術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)估規(guī)范

1、術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)估規(guī)范一、術(shù)后疼痛評(píng)估手術(shù)后疼痛（Postoperative Pain）,簡稱術(shù)后痛，是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不超過7天），其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。 疼痛評(píng)估是術(shù)后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。 （一）疼痛強(qiáng)度評(píng)分法1、視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scales, VAS)一條長100mm 的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。2、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(Numerical Rating Scale, NRS)用010 數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“0”為無痛，“10”

2、為最劇烈疼痛，4 以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4 7 為中度痛，7 以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。無痛 輕度疼痛 中度痛 重度疼痛3、語言等級(jí)評(píng)定量表（Verbal Rating Scale, VRS）將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童（3-5 歲）、老年人、意識(shí)不清或不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的患者。0 2 4 6 8 10無痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼

3、痛嚴(yán)重 劇烈痛二、鎮(zhèn)痛目標(biāo)疼痛管理的目標(biāo)是要達(dá)到：最大程度的鎮(zhèn)痛（術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉(zhuǎn)為慢性痛）。最小的不良反應(yīng)（無難以耐受的副作用）。最佳的軀體和心理功能（不但安靜時(shí)無痛，還應(yīng)達(dá)到運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛）。最好的生活質(zhì)量和病人滿意度。三、鎮(zhèn)痛藥物一、 非甾體類抗炎藥非選擇性NSAID5和選擇性COX2抑制劑，原則上所有NSAID5藥物均可用于口服患者術(shù)后輕中段疼痛的鎮(zhèn)痛。主要口服藥是布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾西康、塞來昔布，注射藥物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、環(huán)氯化酶抑制劑均有“封頂”效應(yīng)，不應(yīng)超量給藥。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是：

4、中小手術(shù)后的鎮(zhèn)痛 大手術(shù)與阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合。二、 布托啡諾、地佐辛為中樞鎮(zhèn)痛藥，阿片類受體激動(dòng)拮抗劑與NSAIDs合用有效應(yīng)協(xié)同作用。三、 阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼、舒芬太尼四、局部麻醉藥：常用局麻藥有：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因、氯普魯卡因。四、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方法的選擇 術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包括不同途徑給予鎮(zhèn)痛藥、口服、靜脈、肌肉、皮下、區(qū)域神經(jīng)阻滯、硬膜外腔；患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），采用物理療法、電刺激及心理治療等技術(shù)，不同方法的多模式鎮(zhèn)痛?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA） 一、采用PCA時(shí)，當(dāng)阿片類藥物的血藥濃度小于最低有效濃度（MEAC）時(shí)患者即可自行給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛，PCA給藥系統(tǒng)可有效地減少

5、不同患者個(gè)體之間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，防止藥物過量。 不適合使用PCA鎮(zhèn)痛患者：年紀(jì)過大或過小，精神異常、無法控制按鈕以及不愿意接受PCA的患者。 應(yīng)在術(shù)前告知患者PCA的使用方法及注意事項(xiàng)，讓患者清楚自己在鎮(zhèn)痛治療中的作用，如：如實(shí)匯報(bào)疼痛情況及自己給藥。二、PCA技術(shù)參數(shù) 包括負(fù)荷劑量、單次給藥劑量。鎖定時(shí)間，最大給藥劑量以及連續(xù)背景輸注量。1.負(fù)荷劑量：給予負(fù)荷劑量者旨在迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需要的血藥濃度，即最低有效鎮(zhèn)痛濃度，使患者的疼痛迅速緩解。2.單次給藥劑量：術(shù)后患者每次按壓PCA泵所給的鎮(zhèn)痛藥劑量。單次給藥劑量過大或過小有可能導(dǎo)致并發(fā)癥，鎮(zhèn)痛效果欠佳，如患者積極按壓PCA泵給藥

6、仍有鎮(zhèn)痛不完全，應(yīng)將劑量增加25%50%，如果患者出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，則應(yīng)將劑量減少25%50%。3.鎖定時(shí)間：術(shù)后該段時(shí)間內(nèi)PCA裝置對(duì)患者再次給藥的指令不作反應(yīng)，鎖定時(shí)間可以防止患者在前一次給藥完全起效之前再次給藥，保證PCA安全用藥。4.最大給藥劑量：最大給藥劑量是PCA裝置在單位時(shí)間內(nèi)給藥劑量限定參數(shù)，是PCA裝置的另一保護(hù)性措施。5.連續(xù)背景輸注給藥：連續(xù)背景輸注給藥，可減少患者的PCA給藥次數(shù)，降低鎮(zhèn)痛藥物的最高血藥濃度，減少副作用，改善鎮(zhèn)痛效果。三、PCA的分類PCA依其給藥途徑和參數(shù)設(shè)定的不同，可分為靜脈PCA（PCVA）、硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA（PCSA）和區(qū)域神經(jīng)PC

7、A（PCNA）。不同種類的PCA給藥量、鎖定時(shí)間和選用藥物等方面均有所不同。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛一、適應(yīng)癥1.胸部或腹部手術(shù)的患者。2.下肢手術(shù)后需要早期肢體活動(dòng)患者（包括主動(dòng)與被動(dòng)的肢體鍛煉）3.未按抗凝治療或在術(shù)后早期也不會(huì)按抗凝治療的患者。4.特別適用于心功能或肺功能不全的患者。二、禁忌癥 患者拒絕接收。 凝血功能障礙患者 目前正在或準(zhǔn)備接收低分子肝素（LMWH）治療的患者 菌血癥患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者 存在脊柱疾患的患者局麻藥和阿片類藥及和NSAID5聯(lián)合使用時(shí)是有協(xié)同作用。在一定的范圍內(nèi)，硬膜外注入的阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量與鎮(zhèn)痛強(qiáng)度之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系、這種劑量鎮(zhèn)痛強(qiáng)度之間的關(guān)系具有一定的安全范圍，不應(yīng)一味的大劑量以致引起嚴(yán)重