soap病歷書寫范文住院病歷書寫(膽囊炎)

1、soap病歷書寫范文住院病歷書寫(膽囊炎) 主訴：右上腹痛1天伴嘔吐 現(xiàn)病史：患者入院前1天因進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，呈陣發(fā)性，有惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，無肩背部放射痛，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無腹瀉，無自覺面目黃染，無尿色加深，患者于我院急癥查腹部超聲示：膽囊炎，膽囊多發(fā)性結石，于急癥給以抗炎解痙保守治療2小時后效果不佳，為進一步治療收入病房。 患者發(fā)病來精神可，胃納可，二便無殊，體重無明顯下降。 專科體檢：神志清，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚粘膜，鞏膜未見明顯黃染，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，HR80bpm,律齊，腹平軟，右上腹有輕壓痛，余腹無壓痛，無肌衛(wèi)反跳痛，Murphy征（+/-），肝腎區(qū)無

2、叩擊痛，雙下肢不腫，NS(-)。 初步診斷：急性膽囊炎，膽囊多發(fā)性結石 口干、消瘦X月 患者自XX月以來，無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、食欲亢進，伴體重下降XX公斤，病程中不伴發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、反酸、噯氣等癥，患者未予重視，未行特殊診療，近日體檢查血糖升高，達XXmmol/L，為求進一步診療，故來我院。 Simple Object Aess Protocol 中文：簡單對象訪問協(xié)議。 不好意思，我不知道你的領域，如果是醫(yī)學方面的話，解釋如下： SOAP病歷是美國臨床藥師協(xié)會推薦的藥歷書寫格式，事實上這也是美國絕大多數(shù)藥師采用的一種格式。SOAP藥歷，S(Subjective)：即

3、主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應史、既往用藥史等；O(Objective)：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學檢查結果、血、尿及糞培養(yǎng)結果、血藥濃度監(jiān)測值等；A(Assessment)：即臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價；P(Plan)：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導的相關建議。 病歷 ：醫(yī)療部門記載病情，診斷和處理方法的記錄，每個病人一份。 病例：某種疾病的例子。某個人或生物患過某種疾病就是這種疾病的病例。 病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳

4、述發(fā)病經(jīng)過，醫(yī)護人員對患者進行診斷、治療、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實情況。 門急診病歷記錄應當有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。較為簡潔明了，只描述重點。 住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的紀錄。在診療過程中還包含有病程紀錄（指繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施 及效果，醫(yī)囑更改及理由 ，向患者及其近親屬告知的重要事項等。）入院至出院的整個過程。 全科醫(yī)療健康檔案的內(nèi)容與記錄方式

5、一、全科醫(yī)療健康檔案的基本內(nèi)容 全科醫(yī)學的專業(yè)特點使得其健康檔案的內(nèi)容和記錄方式與其他?？频尼t(yī)療檔案不同。完整的全科醫(yī)療健康檔案一般包括三個部分, 即個人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案。這三項內(nèi)容能基本反映全科醫(yī)生在社區(qū)的工作內(nèi)容和管理患者的模式。在健康檔案的三個部分中, 個人健康檔案在全科醫(yī)療中應用十分頻繁, 使用價值也最高。家庭健康檔案則根據(jù)各國的情況, 建立和使用的形式不一; 但以家庭為單位的照顧這一家庭醫(yī)學專業(yè)特色, 要求全科醫(yī)生必須記錄患者家庭的資料。社區(qū)健康檔案在國外全科醫(yī)療服務中沒有規(guī)定統(tǒng)一的要求, 而在住院醫(yī)師培訓中會涉及社區(qū)的內(nèi)容, 用以考核醫(yī)師對其所在社區(qū)的居民健康狀

6、況與社區(qū)資源狀況的了解程度, 考查全科醫(yī)生在患者照顧中的群體觀點。本節(jié)將詳細討論以問題為導向的病歷記錄方式。 二、POMR 記錄方式 POMR( problem-oriented medical record ) 的中文含義是以問題為導向的病歷記錄。此方式是在1968 年由Weed 首先提出的, 后在美國引起同行的關注和推崇。由于用該記錄方式所收集的資料有簡明、條理清楚、重點突出、便于統(tǒng)計和同行間交流等優(yōu)點, 目前世界各地的基層醫(yī)療和大醫(yī)院的病歷記錄廣泛使用此種方式。在全科醫(yī)療中, 它不僅用于個人健康檔案, 也用于家庭健康檔案。以問題為導向的記錄始于患者對其健康問題的陳述?；颊叩慕】祮栴}可以是

7、癥狀、社會/ 社交狀態(tài)、異常的體檢發(fā)現(xiàn)或行為態(tài)度等各種不同的內(nèi)容。如“ 婚姻沖突”等和“ 呼吸困難”一樣可以問題的形式記錄下來。 POMR 的一般內(nèi)容包括: 患者的基礎資料、問題目錄、問題描述、病程流程表等項內(nèi)容。其中問題目錄和SOAP 形式的問題描述是體現(xiàn)以問題為導向記錄模式的最主要的內(nèi)容。以下就問題目錄的記錄方式和內(nèi)容, 以及SOAP 形式的問題描述作進一步探討。 ( 一) 問題目錄( the problem list) 所謂“ 問題”是指需要診斷或處理的任何事情、任何患者的不適或患者感受到會干擾其生活質(zhì)量的事情。設立問題目錄的目的, 是為了便于使全科醫(yī)生或其他醫(yī)師能在短時間內(nèi)對病歷進行快

8、速、有效的回顧, 清楚患者的整個問題,使醫(yī)生在照顧患者時不僅要照顧患者特定的某種問題或疾病, 而且要照顧患者作為一個人的整體。問題目錄一般放在健康檔案的開始部分, 分為主要問題目錄和暫時性問題目錄, 是健康問題的索引, 健康問題按診斷日期的順序編號排序。問題目錄的表達設計可以因不同診所或不同醫(yī)師而有所不同, 醫(yī)師可以根據(jù)自己的構想設計出一個適合自己使用的問題目錄表。目錄中的所有問題最好是已經(jīng)確定、實際存在的( actual problems and observe facts) ,“ 不確定”或“ 還在猜測中”的問題最好不要放在問題目錄中。幾個問題合在一起能得到一個明確的診斷時, 也必須修改問

9、題目錄中原有的記錄( 如診斷“ 甲狀腺功能亢進”, 就取代了前一段時間關于“ 體重減輕”及“ 心動過速”的記錄) 。 1. 主要問題目錄( master problem list) 主要問題目錄中所記錄的問題一般指過去影響了、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會影響個人健康的異常情況。內(nèi)容包括已明確診斷的慢性生理或心理疾患、手術、社會問題、家庭問題、行為問題、異常的體征或化驗檢查結果、難以解釋的癥狀或反常態(tài)度、危險因素, 或雖常見但醫(yī)師認為是較為重要的問題等 ( 二) 問題描述( problem statements) 問題描述是POMR 的核心部分, 是對患者每一次就診情況的記錄, 分為S( 主觀資料)

10、、O( 客觀資料) 、A( 評價) 、P( 計劃) 四個部分。在全科醫(yī)療中, 以問題為導向的病歷記錄即采用SOAP 的形式。 S: 代表患者的主觀資料( subjective data ) 。主觀資料是由患者或其就醫(yī)時的陪伴者提供的主訴、癥狀、患者對不適的主觀感覺、疾病史、家族史和社會生活史等。醫(yī)生對以上情況的描述要求盡量使用( 或貼近) 患者的語言。 O: 代表客觀資料( objective data ) 。客觀資料是觀察者( 一般指醫(yī)生) 用各種方法獲得的各種真實的資料, 包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學方面的資料、實驗室檢查結果、心理行為測量結果, 以及醫(yī)生觀察到的患者的態(tài)度、行為等。 A: 代表對

11、健康問題的評估( assessment) 。評估是問題描述中十分重要的一部分。完整的評估應包括診斷、鑒別、問題的輕重程度及預后等。“ 評估”不同于以往的以疾病為中心的診斷, 其內(nèi)容可以是疾病、生理問題、心理問題、社會問題、未明確原因的癥狀和/ 或主訴。如果評估的最后結論是由多個癥狀、不適或相關檢查資料組合而得到的, 那么這種最后的結論并不一定會有一個“ 最后的診斷( final diagnosis) ”, 它可能會因為癥狀或不適的完全消失而得不到最后的生物醫(yī)學診斷。所評價問題的名稱須按統(tǒng)一使用的分類系統(tǒng)來命名。由于基層醫(yī)療問題涉及生物、心理、社會各方面的問題, 使用國際疾病分類系統(tǒng)( ICD)

12、 往往難以涵蓋, 最好采用世界全科/家庭醫(yī)生學會( WONCA) 于1997 年修訂的“ 基層醫(yī)療國際分類( InternationalClassification of Primary Care, ICPC) ”系統(tǒng)。 P: 代表對問題的處理計劃( plan) 。處理計劃是針對問題而提出的, 體現(xiàn)以病人為中心、預防為導向, 以及生物- 心理- 社會醫(yī)學模式的全方位考慮, 而不僅限于開出藥物。計劃內(nèi)容一般應包括診斷計劃、治療策略( 包括用藥和治療方式) 、對患者的教育等。有關患者教育要記錄讓患者了解和遵從醫(yī)囑所需要的健康教育內(nèi)容, 包括飲食控制、去除引起疾病的危險因素等。對于長期接受醫(yī)療照顧的

13、慢性患者, 健康教育是相當重要的, 要讓患者知道醫(yī)生所期望的治療結果、藥物可能發(fā)生的副作用及藥物的交互作用、在什么情況下必須馬上就醫(yī)等。問題處理計劃是病程記錄中最重要的部分, 必須放在顯而易見的位置, 因為在評估患者的病情時, 必須比較所做的治療計劃是否有效。 ( 三) 病程記錄( process notes) 病程記錄是對某一健康問題的進展情況進行跟蹤隨訪的動態(tài)觀察記錄, 多用于慢性患者的病歷記錄( 如高血壓) 。它是將對患者長期追蹤的一個或多個問題、檢查結果或治療指標制成一張表格的形式。因為在一張表上記錄, 可以方便醫(yī)生對患者整個跟蹤問題的了解及處理。此表格的內(nèi)容一般事先規(guī)定好, 可包括癥狀、體征、實驗室檢查、用藥、轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)會診結果等, 也可根據(jù)醫(yī)師的意愿進行個別內(nèi)容設計。在實際工作中, 通過使用流程表, 可以減少記錄重復和潦草的手寫字體。若對此類表格在應用一段時間后加以小結, 可以看出所隨訪問題