介
1、護(hù)理診斷一、常見的共性護(hù)理診斷(一)、睡眠型態(tài)紊亂相關(guān)因素:1. 與疾病引起的不適有關(guān),如:疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等。注:該項相關(guān)因素最好直接寫明病人個體的直接不適原因,如與呼吸困難有關(guān)、與尿失禁有關(guān)。2. 與焦慮或恐懼有關(guān);3. 與環(huán)境改變有關(guān);4. 與治療有關(guān);5. 與持續(xù)輸液有關(guān)。(二)、軀體移動障礙相關(guān)因素:1. 與體力和耐力降低有關(guān)。2. 與疼痛和不適有關(guān)。3. 與意識障礙有關(guān)。4. 與癱瘓(偏癱或截癱)有關(guān)。5. 與骨折有關(guān)。6. 與醫(yī)療限制有關(guān),如:牽引,石膏固定(可直接寫明與下肢牽引有關(guān))(三)、清理呼吸道無效相關(guān)因素:1. 與痰液粘稠有關(guān)。2. 與痰量多有關(guān)。3
2、. 與身體虛弱或疲乏有關(guān)。4. 與氣管插管(氣管切開使用呼吸機(jī))有關(guān)。5. 與限制咳嗽疼痛有關(guān)。6. 與昏迷有關(guān)。(四)、疼痛相關(guān)因素:1. 與組織創(chuàng)傷有關(guān)。2. 與組織炎癥有關(guān)。3. 與組織缺血、缺氧有關(guān)。4. 與體位不適有關(guān)。5. 與臥床過久有關(guān)。6. 與局部受壓有關(guān)。7. 與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。8. 與晚期癌癥有關(guān)。(五)、體溫升高相關(guān)因素:1. 與感染有關(guān)。2. 與無菌性組織損傷有關(guān)。3. 與某些疾病有關(guān),如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝功能障礙、免疫缺陷等。4. 與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。注:某些病人體溫升高原因不明時,最好不使用此診斷,建議從發(fā)燒導(dǎo)致對其他功能影
3、響的反應(yīng),如活動無耐力、自理(清潔、沐浴、入廁)障礙確定出護(hù)理診斷名稱,“體溫過高”作為相關(guān)因素陳述。(六)、便秘相關(guān)因素:1. 與液體攝入不足有關(guān)。2. 與攝入纖維素不足有關(guān)。3. 與長期臥床有關(guān)。4. 與排便環(huán)境有關(guān)。5. 與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。6. 與長期使用緩瀉劑有關(guān)。(七)、營養(yǎng)不足相關(guān)因素:1. 與機(jī)體代謝增高有關(guān),(如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等),根據(jù)個體情況可直接寫為與高熱(與感染)有關(guān)。2. 與營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙有關(guān),如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。3. 與進(jìn)食困難有關(guān),如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進(jìn)食后立即有飽脹感(可具體寫為咀嚼困難有關(guān)
4、,與吞咽困難有關(guān))。4. 與缺乏正確的營養(yǎng)知識有關(guān)。5. 與食欲下降有關(guān),如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時。6. 與偏食有關(guān)。7. 與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。8. 與機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求增多有關(guān),如妊娠、哺乳、青春期(與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān))。(八)、有外傷的危險相關(guān)因素:1. 與頭暈眩暈有關(guān)。2. 與疲乏、無力有關(guān)。3. 與意識改變有關(guān)。4. 與感覺障礙有關(guān),如視力障礙、聽力障礙等(與視力障礙有關(guān))。5. 與平衡障礙有關(guān)。6. 與肢體活動障礙有關(guān)。7. 與缺乏防護(hù)知識有關(guān)。8. 與癲癇有關(guān)。9. 與精神障礙有關(guān)。(九)、有廢用綜合癥的危險相關(guān)因素:1. 與重度營養(yǎng)不良有關(guān)。2.
5、 與無力活動有關(guān)。3. 與長期臥床有關(guān)。4. 與活動減少有關(guān)。5. 與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。6. 與癱瘓有關(guān)。7. 與劇痛有關(guān)。8. 與限制活動有關(guān)。9. 與局部大范圍燒傷(創(chuàng)傷、瘢痕)有關(guān)。(十)、口腔粘膜改變相關(guān)因素:1. 與機(jī)械性損傷(胃管、氣管插管、假牙、拉舌鉗、開口器)有關(guān)。2. 與禁食有關(guān)。3. 與感染(發(fā)燒)有關(guān)。4. 與唾液分泌減少有關(guān)。5. 與張口呼吸有關(guān)。6. 與化學(xué)損傷有關(guān)(服毒、刺激性藥品)。7. 與頭頸部放射性治療有關(guān)。(十一)、活動無耐力相關(guān)因素:1. 與氧供不足有關(guān)的因素:心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。2. 與高代謝有關(guān)的因素:重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。3.
6、 與長期臥床有關(guān)。4. 與營養(yǎng)不良有關(guān)。5. 與過度肥胖有關(guān)。6. 與身體虛弱有關(guān)。注:在陳述該護(hù)理診斷時,第1、2兩種相關(guān)因素需具體化,例如:活動無耐力與貧血有關(guān)(活動無耐力,與重度感染有關(guān))。(十二)、語言溝通障礙相關(guān)因素:1. 與腦疾患有關(guān),如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。2. 與治療性失音有關(guān),如氣管插、氣管切開、使用呼吸機(jī)、喉全切等。3. 與解剖性缺陷有關(guān),如唇、腭裂。4. 與心理因素、精神障礙有關(guān),如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。5. 與文化差異有關(guān),如使用不同的語言、方言。6. 與聽力障礙有關(guān)。(十三)、焦慮相關(guān)因素:1. 與預(yù)感到個體健康受到威脅有關(guān)。2. 與手術(shù)檢查有
7、關(guān)。3. 與診斷不明(預(yù)后不清)有關(guān)。4. 與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。5. 與已經(jīng)或預(yù)感到將要失去親人(離婚有關(guān))。6. 與擔(dān)心社會地位改變(擔(dān)心事業(yè)受到影響)有關(guān)。7. 與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。8. 與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。注:輕度的焦慮能成功地幫助人適應(yīng)生活,中度以上的焦慮方能對人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響,因而需要提供護(hù)理幫助。(十四)、恐懼相關(guān)因素:1. 與環(huán)境刺激有關(guān),如對陌生的病室、搶救室、手術(shù)室及診室感到害怕。2. 與檢查(手術(shù))有關(guān)。3. 與對疾病診斷,預(yù)后效果有關(guān)。4. 與和陌生人相處有關(guān),如小兒看到穿白工作服的陌生醫(yī)務(wù)人員感到害怕。5. 有的病人懼怕其他病友,與擔(dān)心發(fā)生
8、交叉感染有關(guān)。6. 與死亡威脅有關(guān)。(十五)、潛在并發(fā)癥(Potential Complication簡稱P、C)概念:是護(hù)理人員無法獨立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥,這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn),同時又是能運用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共同處理的。各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥:1. 心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥:心力衰竭 心律失常 心原性休克 心肌梗塞再梗塞 心臟驟停 出血 栓塞高血壓危象2. 呼吸系統(tǒng)常見的并發(fā)癥:呼吸衰竭 氣胸 肺性腦病 咯血/再咯血 窒息 感染3. 消化系統(tǒng)常見的并發(fā)癥:消化道出血 穿孔 肝昏迷 消化道梗阻 電解質(zhì)紊亂4. 神經(jīng)系統(tǒng)常見的并發(fā)癥:顱內(nèi)高壓 腦出血 驚劂發(fā)作 腦水腫 感染
9、窒息5. 泌尿系統(tǒng)常見的并發(fā)癥:急性腎衰 尿潴留 水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 感染 出血/再出血6. 生殖系統(tǒng)常見的并發(fā)癥:產(chǎn)前出血 早產(chǎn) 胎兒窘迫 產(chǎn)后出血 妊娠合并高血壓綜合征 產(chǎn)褥感染7. 血液系統(tǒng)常見的并發(fā)癥:出血 感染 貧血8. 肌肉骨骼系統(tǒng)常見的并發(fā)癥:病理性骨折 廢用綜合征 下肢靜脈血栓形成 微循環(huán)障礙9. 內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的并發(fā)癥:甲亢危象 低血糖反應(yīng) 酮癥酸中毒 電解質(zhì)紊亂 低鈣血癥10. 免疫系統(tǒng)常見的并發(fā)癥:感染 過敏反應(yīng)11. 藥物治療的常見并發(fā)癥:抗凝血治療的副作用 出血 抗腫瘤治療的副作用 化療藥物副作用 抗心律失常治療的副作用 洋地黃中毒注:此合作性問題的陳述方式可寫明相
10、關(guān)因素,如PC:出血與抗凝血治療有關(guān)。12. 與手術(shù)有關(guān)的常見并發(fā)癥:切口裂開 切口感染 肺不張 失血術(shù)后休克舉例說明:一、 潛在并發(fā)癥:心律失常護(hù)理措施:1. 采取監(jiān)測措施及時發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀和體征:異常的心率節(jié)律、心悸胸痛暈劂、低血壓。2. 及時發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖形。3. 準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備:各種抗心律失常藥、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀。4. 嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時報告醫(yī)生給予處理。5. 必要時給予氧氣吸入。6. 監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽和度的情況。7. 監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。二、 潛在并發(fā)癥:消化道出血/再出血護(hù)理措施:1. 嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生(變化),并記錄其與
11、性質(zhì),監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化,急性出血需10-15分鐘測量一次。2. 絕對臥床休息,減少和消除外界不良刺激。3. 合理飲食:對少量出血無嘔吐,臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者,可選用溫涼、清淡無刺激性流汁,出血停止后改為半流質(zhì)飲食,然后逐漸改為軟食,給予豐富易消化的食物,開始少量多餐,以后改為正常飲食。指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食,如濃茶、咖啡等。4. 患者嘔血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡,同時安慰和關(guān)心病人,讓其安靜。5. 維持靜脈通道通暢。6. 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血劑或輸血。7. 給予患者舒適體位。8. 準(zhǔn)備好一切急救藥物及用物等。三、 潛在并發(fā)癥:妊娠合并高
12、血壓綜合征護(hù)理措施:1. 嚴(yán)密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時出入量。2. 每日監(jiān)測體重,監(jiān)測水腫情況,特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。3. 觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進(jìn)展情況。4. 根據(jù)病情安排休息,指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。5. 在飲食上注意,進(jìn)低鹽、高蛋白飲食6. 保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。7. 監(jiān)測胎心變化,觀察胎兒有無缺氧。8. 注意有無陰道出血,及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。9. 按醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療,觀察和記錄其臨床效果。10. 根據(jù)病人興趣,鼓勵病人增加松馳的活動,如聽音樂,看電視,讀書報等。四、 潛在并發(fā)癥:洋地黃中毒護(hù)理措施:1. 給藥
13、時間、劑量準(zhǔn)確。2. 應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律,當(dāng)HR60次/分,禁止給藥。3. 觀察病人飲食情況,有無惡心、色視異常。4. 監(jiān)測血鉀、血藥濃度。5. 避免與鈣同時應(yīng)用(可引起洋地黃中毒的因素)。6. 了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素:肝腎功能減弱,心肌嚴(yán)重?fù)p傷、低鉀低鎂、缺氧(這些情況下機(jī)體對洋地黃耐受性降低,易中毒)。7. 如發(fā)現(xiàn)各種快速或緩慢的心律失常,應(yīng)立即停用洋地黃。8. 囑患者若漏服了洋地黃,不要補服。五、 感染的危險定義:個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)。相關(guān)因素:1. 與皮膚破損有關(guān)。2. 與靜脈留置管有關(guān)。3. 與分泌物排出不暢有關(guān)。4. 與長期臥床有關(guān)。5. 與留置尿管有關(guān)。注:“有感染的危險”與“潛在并發(fā)癥:感染”的根本區(qū)別在于:“有感染的危險”屬于護(hù)理診斷,其相關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇之內(nèi),通過采取
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