常見的共性護(hù)理診斷

1、護(hù)理診斷一、常見的共性護(hù)理診斷（一）、睡眠型態(tài)紊亂相關(guān)因素：1. 與疾病引起的不適有關(guān)，如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等。注：該項相關(guān)因素最好直接寫明病人個體的直接不適原因，如與呼吸困難有關(guān)、與尿失禁有關(guān)。2. 與焦慮或恐懼有關(guān)；3. 與環(huán)境改變有關(guān)；4. 與治療有關(guān)；5. 與持續(xù)輸液有關(guān)。（二）、軀體移動障礙相關(guān)因素：1. 與體力和耐力降低有關(guān)。2. 與疼痛和不適有關(guān)。3. 與意識障礙有關(guān)。4. 與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。5. 與骨折有關(guān)。6. 與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引，石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關(guān)）（三)、清理呼吸道無效相關(guān)因素：1. 與痰液粘稠有關(guān)。2. 與痰量多有關(guān)。3

2、. 與身體虛弱或疲乏有關(guān)。4. 與氣管插管（氣管切開使用呼吸機(jī)）有關(guān)。5. 與限制咳嗽疼痛有關(guān)。6. 與昏迷有關(guān)。（四）、疼痛相關(guān)因素：1. 與組織創(chuàng)傷有關(guān)。2. 與組織炎癥有關(guān)。3. 與組織缺血、缺氧有關(guān)。4. 與體位不適有關(guān)。5. 與臥床過久有關(guān)。6. 與局部受壓有關(guān)。7. 與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。8. 與晚期癌癥有關(guān)。（五）、體溫升高相關(guān)因素：1. 與感染有關(guān)。2. 與無菌性組織損傷有關(guān)。3. 與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝功能障礙、免疫缺陷等。4. 與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。注：某些病人體溫升高原因不明時，最好不使用此診斷，建議從發(fā)燒導(dǎo)致對其他功能影

3、響的反應(yīng)，如活動無耐力、自理（清潔、沐浴、入廁）障礙確定出護(hù)理診斷名稱，“體溫過高”作為相關(guān)因素陳述。（六）、便秘相關(guān)因素：1. 與液體攝入不足有關(guān)。2. 與攝入纖維素不足有關(guān)。3. 與長期臥床有關(guān)。4. 與排便環(huán)境有關(guān)。5. 與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。6. 與長期使用緩瀉劑有關(guān)。（七）、營養(yǎng)不足相關(guān)因素：1. 與機(jī)體代謝增高有關(guān)，（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等），根據(jù)個體情況可直接寫為與高熱（與感染）有關(guān)。2. 與營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙有關(guān)，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。3. 與進(jìn)食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進(jìn)食后立即有飽脹感（可具體寫為咀嚼困難有關(guān)

4、，與吞咽困難有關(guān)）。4. 與缺乏正確的營養(yǎng)知識有關(guān)。5. 與食欲下降有關(guān)，如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時。6. 與偏食有關(guān)。7. 與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。8. 與機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān)）。（八）、有外傷的危險相關(guān)因素：1. 與頭暈眩暈有關(guān)。2. 與疲乏、無力有關(guān)。3. 與意識改變有關(guān)。4. 與感覺障礙有關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關(guān)）。5. 與平衡障礙有關(guān)。6. 與肢體活動障礙有關(guān)。7. 與缺乏防護(hù)知識有關(guān)。8. 與癲癇有關(guān)。9. 與精神障礙有關(guān)。（九）、有廢用綜合癥的危險相關(guān)因素：1. 與重度營養(yǎng)不良有關(guān)。2.

5、 與無力活動有關(guān)。3. 與長期臥床有關(guān)。4. 與活動減少有關(guān)。5. 與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。6. 與癱瘓有關(guān)。7. 與劇痛有關(guān)。8. 與限制活動有關(guān)。9. 與局部大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)。（十）、口腔粘膜改變相關(guān)因素：1. 與機(jī)械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、拉舌鉗、開口器）有關(guān)。2. 與禁食有關(guān)。3. 與感染（發(fā)燒）有關(guān)。4. 與唾液分泌減少有關(guān)。5. 與張口呼吸有關(guān)。6. 與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。7. 與頭頸部放射性治療有關(guān)。（十一）、活動無耐力相關(guān)因素：1. 與氧供不足有關(guān)的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。2. 與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。3.

6、 與長期臥床有關(guān)。4. 與營養(yǎng)不良有關(guān)。5. 與過度肥胖有關(guān)。6. 與身體虛弱有關(guān)。注：在陳述該護(hù)理診斷時，第1、2兩種相關(guān)因素需具體化，例如：活動無耐力與貧血有關(guān)（活動無耐力，與重度感染有關(guān)）。（十二）、語言溝通障礙相關(guān)因素：1. 與腦疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。2. 與治療性失音有關(guān)，如氣管插、氣管切開、使用呼吸機(jī)、喉全切等。3. 與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。4. 與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。5. 與文化差異有關(guān)，如使用不同的語言、方言。6. 與聽力障礙有關(guān)。（十三）、焦慮相關(guān)因素：1. 與預(yù)感到個體健康受到威脅有關(guān)。2. 與手術(shù)檢查有

7、關(guān)。3. 與診斷不明（預(yù)后不清）有關(guān)。4. 與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。5. 與已經(jīng)或預(yù)感到將要失去親人（離婚有關(guān)）。6. 與擔(dān)心社會地位改變（擔(dān)心事業(yè)受到影響）有關(guān)。7. 與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。8. 與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。注：輕度的焦慮能成功地幫助人適應(yīng)生活，中度以上的焦慮方能對人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響，因而需要提供護(hù)理幫助。（十四）、恐懼相關(guān)因素：1. 與環(huán)境刺激有關(guān)，如對陌生的病室、搶救室、手術(shù)室及診室感到害怕。2. 與檢查（手術(shù)）有關(guān)。3. 與對疾病診斷，預(yù)后效果有關(guān)。4. 與和陌生人相處有關(guān)，如小兒看到穿白工作服的陌生醫(yī)務(wù)人員感到害怕。5. 有的病人懼怕其他病友，與擔(dān)心發(fā)生

8、交叉感染有關(guān)。6. 與死亡威脅有關(guān)。（十五）、潛在并發(fā)癥（Potential Complication簡稱P、C）概念：是護(hù)理人員無法獨立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)，同時又是能運用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共同處理的。各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：1. 心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：心力衰竭 心律失常 心原性休克 心肌梗塞再梗塞 心臟驟停 出血 栓塞高血壓危象2. 呼吸系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：呼吸衰竭 氣胸 肺性腦病 咯血/再咯血 窒息 感染3. 消化系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：消化道出血 穿孔 肝昏迷 消化道梗阻 電解質(zhì)紊亂4. 神經(jīng)系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓 腦出血 驚劂發(fā)作 腦水腫 感染

9、窒息5. 泌尿系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：急性腎衰 尿潴留 水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 感染 出血/再出血6. 生殖系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：產(chǎn)前出血 早產(chǎn) 胎兒窘迫 產(chǎn)后出血 妊娠合并高血壓綜合征 產(chǎn)褥感染7. 血液系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：出血 感染 貧血8. 肌肉骨骼系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：病理性骨折 廢用綜合征 下肢靜脈血栓形成 微循環(huán)障礙9. 內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：甲亢危象 低血糖反應(yīng) 酮癥酸中毒 電解質(zhì)紊亂 低鈣血癥10. 免疫系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：感染 過敏反應(yīng)11. 藥物治療的常見并發(fā)癥：抗凝血治療的副作用 出血 抗腫瘤治療的副作用 化療藥物副作用 抗心律失常治療的副作用 洋地黃中毒注：此合作性問題的陳述方式可寫明相

10、關(guān)因素，如PC：出血與抗凝血治療有關(guān)。12. 與手術(shù)有關(guān)的常見并發(fā)癥：切口裂開 切口感染 肺不張 失血術(shù)后休克舉例說明：一、 潛在并發(fā)癥：心律失常護(hù)理措施：1. 采取監(jiān)測措施及時發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀和體征：異常的心率節(jié)律、心悸胸痛暈劂、低血壓。2. 及時發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖形。3. 準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀。4. 嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時報告醫(yī)生給予處理。5. 必要時給予氧氣吸入。6. 監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽和度的情況。7. 監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。二、 潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血護(hù)理措施：1. 嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其與

11、性質(zhì)，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10-15分鐘測量一次。2. 絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。3. 合理飲食：對少量出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流汁，出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。4. 患者嘔血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時安慰和關(guān)心病人，讓其安靜。5. 維持靜脈通道通暢。6. 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血劑或輸血。7. 給予患者舒適體位。8. 準(zhǔn)備好一切急救藥物及用物等。三、 潛在并發(fā)癥：妊娠合并高

12、血壓綜合征護(hù)理措施：1. 嚴(yán)密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時出入量。2. 每日監(jiān)測體重，監(jiān)測水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。3. 觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進(jìn)展情況。4. 根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。5. 在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食6. 保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。7. 監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。8. 注意有無陰道出血，及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。9. 按醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。10. 根據(jù)病人興趣，鼓勵病人增加松馳的活動，如聽音樂，看電視，讀書報等。四、 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護(hù)理措施：1. 給藥

13、時間、劑量準(zhǔn)確。2. 應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，當(dāng)HR60次/分，禁止給藥。3. 觀察病人飲食情況，有無惡心、色視異常。4. 監(jiān)測血鉀、血藥濃度。5. 避免與鈣同時應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）。6. 了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱，心肌嚴(yán)重?fù)p傷、低鉀低鎂、缺氧（這些情況下機(jī)體對洋地黃耐受性降低，易中毒）。7. 如發(fā)現(xiàn)各種快速或緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。8. 囑患者若漏服了洋地黃，不要補服。五、 感染的危險定義：個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)。相關(guān)因素：1. 與皮膚破損有關(guān)。2. 與靜脈留置管有關(guān)。3. 與分泌物排出不暢有關(guān)。4. 與長期臥床有關(guān)。5. 與留置尿管有關(guān)。注：“有感染的危險”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險”屬于護(hù)理診斷，其相關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇之內(nèi)，通過采取