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1、海 員 體 格 檢 查 表 編號(hào):PC3Z0014-1MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS檢查日期: 年 月 日 體檢醫(yī)院蓋章:(未蓋公章,無效)姓名Name性別Sex照片Photograph出生日期Date of birth出生地點(diǎn)Place of birth工作單位Name of shipowner職務(wù)Post以下均由檢查醫(yī)師填寫,涂改無效。The following items to be filled by doctors no alternation.1、五官系統(tǒng)醫(yī)師簽名電測(cè)聽力:左右裸眼視力:左右辯色力自然聽力:左右矯正視力:左右暗適應(yīng) S視
2、野:水平 度/垂直 度立體視覺 ”其它眼疾語(yǔ)言能力2、外科醫(yī)師簽名身高體重皮膚脊椎四肢其他:3、呼吸系統(tǒng)醫(yī)師簽名呼吸音胸部X透視職業(yè)禁忌癥:4、消化系統(tǒng)醫(yī)師簽名肝臟脾臟淋巴甲狀腺B型超聲波檢查職業(yè)禁忌癥:5、心血管系統(tǒng)醫(yī)師簽名血壓 / Kpa ( / mmHg)心率 次/分鐘心電圖職業(yè)禁忌癥:6泌尿生殖系統(tǒng)醫(yī)師簽名職業(yè)禁忌癥:7、神經(jīng)、精神系統(tǒng)醫(yī)師簽名職業(yè)禁忌癥:化驗(yàn)檢查肝功能: 血常規(guī):表面抗原: 尿常規(guī):大便細(xì)菌培養(yǎng):既往病史(以上各科醫(yī)師均可詢問并簽名)血型醫(yī)師結(jié)論(未經(jīng)相應(yīng)醫(yī)師簽名,無效) 醫(yī)師簽名:注:1、應(yīng)咐肝功能、表面抗原、尿常規(guī)、血常規(guī)、X線胸透檢驗(yàn)報(bào)告。2、從事船上廚工、服務(wù)
3、員、管事、木匠工作者,還應(yīng)咐大便細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)報(bào)告。3、心電、B超檢查僅限于有癥狀或病史,或者年齡滿40歲的男性和滿35歲的女性。內(nèi)河船員體格檢查表 PC3Z0014-2體檢日期: 年 月 日 體檢醫(yī)院:(公章)姓名性別出生日期近期直邊厘米免冠白底彩照照 片身份證號(hào)碼工作單位申請(qǐng)部門甲板部 輪機(jī)部 其他 以下均由檢查醫(yī)師填寫,涂改無效。1、四肢醫(yī)師簽名2、五官系統(tǒng)醫(yī)師簽名裸眼視力:左 右色覺: 語(yǔ)言能力矯正視力:左 右暗適應(yīng):有夜盲癥 無夜盲癥 聽力0.5、1.0、2.0 K H頻段上最小損失 dB3.0、4.0、6.0KH頻段上最小損失 dB3、心血管系統(tǒng)醫(yī)師簽名血壓收縮壓: 舒張壓:職業(yè)禁忌癥:4、呼吸系統(tǒng)醫(yī)師簽名職業(yè)禁忌癥:5、神經(jīng)、精神系統(tǒng)醫(yī)師簽名職業(yè)禁忌癥:6、腫瘤醫(yī)師簽名職業(yè)禁忌癥:7、傳染病醫(yī)師簽名職業(yè)禁忌癥:化驗(yàn)檢查表面抗原: 陽(yáng)性 陰性 谷丙轉(zhuǎn)氨酶:升高 正常 傷寒病菌: 陽(yáng)性 陰性 霍亂病菌: 陽(yáng)性 陰性 既往病史(以上各科醫(yī)師均可詢問并簽名)醫(yī)師簽名:醫(yī)師結(jié)論(未經(jīng)相應(yīng)醫(yī)師簽名,無效)該船員符合 (不符合 )內(nèi)河船員體檢要求對(duì)其所申請(qǐng)等級(jí)和部門的要求。 醫(yī)師簽名:注:1、應(yīng)附表面抗原、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、傷寒病菌、霍亂病菌檢驗(yàn)報(bào)告
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