蛇咬傷診療常規(guī)

1、,蛇咬傷診療常規(guī) 樂昌市中醫(yī)院外科,一、毒蛇分類 我國常見毒蛇大致可以分為三種科屬： 1、眼鏡蛇科 （1）金環(huán)蛇（神經(jīng)毒） （2）銀環(huán)蛇（別名：過基峽。神經(jīng)毒） （3）眼鏡蛇（別名：飯鏟頭?；旌隙?，以神經(jīng)毒為主） （4）眼鏡王蛇（別名：過山風。混合毒，以神經(jīng)毒為主） 2、蝰蛇科（1）五步蛇（別名：尖吻蝮蛇、百步蛇。血循環(huán)毒） （2）蝮蛇（混合毒） （3）圓斑蝰蛇（別名：百步金錢） （4）烙鐵頭：血循環(huán)毒 （5）竹葉青蛇（別名：青竹蛇。血循環(huán)毒） （3）海蛇科：青環(huán)海蛇（神經(jīng)毒）,.,二、常見毒蛇圖片,1、眼鏡蛇（飯鏟頭） （1）蛇背面黑色或黑褐色,頸背面有 一白色眼鏡狀斑紋，所以叫眼鏡蛇， （

2、2）頸腹面白底上有兩個黑色的點斑及1條黑色的寬橫紋， （3）激怒或攻擊時，身體前段豎起13，頸部的8條肋骨左右撐開，膨大成扁平狀，頭平直向前，嘴閉合著，彈出長長的叉舌，伸縮不定。,.,顯著特征： 蛇頸背面部的白色眼鏡狀斑紋,.,2、眼鏡王蛇（過山風）,（1）外形似眼鏡蛇，體更長，最長可達5米； （2）頸部有白色的“倒寫V字形斑”，體背有窄白色帶斑紋40-50個. 背鱗邊緣綴成黑色的橫紋。,.,（3）頸背面沒有白色眼鏡狀橫斑，頸腹部也沒有黑色點斑及橫紋。 （4）攻擊特征： 激怒時頸部膨扁，其前身1/2豎起；,.,3、金環(huán)蛇（金腳帶）,（1）全長約1.21.8m，通身黑色，具較寬的金黃色環(huán)紋，體尾

3、共有1927+35環(huán)，黑黃二色寬度約相等。 （2）頭背黑褐色，枕部有淺色倒“ V”形斑。背脊隆起呈脊狀，故軀干橫切面略呈三角形，尾末端圓鈍。頭橢圓形，與頸區(qū)分較不明顯。,.,.,4、銀環(huán)蛇（過基峽）,特征： 全身體背有白環(huán)和黑環(huán)相間排列，黑環(huán)較寬，白環(huán)較窄，尾細長，體長1米左右。,.,5、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、蘄蛇）,亦稱“蘄蛇”、“尖吻蝮”，屬于蝰蛇中的蝮亞科。 頭大，呈三角形，吻端延長向上前方突出，頭頂有對稱的大鱗，頭部暗褐色； 體背灰褐色，兩側有一系列暗褐色倒“V”形斑紋。腹部黃白色，兩側有黑色圓斑。,.,頭部暗褐色； 頭頂有對稱的大鱗,.,6、圓斑蝰蛇（百步金錢）,蛇體上有圓形似“

4、錢幣狀”色暗的斑點，蛇身肥大。,.,7、烙鐵頭（龜殼花蛇）,俗稱烙鐵頭（因形似舊式烙鐵）、龜殼花蛇、金錢斑等。 頭部三角形，頸細，吻較窄，體長1米余，體背棕褐色，有鑲淺黃色邊的紫棕色斑塊，體長約1米。,.,.,8、竹葉青蛇,俗稱青竹蛇、刁竹青、青竹標。 頭呈三角形，頸細，眼紅色，體背呈草綠色，自頸部以后形成左右各一條白色縱線，或為紅白色側線，或為黃色側線，尾焦黃色，體長60-90厘米。 白色縱線,.,尾部焦黃色,.,9、海蛇,.,神經(jīng)毒癥狀,1、局部表現(xiàn)：被咬傷的局部癥狀輕，僅有麻癢感。 2、全身表現(xiàn)：咬后出現(xiàn)全身中毒癥狀，病情迅速發(fā)展，主要為橫紋肌馳緩性癱瘓，首先出現(xiàn)視力模糊、眼瞼下垂、聲音

5、嘶啞、言語、吞咽困難，共濟失調、牙關緊閉等； 繼而向全身肢體發(fā)展，侵犯呼吸肌導致呼吸肌麻痹，出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭、驚厥、昏迷等，如果能度過天危險期，則以后神經(jīng)癥狀可消失。,.,神經(jīng)毒癥狀,牙痕細小，局部腫痛癥狀輕,嚴重眼瞼下垂，伴流口水,.,血循毒癥狀,、局部表現(xiàn)：咬傷后出現(xiàn)局部腫痛、明顯腫脹，而且向整個傷肢蔓延，伴有出血、水腫及局部組織壞死及局部淋巴結腫痛。 、全身表現(xiàn)：發(fā)熱、心悸、煩躁不安，譫妄、心律失常，可出現(xiàn)鼻出血、便血、嘔血、咯血、血尿、皮膚粘膜出血點、瘀斑等，重者出現(xiàn)顱內出血、少尿、無尿，由于出血和溶血反應，可導致貧血、黃疸、血紅蛋白尿，嚴重者可發(fā)生循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭，甚至

6、出現(xiàn)。,.,血循環(huán)毒癥狀,傷口局部腫脹、疼痛明顯,肢體腫脹、皮膚變色壞死,.,血循環(huán)毒癥狀,肢體腫脹、皮膚壞死缺損,.,二、毒蛇與無毒蛇咬傷的鑒別,.,毒蛇與無毒蛇的牙齒區(qū)別,.,三、治療常規(guī),救治原則： 千方百計減少蛇毒的繼續(xù)吸收、增加蛇毒的排泄，盡早足量使用相對應的抗蛇毒血清，對癥處理，保護臟器。,.,三、院前處理：,1、結扎法：在傷肢近心端扎緊，松緊程度以能阻斷靜脈及淋巴回流，但不妨礙動脈血流為宜，每20min放松12min，至傷口徹底處理后才能解除，一般不應該超過2小時。 -急診內科學第2版。,.,扎不扎? 怎樣扎?,（1） 在傷肢近心端扎緊，松緊程度以能 阻斷靜脈及淋巴回流，但不妨礙

7、動脈血流為宜，每20min放松12min，直至注射抗蛇毒血清或者采用有效傷口清創(chuàng)措施后，方可停止繃扎，一般不應該超過2小時。 -內科學第6版。 （2） 立刻在傷口近心端、腫脹部位上方縛扎，每隔1520分鐘，放松23分鐘，同時沖洗、清潔傷口。 -實用內科學第12版。,.,（3） 綁扎應及早進行。用止血帶或其他材料在傷口上方超過一個關節(jié)處綁扎，每隔1520分鐘，放松12分鐘，以免血循環(huán)長期受阻而發(fā)生組織壞死。 -實用外科學第2版。 （4） 在咬傷肢體近側約510cm處用止血帶或手帕等綁扎，以達到阻斷靜脈血和淋巴回流為度，然后用手擠壓傷口周圍，將毒液擠出，一般在急救處理結束或服用有效蛇藥半小時后即可

8、除去綁扎.注意不要反復綁扎和松放。 -黃家駟外科學第6版。,.,“在正常情況下，蛇毒不易經(jīng)血管吸收，因為血管平常可通過的相對分子量為5000左右，而蛇毒的相對分子量均大于這個數(shù)字。如五步蛇毒相對分子量為33500；眼鏡蛇毒為11000；蝮蛇毒為43000；竹葉青蛇毒為29500；只有銀環(huán)蛇和海蛇的蛇毒相對分子量最小，為7000左右。 但被毒蛇咬傷后，由于蛇毒的毒性作用造成局部組織腫脹，血管通透性增加，可促進蛇毒的吸收。實驗表明，被毒蛇咬傷后，蛇毒在35分鐘內就可進入人體血循環(huán)，30分鐘左右在血中達到最高濃度。在這種情況下如果再行肢體結扎使局部腫脹加重，血管通透性進一步增加,促進毒素吸收.” -

9、藍海,毒蛇咬傷治療誤區(qū)多. 新醫(yī)學,2003年10月第34卷第10期.,.,院前處理,2 、火灼法：用打火機、火柴燒灼局部傷口。 2、傷肢處理：應置傷口于下垂位，靜置、限制活動，有條件的話，在送往醫(yī)院的途中應以冰袋冷敷傷口以減少蛇毒吸收。,.,四、院內處理,1.切開排毒 (切不切? 怎樣切?) 2.局部封閉療法 (如何封? 用什么藥?) 3. 應用抗蛇毒血清 4.加強監(jiān)測，防治并發(fā)癥 (如何檢測?) 5.一般常規(guī)治療 (有那些常規(guī)治療?) 6.中醫(yī)特色治療 (如何體現(xiàn)?),.,1.切開排毒 2.局部封閉療法,.,用什么藥封閉?,.,應該怎樣切?,.,傷口該不該 擠壓排毒?,.,.,問題討論 1

10、. 切不切? 怎樣切? (1) 沿牙痕作“十”字形或“一”字形切口，用負壓吸毒。 -實用內科學第12版。 (2) 有效繃扎后，立即沿牙痕作“”字形切開傷口. -內科學第6版。 (3) 按照毒蛇牙痕方向縱向“一”字切開，如果看不清牙痕，則作“十”字形切開0.5cm，深達真皮層，使淋巴液外流，予1/5000高錳酸鉀溶液/H2O2溶液迅速沖洗，徹底排毒后予消毒敷料持續(xù)濕敷。注意傷口不要切開太長，以免加快蛇毒吸收出現(xiàn)突然病情加重的情況。 -急診內科學第2版。 （4 ） 可切開真皮或以三棱針扎刺腫脹皮膚，再以拔火罐、吸乳器等促使毒液流出， -外科學第6版。,.,以牙痕為中心或在兩牙痕之間切開傷口，使毒液

11、流出，但切口不宜過深，以免損傷血管， -黃家駟外科學第6版。 可取消毒的尖頭刀劃開兩個毒牙痕間的皮膚，以利于毒液排出，但切口不宜過深，以免損傷血管，從上而下向傷口不斷按摩20分鐘。但被蝰蛇或五步蛇咬傷，一般不作刀刺排毒，以防止出血不止。 -實用外科學第2版。,.,“蛇咬傷后一般早期切開排毒,減少毒素吸收，但血循毒蛇咬傷者不宜做擴創(chuàng)排毒,以免傷口流血不止?！?張萍; 文家福;嚴重血循毒毒蛇咬傷救治體會。中國臨床醫(yī)生, 2004年 04期 “血循毒類蛇毒含蛇類凝血酶樣物,蛇毒凝血x因子活化酶,蛇毒纖溶組分及促凝物質(如蛋白水解酶,磷酯酶A2,細胞毒素,心臟毒素,膜毒素等)。此類毒蛇傷易引起DIC,

12、其中五步蛇傷者DIC發(fā)生率最高,蝰蛇傷者次之 .” 周建生,李其斌. 血循毒蛇傷52例臨床分析. 蛇志 , 1998, (02) “被毒蛇咬傷6h以上者,蛇毒被體內吸收差不多,對傷口切開排毒臨床意義不大” 盧德光,廖德育,鄧偉娟. 抗蛇毒血清聯(lián)合中藥治療毒蛇咬傷114例. 廣東醫(yī)學 , 2002, (08),.,2.傷口該不該擠壓排毒? “如果傷及手或足，可用三棱針或刀尖切開，用手擠壓傷口周圍，將毒液擠出?！?-黃家駟外科學第6版 “不主張擠壓排毒。因為在擠壓時，也許有少量蛇毒被擠壓出體外，而更多的蛇毒可同時被擠壓到周圍組織及血管內，尤其是溶血性蛇毒，該類蛇的毒牙長，毒液刺入組織較深，用手擠壓

13、不僅不能擠出毒液，反而促進毒液的吸收，引起周圍組織損傷，給患者后期康復帶來極大的困難.” -藍海,毒蛇咬傷治療誤區(qū)多. 新醫(yī)學,2003年10月第34卷第10期.,.,3.局部封閉選用什么藥物?,予0.1利多卡因5ml加地塞米松10mg（或甲潑尼龍40mg）在傷口近心端處行環(huán)形局部封閉，如果傷口離關節(jié)較遠，可在傷口周圍局部封閉。再予20硫酸鎂溶液濕敷。 -急診內科學第2版。 (2 ) 胰蛋白酶對眼鏡蛇、眼鏡王蛇、竹葉青、蝰蛇咬傷具有很好的抗組織壞死作用，并能破壞傷口內殘存的蛇毒，在咬傷后的14小時內注射。并以異丙嗪防止過敏，如傷口發(fā)生壞死，可用0.1蛋白酶溶液濕敷。 -實用外科學第2版。 (3

14、) 胰蛋白酶2000U加入利多卡因20ml中在牙痕周圍進行封閉. -外科學第6版。,.,4） 用胰蛋白酶20005000U加入普魯卡因（利多卡因）中，作局部環(huán)形封閉。依地酸鈣鈉能與蛇毒蛋白水解酶中的金屬離子螯合，形成無毒性金屬物自尿排出，而對抗蛋白水解酶毒性。可盡快實用25依地酸鈣鈉作傷口沖洗，或用1%普魯卡因與本品混合注射，作傷口周圍皮下浸潤注射以解毒。 -實用內科學第12版。,.,3. 應用抗蛇毒血清,（1）使用原則： 根據(jù)毒蛇咬傷的種類使用各種相應的抗蛇毒血清，如果不明白蛇種，可如下處理： 有神經(jīng)毒素表現(xiàn)加用抗銀環(huán)蛇毒血清； 有血循環(huán)毒表現(xiàn)加用抗五步蛇毒血清， 混合毒素表現(xiàn)則用抗銀環(huán)蛇毒

15、血清和抗五步蛇毒血清。 （2）應用時機： 力爭在傷后2h內用藥效果最佳，一般在傷后24h內，抗蛇毒血清應列為常規(guī)用藥。,.,具體用法,.,開放兩條靜脈通道，抗過敏和抗蛇毒血清治療同時進行。 一條管先靜滴甲潑尼龍125250mg加入NS或5%GS250ml（如無甲潑尼龍是給地塞米松1020mg代替）；另外一條管靜滴抗蛇毒血清，同時肌注苯海拉明20mg抗過敏。 -急診內科學第2版。 腎上腺皮質激素，如氫化可的松400mg靜脈滴注，每日12次，和抗組胺藥物對中和毒素和減輕毒性反應也有一定的作用。 -黃家駟外科學第6版。,.,使用抗蛇毒血清出現(xiàn)過敏性休克的處理： 可在注射中或注射后數(shù)分鐘內突然發(fā)生，表

16、現(xiàn)為：突然煩躁、臉色蒼白、胸悶、氣促，或者出冷汗、惡心、脈搏細速、血壓下降等。搶救：馬上停用抗蛇毒血清，保留靜脈通道、吸氧，注射腎上腺素等。 （詳細方法按照過敏性休克搶救進行）,.,加強監(jiān)測，防治并發(fā)癥,（1）監(jiān)測心電、血壓、脈搏及呼吸；予吸氧等治療。 （2）監(jiān)測尿常規(guī)：包括每小時尿量、尿比重，監(jiān)測血肌酐、血尿素氮等。有學者提出需密切注意腎臟損害情況，監(jiān)測24h出入量，多次復查尿比重，出現(xiàn)腎功能衰竭時嚴格控制補液量，如肌酐大于150mol/L、尿素氮大于25mmol/L或出現(xiàn)高鉀血癥時，行血液透析治療. （3）監(jiān)測凝血功能，防治DIC； （4）監(jiān)測心肌酶及肝腎功能。避免選用對腎有毒性的抗菌藥物

17、,.,一般常規(guī)對癥治療,（1）選用合理抗生素 抗生素要大量、聯(lián)合、廣譜、足程,同時避免使用對腎臟有損害的藥物。常用青霉素800萬U或頭孢菌素與甲硝唑聯(lián)合用藥。 陳守明. 毒蛇咬傷90例早期處理體會. 人民軍醫(yī) , 1998, (07) （2）常規(guī)注射破傷風抗毒素（TAT）15003000U。 （3）輸液療法。維持水、電解質平衡，保持熱量?？捎枘芰亢蟿╈o滴。 （4）利尿促進排毒?？捎盟倌?、利尿酸鈉、甘露醇等注射;也可選用中草藥茅根、車前草等利尿，促使蛇毒加速排泄，緩解中毒癥狀。,.,其他處理,(1) “山莨菪堿是防治蛇傷血液毒引起DIC出血、急性腎衰、微循環(huán)衰竭、MSOF的有效藥物,并可減輕神經(jīng)

18、毒引起的氣道分泌物阻塞、提高血氧分壓,減輕缺氧對大腦的損害,竟爭保護膽堿能受體、減輕神經(jīng)毒性、加快自主呼吸恢復的功能。” 李其斌,林可干,潘磊,王桂芬,湯圣希. 山莨菪堿作為常規(guī)藥治療毒蛇咬傷的研究報告(英文). 蛇志 , 1999, (03) (2) “復方丹參注射液有明顯的抗炎作用,能減輕炎性滲出,抑制白細胞游走,降低血中PGT2含量,抑制溶酶體酶釋放,對抗蛋白質水解酶和磷脂酶A的危害,能縮短蝮蛇咬傷的療程.” -顧海琳,復方單身注射液治療蝮蛇咬傷的臨床觀察,長春中醫(yī)學院學報 2000(12) (3) “采用具有清熱解毒、消腫止痛功效的痰熱清注射液治療青竹蛇咬傷能達到控制和消除蛇毒的發(fā)展,

19、加速毒素的排除、加快腫脹消退、減少局部壞死率,提高總有效率.” -劉崇璟 ，痰熱清注射液治療青竹蛇咬傷的臨床療效觀察.2006年第1期,.,中醫(yī)特色治療。,（1）中醫(yī)辯證治療原則為解毒利尿，一般可采用蛇傷解毒湯，方藥如下：半邊蓮15虎杖12白花蛇舌草30大黃9萬年青12青木香12；以火毒為主，可加黃連、黃柏、黃芩等；以風毒為主，可加白芷、吳茱萸、細辛等；火毒者也可以采用犀角地黃湯加減。安宮牛黃丸等；風毒也可以熄風定驚、清熱解毒藥，如止痙散。 -黃家駟外科學第6版 “犀角地黃湯加減治療血循毒蛇咬傷所致的血分證獲得滿意的效果,能防止內外出血、減少凝血障礙發(fā)生率、減輕凝血障礙程度，加快局部腫脹消退及縮短疾病療程有明顯效