內(nèi)科學 血液系統(tǒng)疾病 總結(jié) 重點 筆記

1、第一章 貧血概述定義： 貧血是指成年男性Hb120gL，成年女性(非妊娠)Hb110gL，孕婦Hb100323235巨幼細胞貧血正常細胞性貧血80-10026-323135再生障礙性貧血；急性失血性貧血小細胞性貧血80263135慢性病貧血小細胞低色素性貧血802630缺鐵性貧血；鐵粒幼細胞性貧血；海洋性貧血二、按貧血發(fā)病機制和病因分類（一）紅細胞生成減少性貧血1再生障礙性貧血。2葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙所致貧血。3缺鐵和鐵利用障礙性貧血 這是臨床上最常見的貧血。（二）紅細胞破壞過多性貧血。（三）失血性貧血。第二章 缺鐵性貧血【鐵代謝】人體內(nèi)鐵分兩部分：其一為功能狀態(tài)鐵，包括血紅蛋白鐵

2、(占體內(nèi)鐵67)、肌紅蛋白鐵(占體內(nèi)鐵l5)、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵(34mg)、乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合的鐵；其二為貯存鐵(男性l 000mg，女性300400mg)，包括鐵蛋白和含鐵血黃素；鐵總量在正常成年男性約5055mgkg女性3540mgkg。正常人每天造血約需2025mg鐵，主要來自衰老破壞的紅細胞。正常人維持體內(nèi)鐵平衡需每天從食物攝鐵l1.5mg，孕、乳婦24mg。動物食品鐵吸收率高(可達20)，植物食品鐵吸收率低(17)。鐵吸收部位主要在十二指腸及空腸上段。食物鐵的狀態(tài)(三價、二價鐵)、胃腸功能(酸堿度等)、體內(nèi)鐵貯量、骨髓造血狀態(tài)及某些藥物(如維生素C)均會影響鐵吸收。吸收入血的二價鐵經(jīng)

3、銅藍蛋白氧化成三價鐵，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后轉(zhuǎn)運到組織或通過幼紅細胞膜轉(zhuǎn)鐵蛋白受體胞飲人細胞內(nèi)，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離并還原成二價鐵，參與形成血紅蛋白。Fe2+吸收Fe3+轉(zhuǎn)運Fe2+利用【病因和發(fā)病機制】一、病因(一)需鐵量增加而鐵攝入不足 多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。青少年偏食易缺鐵。女性月經(jīng)過多、妊娠或哺乳，需鐵量增加，若不補充高鐵食物，易造成IDA。(二)鐵吸收障礙 常見于胃大部切除術(shù)后，胃酸分泌不足且食物快速進入空腸，繞過鐵的主要吸收部位(十二指腸)，使鐵吸收減少。(三)鐵丟失過多 如慢性胃腸道失血(包括痔瘡、胃十二指腸潰瘍、食管裂孔疝、消化道息肉、胃腸道腫瘤、寄生蟲感染、食管或胃底

4、靜脈曲張破裂等)、月經(jīng)過多(如宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)、子宮肌瘤及月經(jīng)失調(diào)等婦科疾病)。二、發(fā)病機制(一)缺鐵對鐵代謝的影響 當體內(nèi)貯鐵減少到不足以補償功能狀態(tài)的鐵時，鐵代謝指標發(fā)生異常：貯鐵指標(鐵蛋白、含鐵血黃素)、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、總鐵結(jié)合力、組織缺鐵、紅細胞內(nèi)缺鐵。轉(zhuǎn)鐵蛋白受體表達于紅系造血細胞膜表面，當紅細胞內(nèi)鐵缺乏時，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體脫落進入血液成為血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)。(二)缺鐵對造血系統(tǒng)的影響 紅細胞內(nèi)缺鐵，血紅素合成障礙，大量原卟啉不能與鐵結(jié)合成為血紅素。以游離原卟啉(FEP)的形式積累在紅細胞內(nèi)。(三)缺鐵對組織細胞代謝的影響 組織缺鐵，細胞中含鐵酶和鐵依賴酶的活性降

5、低。進而影響患者的精神、行為、體力、免疫功能及患兒的生長發(fā)育和智力；缺鐵可引起粘膜組織病變和外胚葉組織營養(yǎng)障礙。【臨床表現(xiàn)】一、缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)。二、貧血表現(xiàn)。三、組織缺鐵表現(xiàn) 精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖；體力、耐力下降；易感染；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難；毛發(fā)干枯、脫落；皮膚干燥、皺縮；指(趾)甲缺乏光澤、脆薄易裂，重者指(趾)甲變平，甚至凹下呈勺狀(匙狀甲)?！緦嶒炇覚z查】一、血象 呈小細胞低色素性貧血。平均紅細胞體積(MCV)低于80fl，平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)小于27pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)小于3

6、2。血片中可見紅細胞體積小、中央淡染區(qū)擴大。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)多正?；蜉p度增高。白細胞和血小板計數(shù)可正常或減低。 二、骨髓象 紅系中以中、晚幼紅細胞為主，其體積小、核染色質(zhì)致密、胞漿少、邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良的表現(xiàn)，即所謂的“核老漿幼”現(xiàn)象。三、鐵代謝 血清鐵，總鐵結(jié)合力，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。血清鐵蛋白。骨髓涂片用亞鐵氰化鉀(普魯士藍反應(yīng))染色后，在骨髓小粒中無深藍色的含鐵血黃素顆粒；在幼紅細胞內(nèi)鐵減少或消失，鐵粒幼細胞少于l5。四、紅細胞內(nèi)卟啉?！驹\斷與鑒別診斷】鑒別診斷應(yīng)與下列小細胞性貧血鑒別：(一)鐵粒幼細胞性貧血 遺傳或不明原因?qū)е碌募t細胞鐵利用障礙性貧血。表現(xiàn)為小細胞性貧血，但血清鐵

7、蛋白濃度、骨髓小粒含鐵血黃素顆粒、鐵粒幼細胞，并出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞。血清鐵和鐵飽和度，總鐵結(jié)合力不低。(二)海洋性貧血有家族史，有溶血表現(xiàn)。血片中可見多量靶形紅細胞。血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度不低且常增高。(三)慢性病性貧 慢性炎癥、感染或腫瘤等引起的鐵代謝異常性貧血。貧血為小細胞性。貯鐵(血清鐵蛋白和骨髓小粒含鐵血黃素)增多。血清鐵、血清鐵飽和度、總鐵結(jié)合力。(四)轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥 系常染色體隱性遺傳所致(先天性)或嚴重肝病、腫瘤繼發(fā)(獲得性)。表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血。血清鐵、總鐵結(jié)合力、血清鐵蛋白及骨髓含鐵血黃素均明顯降低?！局委煛恳弧⒉∫蛑委煈?yīng)盡可能地去除導(dǎo)致缺鐵的病因。如

8、嬰幼兒、青少年和妊娠婦女營養(yǎng)不足引起的IDA，應(yīng)改善飲食；月經(jīng)過多引起的IDA應(yīng)看婦科調(diào)理月經(jīng)；寄生蟲感染者應(yīng)驅(qū)蟲治療；惡性腫瘤者應(yīng)手術(shù)或放、化療；消化性潰瘍引起者應(yīng)抑酸治療等。二、補鐵治療治療性鐵劑有無機鐵和有機鐵兩類。無機鐵以硫酸亞鐵為代表，有機鐵則包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸亞鐵、山梨醇鐵、富馬酸亞鐵和琥珀酸亞鐵等。無機鐵劑的不良反應(yīng)較有機鐵劑明顯。首選口服鐵劑。如硫酸亞鐵03g，每日3次；或右旋糖酐鐵50mg，每日23次。餐后服用胃腸道反應(yīng)小且易耐受。應(yīng)注意，進食谷類、乳類和茶等會抑制鐵劑的吸收，魚、肉類、維生素C可加強鐵劑的吸收。口服鐵劑有效的表現(xiàn)先是外周血網(wǎng)織紅細胞增多，高峰在開始服藥

9、后510天，2周后血紅蛋白濃度上升，一般2個月左右恢復(fù)正常。鐵劑治療應(yīng)在血紅蛋白恢復(fù)正常后至少持續(xù)46個月，待鐵蛋白正常后停藥。若口服鐵劑不能耐受或胃腸道正常解剖部位發(fā)生改變而影響鐵的吸收，可用鐵劑肌肉注射。右旋糖酐鐵是最常用的注射鐵劑，首次給藥須用05ml作為試驗劑量，1小時后無過敏反應(yīng)可給足量治療，第一天給50mg，以后每日或隔日給l00mg，直至總需量。第三章 再生障礙性貧血【病因和發(fā)病機制】病毒感染，特別是肝炎病毒、微小病毒B19等?；瘜W因素，特別是氯霉素類抗生素、磺胺類藥物、抗腫瘤化療藥物以及苯等。長期接觸X射線、鐳及放射性核素等?！九R床表現(xiàn)】一、重型再生障礙性貧血(SAA) 起病急

10、，進展快，病情重；少數(shù)可由非重型進展而來。(一)貧血。(二)感染 以呼吸道感染最常見。(三)出血 均有不同程度的皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血。皮膚表現(xiàn)為出血點或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻出血、牙齦出血、眼結(jié)膜出血等。深部臟器出血。二、非重型再障(NSAA) 起病和進展較緩慢、病情較重型輕。(一)貧血。(二)感染 感染相對易控制，很少持續(xù)l周以上。上呼吸道感染常見。(三)出血 出血傾向較輕，以皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。多表現(xiàn)為皮膚出血點、牙齦出血，女性患者有陰道出血。出血較易控制。【實驗室檢查】一、血象SAA呈重度全血細胞減少：重度正細胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)多在0005以下，且絕對

11、值20。M5(急性單核細胞白血病) 骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細胞80。ALL共分3型如下：L1原始和幼淋巴細胞以小細胞(直徑12m)為主。L2原始和幼淋巴細胞以大細胞(直徑12m)為主。L3(Burkitt型)：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。【臨床表現(xiàn)】一、正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)(一)貧血。(二)發(fā)熱 往往提示有繼發(fā)感染。 最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌等。(三)出血 出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見。M3易并發(fā)凝血異常而出現(xiàn)全身廣泛性出血。二、

12、白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)(一)淋巴結(jié)和肝、脾大 淋巴結(jié)腫大以ALL較多見。(二)骨骼和關(guān)節(jié) 常有胸骨下段局部壓痛。(三)眼部粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤或綠色瘤常累及骨膜以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。(四)口腔和皮膚 AL尤其是M4和M5，由于白血病細胞浸潤可使牙齦增生、腫脹。(五)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)CNSL可發(fā)生在疾病的各個時期，但常發(fā)生在治療后緩解期，引起CNSL以ALL最常見，兒童尤甚，臨床上輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。(六)睪丸 睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性。另一側(cè)雖無腫大。但在活檢時往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細胞浸潤。睪丸白血病多

13、見于ALL化療緩解后的幼兒和青年?！緦嶒炇覚z查】一、血象大多數(shù)患者白細胞增多，超過l0l09L以上。約50的患者血小板低于60109L，晚期血小板往往極度減少。二、骨髓象 是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查。FAB協(xié)作組提出原始細胞占全部骨髓有核細胞(ANC)30為AL的診斷標準。多數(shù)病例骨髓象有核細胞顯著增生以原始細胞為主，而較成熟中間階段的細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。Auer小體僅見于ANLL，有獨立診斷意義。三、細胞化學 最有價值的是過氧化物酶(POX)和非特異性酯酶(NSE)染色。POX染色急粒的原始細胞為(+)(+)，急單為(-)(+)，急淋 (-)；NSE染色

14、急單(+)，能被NaF抑制，而急淋和急粒均為(-)。糖原染色(PAS)有助于鑒別紅白血病與巨幼細胞貧血，因為兩者的幼紅細胞均有巨幼樣改變，但PAS反應(yīng)常前者呈強陽性反應(yīng)，后者呈陰性反應(yīng)?！局委煛?(一)誘導(dǎo)緩解治療 目標是使患者迅速獲得完全緩解(CR)，所謂CR，即白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細胞絕對值l5109L，血小板l00109L，白細胞分類中無白血病細胞；骨髓中原粒細胞+早幼粒細胞(原單+幼單核細胞或原淋+幼淋巴細胞)5，無Auer小體，紅細胞及巨核細胞系列正常，無髓外白血病。(二)ALL的治療 誘導(dǎo)緩解治療 長春新堿(VCR)和潑尼松(P)組成的VP方案，是急淋誘導(dǎo)緩解的基本

15、方案。VCR的主要不良反應(yīng)為末梢神經(jīng)炎和便秘。VP加蒽環(huán)類藥物(如柔紅霉素，DNR)組成DVP方案，再加左旋門冬酰胺酶(LASP)即為DVLP方案，后者是推薦的ALl誘導(dǎo)方案。DNR類藥物有心臟毒性作用。LASP的主要不良反應(yīng)為肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及自蛋白合成減少和過敏反應(yīng)。環(huán)磷酰胺（CTX）所致的不良反應(yīng)為出血性膀胱炎，常用美司鈉預(yù)防CTX所致的出血性膀胱炎。CNSL的預(yù)防和治療，可鞘內(nèi)注射地塞米松、MTX（甲氨蝶呤）或(和)AraC。(三)AML的治療 誘導(dǎo)緩解治療DA(3+7)方案：DNR和AraC ；國內(nèi)采用HA方案誘導(dǎo)治療AML，高三尖杉酯堿(H)和AraC APL（M3）患

16、者采用ATRA （全反式維甲酸）。第三節(jié) 慢性粒細胞白血病慢性粒細胞白血病(CML)是一種發(fā)生在早期多能造血干細胞上的惡性骨髓增生性疾病(獲得性造血干細胞惡性克隆性疾病)。病程發(fā)展較緩慢，主要涉及髓系，外周血粒細胞顯著增多并有不成熟性，脾大。在受累的細胞系中，可找到Ph染色體和(或)BCRABl。融合基因。患者有慢性期(CP)、加速期(AP)、最終急性變期(BP)。 【臨床表現(xiàn)和病程演變】患者可因健康檢查或因其他疾病就醫(yī)時才發(fā)現(xiàn)血象異常或脾大而被確診。CML的整個病程可分為三期：CP、AP、BPBC。一、慢性期 常以脾大為最顯著的體征。二、加速期 患者常有發(fā)熱、進行性體重下降、骨骼疼痛逐漸出現(xiàn)

17、貧血和出血。脾持續(xù)或進行性腫大。對原來治療有效的藥物無效。三、急性變期 【實驗室檢查】一、慢性期(一)血象 白細胞數(shù)明顯增高，常超過20109L。以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細胞居多；原始粒細胞10，一般為l3；嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞增多。(二)中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP) 活性減低或呈陰性反應(yīng)。(三)骨髓 骨髓增生明顯至極度活躍，原始細胞20；不明原因的血小板進行性減少或增加；除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異常。三、急性變骨髓中原粒細胞或原淋+幼淋巴細胞或原單+幼單核細胞20；外周血中原粒+早幼粒細胞30；骨髓中原粒+早幼粒細胞50；出現(xiàn)髓外原始細胞浸潤?！捐b別診斷】 一、類白血病反應(yīng)

18、常并發(fā)于嚴重感染、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，白細胞數(shù)可達50109L。粒細胞胞漿中常有中毒顆粒和空泡。嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞不增多。NAP反應(yīng)強陽性。Ph染色體陰性。二、骨髓纖維化 NAP陽性。紅細胞形態(tài)異常，特別是淚滴形紅細胞易見。Ph染色體陰性?！局委煛?一、藥物(一)羥基脲 為細胞周期特異性抑制DNA合成的藥物，起效快，但持續(xù)時間短。為當前首選的化療藥物。(二)白消安(馬利蘭)是一種烷化劑，長期用藥可出現(xiàn)皮膚色素沉著、精液缺乏及停經(jīng)、肺纖維化等。 (三)其他藥物Ara-C、高三尖杉酯堿、美法侖(馬法蘭)等。二、干擾素(IFNa)。三、伊馬替尼。四、異基因造血干細胞移植 是目前被普遍認可的根

19、治性標準治療。第四節(jié) 慢性淋巴細胞白血病【臨床表現(xiàn)】常以淋巴結(jié)腫大首先引起患者注意，淋巴結(jié)腫大占6080以頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大為主。腫大的淋巴結(jié)無壓痛，質(zhì)地中等，可移動。CT掃描可發(fā)現(xiàn)肺門、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)腫大。5070的患者有輕至中度脾大，輕度肝大，但胸骨壓痛少見。約8的患者可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血?！緦嶒炇覚z查】一、血象 持續(xù)淋巴細胞增多。白細胞10109L，淋巴細胞占50以上，以小淋巴細胞增多為主。二、骨髓象有核細胞增生活躍，淋巴細胞40，以成熟淋巴細胞為主?！局委煛恳?、化學治療 常用的藥物為苯丁酸氮芥和氟達拉濱。二、免疫治療 阿來組單抗。三、造血干細胞移植。第

20、七章 淋巴瘤按組織病理學改變，淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類?！九R床表現(xiàn)】一、霍奇金淋巴瘤 多見于青年，兒童少見。首發(fā)癥狀常是無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進行性腫大(占6080)，其次為腋下淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴結(jié)可以活動，也可互相粘連，融合成塊，觸診有軟骨樣感覺。3040的HL患者以原因不明的持續(xù)發(fā)熱為起病癥狀。周期性發(fā)熱(PelEbstein熱)約見于16的患者?？捎芯植考叭砥つw瘙癢，多為年輕患者，特別是女性。瘙癢可為HL的惟一全身癥狀。盜汗、疲乏及消瘦等全身癥狀較多見。二、非霍奇金淋巴瘤 【實驗室檢查和特殊檢查】血液和骨髓檢查 骨髓涂片找到RS細胞是HL骨

21、髓浸潤的依據(jù)?！驹\斷與鑒別診斷】進行性、無痛性淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)做淋巴結(jié)印片及病理切片或淋巴結(jié)穿刺物涂片檢查。疑皮膚淋巴瘤時可做皮膚活檢及印片。伴有血細胞數(shù)量異常、血清堿性磷酸酶增高或有骨骼病變時，可做骨髓活檢和涂片尋找RS細胞或淋巴瘤細胞，了解骨髓受累的情況。HL臨床分期方案分成期：期病變僅限于2個淋巴結(jié)區(qū)()或單個結(jié)外器官局部受累(I E)。期病變累及橫膈同側(cè)二個或更多的淋巴結(jié)區(qū)(11)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個以上淋巴結(jié)區(qū)(E)。期橫膈上下均有淋巴結(jié)病變()?？砂槠⒗奂? s)、結(jié)外器官局限受累(E)，或脾與局限性結(jié)外器官受累(SE)。期 l個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播

22、散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。肝或骨髓受到累及均屬期。每一個臨床分期按全身癥狀的有無分為A、B二組。無癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀包括三個方面：發(fā)熱38以上，連續(xù)3天以上，且無感染原因；6個月內(nèi)體重減輕10以上；盜汗?！局委煛?以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療是淋巴瘤的基本治療策略。(一)霍奇金淋巴瘤 病變在膈上采用斗篷式；膈下倒“Y”字照射?；煼桨窶OPP方案。CR后復(fù)發(fā)的病例再用MOPP方案，59 %可獲得第二次緩解。20世紀70年代提出了ABVD方案。(二)非霍奇金淋巴瘤 CHOP方案。第八章 特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。以廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)等為特征?！九R床表現(xiàn)】一、急性型半數(shù)以上發(fā)生于兒童。(一)出血1皮膚、粘膜出血 表現(xiàn)為全身皮