重癥醫(yī)學(xué) 5c培訓(xùn)收獲.ppt

1、5C（Chinese Critical Care Certified Course）培訓(xùn)收獲,心跳驟停的原因-“6H5T”,動(dòng)脈壓50mmHg容易心跳驟停 動(dòng)脈氧分壓低于30mmHg呼吸停止 動(dòng)脈氧分壓低于20mmHg心跳停止,通氣頻率保持8-10次/分 給藥途徑：靜脈途徑、骨髓腔途徑、氣管途徑 腎上腺素氣管內(nèi)給藥時(shí)，單次劑量為3mg，用至少10ml的注射用水稀釋后應(yīng)用，已有研究證明注射用水稀釋較生理鹽水吸收更佳 機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用使PaCO2維持在正常水平（40-45mmHg），并調(diào)節(jié)吸氧濃度使動(dòng)脈氧飽和度94%，避免過(guò)高的吸入氧濃度帶來(lái)的氧毒性。 建議收縮壓維持在90mmHg以上，平均動(dòng)脈壓不

2、低于65mmHg 亞低溫治療：32-34（中心體溫）,休克分類 低血容量休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克 感染性休克血乳酸4mmol/L，病死率達(dá)80% 6小時(shí)集束化治療、24小時(shí)集束化治療,心律失常,目前認(rèn)為潮氣量設(shè)置為6ml/Kg（理想體重）左右，推薦維持氣道平臺(tái)壓30cmH2O 允許性高碳酸血癥：由于ARDS肺容積明顯減少，為限制氣道平臺(tái)壓，有時(shí)不得不將潮氣量降低，PaCO2高于正常值，但保持PH7.20。允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，而非ARDS的治療目標(biāo),肺栓塞,臨床分型 大面積PTE 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，體循環(huán)收縮壓90mmHg，或基礎(chǔ)值下降幅度40

3、mmHg，持續(xù)15分鐘以上，須除外新發(fā)的心律失常、低血容量或感染中毒所致的血壓下降 非大面積PTE 此型患者中，一部分的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)，歸為次大面積PTE亞型 大面積PTE和次大面積PTE屬于重癥,臨床表現(xiàn) 肺梗死及梗死癥候群 突發(fā)呼吸困、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查體可見(jiàn)發(fā)紺、哮鳴音、局限性細(xì)濕啰音以及胸膜炎和胸腔積液的相應(yīng)體征 肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全癥候群 體循環(huán)淤血如水腫、肝區(qū)腫脹疼痛等是主要臨床表現(xiàn)。查體可見(jiàn)下肢或全身不同程度的水腫、頸靜脈怒張、右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、三尖瓣收縮期反流性雜音和肝腫大壓痛等 體循環(huán)低灌注癥候群 暈

4、厥、心絞痛樣疼痛、休克和猝死等,確診方法,CT肺血管造影（CTPA） 核素肺通氣/灌注掃描檢查或單純灌注掃描 磁共振肺血管造影（MRRA） 肺動(dòng)脈造影,2002 年，ADQI 第二次會(huì)議提出了AKI/ARF 的RIFLE 分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AKI/ARF分為三個(gè)級(jí)別：危險(xiǎn)（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）和2 個(gè)預(yù)后級(jí)別：腎功能喪失（Loss），終末期腎?。‥nd stage renal disease，ESRD）。RIFLE 標(biāo)準(zhǔn)是目前診斷AKI/ARF最常用的標(biāo)準(zhǔn)之一。具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。,AKI,2004 年，來(lái)自ASN、ISN 和NFK、ADQI、歐洲重癥醫(yī)學(xué)

5、協(xié)會(huì)（ESICM）的專家成員在意大利Ieenza召集會(huì)議成立急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）。2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹舉行了第一次會(huì)議，會(huì)議在RIFLE 基礎(chǔ)上對(duì)AKI 的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。,AKI 定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48 小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對(duì)值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（達(dá)到基線值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持續(xù)超過(guò)6 小時(shí)。并將AKI 分為1、2、3期，分別對(duì)應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure，具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。,營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生基礎(chǔ) 饑餓不能經(jīng)口進(jìn)食 消耗 制動(dòng) 代謝改變：分解代謝遠(yuǎn)大于合成代謝,凝血病,稀釋性凝血病 功能性凝血病 消耗性凝血病 血小板 D二聚體,創(chuàng)傷,早期救治VIPC 保證呼吸道通暢及給氧（V，ventilation） 補(bǔ)液及輸血擴(kuò)充血容量（I，Infusion） 監(jiān)測(cè)心泵功能（P，pulsation） 緊急控制出血（C，control bleedding）,損傷控制手術(shù),指征：嚴(yán)重休克、低體溫、非外科性出血而存在凝血功能障礙、嚴(yán)重酸中毒（PH7.18）及耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)等 三階段原則： 第一階段:早期簡(jiǎn)化手術(shù)，著重于止