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文檔簡(jiǎn)介

1、胸痛的診斷和鑒別診斷,胸痛的原因,冠狀動(dòng)脈疾病 其他心血管疾病 肺/胸膜炎 消化系統(tǒng)疾病 神經(jīng)肌肉疾病 心理源性,胸痛的診斷和鑒別診斷,冠狀動(dòng)脈疾病,固定狹窄或閉塞:心絞痛、 心肌梗死 可逆性狹窄:冠脈痙攣 解剖異常:心肌橋,胸痛的診斷和鑒別診斷,其他心血管疾病,主動(dòng)脈瓣狹窄 二尖瓣脫垂 肥厚性心肌病 心肌炎 心包炎 主動(dòng)脈夾層 嚴(yán)重高血壓 嚴(yán)重貧血/缺氧,瓣膜相關(guān),心肌相關(guān),心包相關(guān),其 他,胸痛的診斷和鑒別診斷,心肌梗死 主動(dòng)脈夾層 肺動(dòng)脈栓塞 其他:氣胸等,急性胸痛,急性胸痛的診斷不要忘了,胸痛的診斷和鑒別診斷,AMI患者心電圖無典型改變或完全正常,描計(jì)時(shí)間過早,未能進(jìn)行系列描記。 描計(jì)

2、時(shí)間不當(dāng),發(fā)病12-24小時(shí)心電圖可能出現(xiàn)一過性偽正?;?梗死部位特殊,如單純心房梗死、右室梗死或后壁梗死,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)常無改變。 左回旋支閉塞,50患者心電圖無變化。 梗死面積過?。?5mm,左室面積10)。 梗死的深度左室厚度50。 其他因素:多支血管阻塞、多部位小灶性梗死。,胸痛的診斷和鑒別診斷,系列心電圖描記,對(duì)疑診AMI者絕不能因?yàn)?-2次描記心電圖正常而排除。 除常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)外,對(duì)疑診AMI者應(yīng)描記18導(dǎo)聯(lián)。 對(duì)疑診AMI者除仔細(xì)觀察QRS波群和ST段變化外,還應(yīng)注意PR段和P波變化。 每次描記的心電圖應(yīng)與以前描記的心電圖仔細(xì)對(duì)比。,為提高心電圖診斷AMI的敏感性和特異性:,胸痛

3、的診斷和鑒別診斷,小Q波(q波):胸前導(dǎo)聯(lián)q波未達(dá)到Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn),但寬于和深于下一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)的Q波,即QV3 QV4; QV4 QV5; QV5 QV6;V1V3均出現(xiàn)q波。 進(jìn)展性Q波:同一個(gè)患者在相同的體位下進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察時(shí),原有Q波導(dǎo)聯(lián)上Q波進(jìn)行性增寬和加深,或原無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的q波,并能排除間歇性束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激者。,心電圖早期診斷AMI,等電位Q波:是指因梗死的面積或部位等原因,未形成典型的病理性Q波,而產(chǎn)生各種特征性QRS波群的形態(tài)改變,可作為診斷AMI的指標(biāo)。,胸痛的診斷和鑒別診斷,QRS波群起始部的切跡、頓挫:QRS波群在起始40ms內(nèi),梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上的R波出現(xiàn)大于或者等

4、于0.05mv的負(fù)相波。 R波丟失:因心肌梗死而致相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅的降低。,心電圖早期診斷AMI,V1V4導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變。 兩個(gè)連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差50 動(dòng)態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性丟失 RIII 0.25mv, RavF 0.25mv, 伴QII存在;RII 0.25mv, 伴QII,QavF存在,胸痛的診斷和鑒別診斷,心電圖一過性偽正?;杭毙院髠?cè)壁心肌梗死發(fā)病1224小時(shí)可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正?;?。,發(fā)病12h內(nèi),V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低,V8、V9可能出現(xiàn)ST段抬高。 發(fā)病1224h, V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段回至基線,心電圖出現(xiàn)一過性偽正?;?。 發(fā)病24h之后,V1、

5、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高增寬,R/S1,V8、V9導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)病理性Q波。,心電圖早期診斷AMI,胸痛的診斷和鑒別診斷,發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)描記,心電圖早期診斷AMI,胸痛的診斷和鑒別診斷,發(fā)病24小時(shí)描記,心電圖早期診斷AMI,胸痛的診斷和鑒別診斷,(1)右室梗死: 右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高:V4R、V5R、V6R任一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm, V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度大于II導(dǎo)聯(lián) V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高50 V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,抬高的程度以V1、V2最明顯,向左依次減低(前壁心梗相反),且不伴有R波振幅的降低,該征象較少出現(xiàn)。 右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型:V

6、3R、V4R導(dǎo)聯(lián)QRS波形變化只有輔助價(jià)值。V5R、V6R出現(xiàn)QS型或QR型的機(jī)會(huì)較多(9.7、25.6),故無診斷價(jià)值。,特殊部位心肌梗死的診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,(2)正后壁心肌梗死: 常規(guī)導(dǎo)聯(lián)僅能反映正后壁心梗的間接征象:V1、V2或者V3出現(xiàn)AMI的“鏡面像”:R波增高、增寬,T波高聳且對(duì)稱。 超急期:右胸導(dǎo)聯(lián)反映為“鏡面像”, V1V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段斜坡狀壓低,倒置的T波深而寬。 充分演變期: 右胸導(dǎo)聯(lián)R波增高(R/S1)并輕度增寬,Rv1、v20.04s, 右胸導(dǎo)聯(lián)T波直立,增高并且對(duì)稱 V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,凹面向上 V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.51mm (敏感性由49提高

7、到94) 慢性穩(wěn)定期:急性期出現(xiàn)的R波增高與T波增高增寬長(zhǎng)期保留,特殊部位心肌梗死的診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,正后壁心肌梗死,特殊部位心肌梗死的診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,其他部位典型心肌梗死,發(fā)病5 天后描記,正后壁心肌梗死,特殊部位心肌梗死的診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)描記,發(fā)病5天后描記,發(fā)病24小時(shí)描記,胸痛的診斷和鑒別診斷,正后壁心肌梗死,胸痛的診斷和鑒別診斷,左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷,ST段抬高取決于心肌梗死的部位,與QRS主波的方向無關(guān) 抬高的ST段呈凸面向上,抬高的ST段QRS波振幅可達(dá)1

8、:1 ST段呈動(dòng)態(tài)變化,原發(fā)性ST-T改變伴有動(dòng)態(tài)改變:,胸痛的診斷和鑒別診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷,I、avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波,提示前間壁心肌梗 死,III、avF出現(xiàn)Q波,提示下壁心梗。 V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型波伴有胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良,反 映左室游離壁梗死。 Cabrera征: V2、V4導(dǎo)聯(lián)的S波(呈rS或QS型)升支出現(xiàn)切跡,持續(xù)時(shí)限0.05s Chapman征: I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)的R波升支出現(xiàn)切跡,左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm(計(jì)5分) QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)ST段抬

9、高5mm(計(jì)2分) V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1mm(計(jì)3分),Sgarbosso計(jì)分:,計(jì)分3者診斷AMI的特異性為90,計(jì)分2者為80。,胸痛的診斷和鑒別診斷,左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷,左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,常用心臟標(biāo)記物的研究進(jìn)展,肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB),CK-MB于心梗6小時(shí)后增高,持續(xù)約2448小時(shí)。 敏感性不高,不能診斷微小心肌梗死。 CK-MB的心肌特異性較差,亦存在于骨骼肌中。 正常人血中存在,與病理性增加之間有交叉。 CK-MB僅以一種形式存在于血漿中,與常規(guī)方法測(cè)定CK-MB比較,CK-MB2的絕對(duì)濃度1u/L,或

10、CK-MB2CK-MB11.5,可以提高前6小時(shí)診斷AMI的敏感性和特異性,但所需試驗(yàn)設(shè)備條件較高。,胸痛的診斷和鑒別診斷,肌紅蛋白,敏感性高,常于胸痛發(fā)作后12小時(shí)開始升高,AMI發(fā)作后48小時(shí)達(dá)到峰值,是診斷AMI的早期標(biāo)記物。 如果胸痛發(fā)作后8小時(shí)肌紅蛋白仍在正常范圍內(nèi),可排除AMI的診斷。 非心臟特異性標(biāo)記物,在骨骼肌損傷或疾病時(shí)特異性較差。 在血液中持續(xù)時(shí)間較短(0.51天),限制其后期敏感性。 與肌鈣蛋白I(cTnI)聯(lián)合應(yīng)用被認(rèn)為是早期診斷AMI的最佳搭配。,常用心臟標(biāo)記物的研究進(jìn)展,胸痛的診斷和鑒別診斷,肌鈣蛋白,cTnT、cTnI目前是心肌損傷最特異的標(biāo)記物。 肌鈣蛋白于心肌

11、梗死46小時(shí)即可出現(xiàn)在血液中,持續(xù)增高時(shí)間: cTnT514天、TnI410天。 敏感性高,可診斷微小心肌梗死。 肌鈣蛋白的增高和不良心臟事件相關(guān),是ACS的高危病人,這些病人對(duì)LMWH和GPIIb/IIIa 干預(yù)的獲益也越大。 肌鈣蛋白在MI的極早期敏感性低,若為陰性,812小時(shí)需重復(fù)測(cè)定。,胸痛的診斷和鑒別診斷,常用心臟標(biāo)記物的研究進(jìn)展,不能單憑心肌標(biāo)志物診斷心肌梗死,心內(nèi)膜微小心肌損傷:充血性心力衰竭或者高血壓左室肥厚導(dǎo)致的室壁應(yīng)力增加;心動(dòng)過速和血流動(dòng)力學(xué)損害(如休克);肺栓塞導(dǎo)致的右室損害。 心臟損傷和心肌毒性物質(zhì):如阿霉素、敗血癥釋放的內(nèi)源性毒性物質(zhì)。 機(jī)械損傷:如射頻消融、ICD

12、復(fù)律放電、心臟電復(fù)律。 病毒感染:可引起肌鈣蛋白的輕度升高。,胸痛的診斷和鑒別診斷,CASPAR (Coronary Artery Spasm In Patients With Acute Coronary Syndrome),28%患者冠脈造影提示正常,未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重狹窄(50%),Ong P, et al. JACC,2008; 52(7):523-527,胸痛的診斷和鑒別診斷,Method: LCA: incremental doses of 2 / 20 / 100 g acetylcholine, i.c. 3 min. RCA: 80 g acetylcholine, i.c. 3 m

13、in. Test positive: vasoconstriction 75% and reproduction of the reported symptoms together with ischemic ECG-changes.,ACH-Test protocol:,Ong P, et al. JACC,2008; 52(7):523-527,胸痛的診斷和鑒別診斷,CASPAR,49%,Ong P, et al. JACC,2008; 52(7):523-527,胸痛的診斷和鑒別診斷,每四個(gè)ACS,就有一個(gè)患者其冠脈造影無法發(fā)現(xiàn)罪犯血管這些患者中,冠脈痙攣約占50%!,CASPAR:冠脈

14、痙攣是導(dǎo)致ACS的一個(gè)常見原因,Ong P, et al. JACC,2008; 52(7):523-527,胸痛的診斷和鑒別診斷,Mehta A C et al. Chest 1999;115:598-600,胸痛的診斷和鑒別診斷,心肌梗死?冠脈痙攣?心包炎?,Choi HY, et al. Coronary Artery Disease, 2005; 16 (3): 135-139,冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100微克,胸痛的診斷和鑒別診斷,心肌梗死?冠脈痙攣?心包炎?,胸痛的診斷和鑒別診斷,Pericarditis,Usually begins over sternum and may radi

15、ate to neck or left shoulder, often localized Aggravated by deep breathing, rotating chest, or supine position; relieved by sitting up and leaning forward Pericardial friction rub,胸痛的診斷和鑒別診斷,急性心包炎,EKG in Acute Pericarditis and Acute Ischemia,Acute pericarditis Acute ischemia J-ST Diffuse elevated Lo

16、calized, Usu. concave Usu.convex PR Depression No change Q None Common T Inverted after Inverted while J point returned ST elevated,胸痛的診斷和鑒別診斷,Tako-Tsubo綜合征(TTC),臨床特征包括伴有胸痛的一過性左室心尖部和左室中段可逆性球形膨脹及室壁運(yùn)動(dòng)障礙,心電圖ST-T改變和心肌酶升高等,表現(xiàn)類似AMI。 發(fā)病前多有明顯心理和軀體刺激,缺乏顯著冠脈病變。,最早由日本的Hikaru Sato教授于1990年報(bào)道并命名, 亦被稱為心尖部球形綜合征(Api

17、cal ballooning syndrome),應(yīng)激性心肌病(Stress induced cardiomyopathy),應(yīng)激性心肌頓抑(Stress induced stunning)等。,胸痛的診斷和鑒別診斷,入院ECG(2007-11-21),胸痛的診斷和鑒別診斷,患者,女,73歲 2007-11-19洗高溫?zé)崴韬蟪霈F(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛,持續(xù)半小時(shí),2天后再次出現(xiàn)胸痛不緩解至我院就診。 輔助檢查:cTnT 0.826ng/ml, D-D 0.51mg/L,胸痛的診斷和鑒別診斷,急診冠脈造影未見明顯狹窄,胸痛的診斷和鑒別診斷,左室造影:左室心尖部呈球形,收縮活動(dòng)消失,左室中段和心底收縮

18、活動(dòng)強(qiáng)烈,LVEF=63%,缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),尚無準(zhǔn)確流行病學(xué)數(shù)據(jù)。 TTC約占疑似ACS且行CAG患者的0.7%-2%,85%為60-70歲的絕經(jīng)后婦女,80%體表面積較?。?.62m2) 好發(fā)于亞洲人群與環(huán)地中海人群 50%以上存在明確誘發(fā)因素:災(zāi)難性的事件、社會(huì)家庭沖突、自然災(zāi)害、嚴(yán)重的非心源性疾病等,Pigrim TM, et al. Takotsubo cardiomyopathy or transient left ventricular apical ballooning syndrome: A systematic review .Int J Cardiol, 2007;24

19、283-292 Wittstein IS, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med 2005;352:53948. Sharkey SW, et al. Acute and reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from United States. Circulation 2005;111:4729,Tako-Tsubo綜合征(TTC),胸痛的診斷和鑒別診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)Ma

20、yo 標(biāo)準(zhǔn),胸痛的診斷和鑒別診斷,男,56歲,因活動(dòng)后胸悶1年,加重3個(gè)月收入院 無高血壓、糖尿病病史 抽煙史20年,每天10支,飲酒史30年,每天2兩,已戒5年 2月前我院門診運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性 查體未見陽性體征 靜息心電圖未見異常,胸痛的診斷和鑒別診斷,冠脈造影結(jié)果,注入硝酸甘油前,注入硝酸甘油后,胸痛的診斷和鑒別診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,心肌橋是一種冠狀動(dòng)脈解剖的異常,心外膜中冠狀動(dòng)脈局部血管被長(zhǎng)短不一的心肌纖維覆蓋而形成,在心肌內(nèi)的冠狀動(dòng)脈又被稱為心肌橋段動(dòng)脈。,Mhlenkamp S, Hort W, Ge J, et al.Circulation 2002;106:2616-2622,

21、胸痛的診斷和鑒別診斷,主動(dòng)脈夾層,Sudden onset severe pain Tearing, sharp, stabbing Substernal with radiation to back Most severe when dissection happen, in contrast to MI which has a crescendo pattern Pulse asymmetry, neurologic deficit,胸痛的診斷和鑒別診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,胸痛的診斷和鑒別診斷,肺動(dòng)脈栓塞,Substernal , pleuritic, may be aggravated by breath High level of suspicion neede

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