臨床實習手冊內(nèi)容

1、目 錄一、急危重癥病人的護理病歷 1二、中央電大護理專業(yè)本科通科實習出科考核病歷1三、中央電大護理專業(yè)本科通科實習出科考核評分標準1四、中央電大護理專業(yè)本科通科實習鑒定表2五、中央電大護理專業(yè)本科臨床小講課教案2六、中央電大護理本科小講課成績考核評分表4七、?？贫ㄏ?qū)嵙晥蟾?八、中央電大護理專業(yè)本科?？贫ㄏ?qū)嵙曉u定表4急危重癥病人的護理病歷1、正文統(tǒng)一使用宋體小四號，1.5倍行距2、每個標題另起一行附件1：中央電大護理專業(yè)本科通科實習出科考核病歷科別 骨科 病室 11床 住院號 1503468 入院時間 2015 年 10 月 16 日 13 時一一般資料姓名 董玉霞 性別 男女 年齡 56

2、歲 民族 漢族 籍貫 河北邯鄲 婚姻 已婚 職業(yè) 工人 文化程度 中專 醫(yī)療費用支付方式 公費 自費 大病統(tǒng)籌 醫(yī)保 其他 資料來源 病人家屬 其他 入院方式 步行 扶行 輪椅平車入院診斷 左股骨骨折 確定診斷 左股骨骨折 入院原因（主訴現(xiàn)病史） 主訴外傷至左疼痛、下肢活動受限一小時余?，F(xiàn)病史：患者于入院前一小時，騎車不慎摔傷左下肢，既感疼痛，活動受限，來我院就診。傷后無意識障礙，無二便失禁。隨行相關(guān)檢查及X線檢查，以“左股骨骨折”收入院。自發(fā)病以來，患者精神良好，飲食及二便正常。 既往史 無有 糖尿病 年 高血壓 7 年 冠心病 年 腦血管病 年 其他 家族史 無 有 過敏史 無 有 藥物

3、食物 其他 嗜 好 無 有 吸煙史 年 支/天，飲酒史 年 兩/天，其他 生育月經(jīng)史 月經(jīng)史 35 年 ，孕產(chǎn)史 孕2，產(chǎn)2 二日常生活與心理社會資料（手術(shù)患者比較術(shù)前、術(shù)后）12 / 16文檔可自由編輯1飲食情況平時近2天食欲正常無變化食量正常無變化體重無變化無變化嗜好正常無變化其他2飲水情況平時近2天量正常正常種類其他3大便情況平時近2天次數(shù)1次/天1次/天性狀正常正常顏色正常正常其他4小便情況平時近2天次數(shù)正常正常量正常正常顏色正常正常尿管正常正常其他5睡眠情況平時近2天時間68h68h質(zhì)量可可藥物無其他6自理情況平時近2天獨立協(xié)助依賴其他7目前自我感覺 很好，只是活動肢體的時候還有些顧

4、慮。 8精神情緒 穩(wěn)定 焦慮 緊張 恐懼 其他 9對疾病認識 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三與護理診斷相關(guān)的輔助檢查結(jié)果血常規(guī) WBC5.6210 血生化 PT：11.4S TT：11.9S APTT：26.8S Fg：4.68g/L 總膽紅素24.3umol/L肌酐：98umol/L 余化驗結(jié)果均正常 ECG 竇律過速 xray 左股骨骨折，石膏外固定術(shù)后 其他 四身體評估生命體征 T 36.6 P 76 次/分 R 20次/分 BP 156/94 mmHg一般狀態(tài) 發(fā)育 正常 異常 營養(yǎng) 正常 異常 體位 自主 被動 強迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 譫妄配合

5、檢查 合作 不合作皮膚粘膜 顏色 正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 完整性 完整 不完整 壓瘡（部位及程度） 其他 護理診斷相關(guān)體征、傷口、引流等 左下肢腫脹、觸痛 ，活動受限。 五主要治療與護理1主要治療（原則與藥物/手術(shù)名稱） 活血，消腫，抗炎等藥物治療；完善相關(guān)檢查， 2主要護理（醫(yī)囑內(nèi)容） 給予及護理，流食，臥氣墊床 ，定時翻身拍背，預防并發(fā)癥，監(jiān)測生命體征變化，觀察末梢血運循環(huán)。 護 理 計 劃 單姓名 科室 床號 住院號日期時間護理診斷預期目標護理措施簽名2015年10月16日13時疼痛疼痛緩解1、 觀察記錄疼痛的性質(zhì)、部位、伴隨癥狀及誘發(fā)原因，如有異常，及時通知醫(yī)生。2、 了解

6、疼痛的發(fā)作規(guī)律及不舒適程度，以改善舒適的狀態(tài)。教患者放松的方法，如深呼吸、聽音樂。3、 使患者處于舒適體位，抬高患肢于心臟水平以上，以促進血運循環(huán)，預防患者患肢腫脹疼痛加重。4、 盡量分散患者的注意力，以減輕病人的疼痛及焦慮與不適。5、 關(guān)心體貼患者，給予患者心里支持及生活照顧。2015年10月16日13時焦慮患者能積極配合治療，情緒穩(wěn)定1、 告訴患者疾病康復過程，使患者了解并掌握疾病康復過程，增強自信心。2、 做好患者心理護理：耐心傾聽患者傾訴，對患者提出的問題給予明確有效的信息，正確引導患者，耐心詳細介紹特殊檢查、治療及配合要點，爭取患者及家屬的支持。3、 給予積極暗示，介紹同病種、已恢復

7、的患者與起交流。2015年10月16日13時軀體移動障礙患者感覺舒適1、 協(xié)助患者進食、排便及個人衛(wèi)生。2、 移動患者軀體時動作應穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體損傷。3、 指導并協(xié)助患者進行適當?shù)墓δ苠憻?，預防關(guān)節(jié)僵硬。2015年10月16日13時自理缺陷患者未感覺方便1、 留陪護一名。2、 護理人員定時巡視病人，及時詢問，解決生活上的需要。3、 將常用物品放于床頭易取處，并將呼叫器放于病人枕邊，便于呼叫。2015年10月16日13時潛在便秘的可能患者無便秘情況的發(fā)生1、 囑患者多食水果、蔬菜、進低鹽、低脂、易消化且富含維生素的食物。、禁食有刺激的食物。2、 進行腹部熱敷，按摩腹部，刺激腸蠕動。附件

8、2：中央電大護理專業(yè)本科通科實習出科考核評分標準學號: 姓名： 考核地點: 成績：項目ABCD得分儀表素質(zhì)8分儀表端莊，著裝整潔，符合規(guī)定21.510.5對病人和主考教師有禮貌21.510.5精神飽滿，穩(wěn)重大方，心理素質(zhì)好21.510.5關(guān)心病人，體位舒適，隨時詢問21.510.5評估36分備齊物品，問診自然、流暢3210稱呼病人，介紹本次交流的目的、時間3210條理清晰，層次分明4321重點突出，有深度，全面評估病人全部病情6420評估一般狀況項目齊全10864評估自理能力2100評估近日自我感覺2100評估心理社會情況2100評估相關(guān)部位/引流管/傷口4321病歷29分資料按要求填寫，無漏

9、項6420護理診斷全面、準確、有針對性5421護理診斷陳述正確，排列順序合理4321護理目標陳述規(guī)范、切實可行5321護理措施合理、有針對性，具體、可實施6420字跡工整，卷面干凈，無錯別字3210技能操作27分操作前，備齊用物4321操作中，動作熟練、規(guī)范10864操作后，處理用物得當4321不違反無菌原則6420保護病人隱私，病人無明顯不適3210合計評價教師簽字：日期：附件3：中央電大護理專業(yè)本科通科實習鑒定表學號： 姓名： 實習地點： 成績：評價要點等級得分ABCDE整體護理能力（護理病歷書寫）302418126獨立分析問題、解決問題能力20161284護理管理實踐情況20161284

10、學習態(tài)度及工作表現(xiàn)20161284出勤情況108642合計評價教師簽字：日期：附件4：中央電大護理專業(yè)本科臨床小講課教案姓名授課對象學時日期學號授課名稱教學目的及重點：參考資料：授課主要內(nèi)容及時間分配：指導教師意見：指導教師簽字：附件5：中央電大護理本科小講課成績考核評分表學號： 姓名： 授課題目： 成績：評價要點等級得分ABCDE教學目的明確、重點突出108642內(nèi)容充實，觀點正確，科學性強20161284教學過程設計恰當，時間分配合理20161284教學手段多樣、恰當108642口齒清楚，語調(diào)適中，語言表達準確、生動、簡潔、流暢108642教案書寫規(guī)范、課程設計合理20161284對授課過程的整體評價108642合計評價教師簽字：日期：?？贫ㄏ?qū)嵙晥蟾?（不少于1000字）1、正文統(tǒng)一使用宋體小四號，