科室質(zhì)量與安全管理記錄(麻醉科)

1、科室質(zhì)量與安全管理記錄本科室麻醉科慶陽市第二人民醫(yī)院科室質(zhì)控小組名單麻醉科質(zhì)量與安全小組職責(zé)1、科主任負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。3、建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進行評價，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄，科室每月進行抽查考核1次。4、制定全員培訓(xùn)計劃，做到知識不斷更新，積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項目，有臨床工作統(tǒng)計

2、資料，全員參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的過程。5、有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。6、有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督察記錄及處理措施。8、有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄，麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備。9、醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故登記本”，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。10、有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師分級管理制度，患者病情發(fā)生變化需臨時改變麻醉

3、方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成。11、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。12、建立“危重患者管理制度”對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科。13、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”。14、履行各項告知程序，充分尊重患者權(quán)益，知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中，術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手

4、術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話。15、處理危急重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力，制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通。以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。16、重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實。17、術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)，確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對

5、麻醉、處置的適宜性應(yīng)進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出手術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械，落實查對制度，每個患者外科手術(shù)時必須有麻醉方案（計劃），重點是全麻、危重患者。18、術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進行麻醉效果評定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進行，要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實查對制度。19、術(shù)后隨訪：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等），應(yīng)按規(guī)定時限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護士交待注意事項，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。科室質(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控

6、制小組在科主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下對全科醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，至少每個月一次，認(rèn)真分析評判做好質(zhì)控活動記錄；年終有總結(jié)。2、負(fù)責(zé)本科室人員的質(zhì)量意識教育，質(zhì)量管理基本知識、基本技能及崗位職能的培訓(xùn)強化質(zhì)量和安全意識，對本科室各個環(huán)節(jié)進行全面指導(dǎo)和監(jiān)控。3、質(zhì)量控制小組成員應(yīng)有計劃、有組織、有記錄、有考核，做到有問題分析和改進措施。4、對照核心制度，按照慶陽市醫(yī)療文書書寫規(guī)范及醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)開展全面質(zhì)控，確保各項軟件記錄的合格率?？剖屹|(zhì)控小組崗位職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由科室主任、護士長以及質(zhì)控兼職3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人。2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定本科室質(zhì)控工作制度

7、，修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范、人員崗位職責(zé)并組織實施。3、在醫(yī)務(wù)科、護理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，抓好科室診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫等質(zhì)量。4、做好科室質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。2016年科室質(zhì)量與安全管理工作計劃 為加強醫(yī)療、護理質(zhì)量，提高服務(wù)水平，防范醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念，努力創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院，特制訂2016年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃。一、指導(dǎo)思想 堅持教育為先，防患于未然，全面提高職工質(zhì)量安全服務(wù)意識，引導(dǎo)員工嚴(yán)格執(zhí)行十四項核心制度、嚴(yán)格執(zhí)行崗位規(guī)范與職責(zé)，消除安

8、全隱患，把我科醫(yī)療質(zhì)量和安全提高到一個新水平。根據(jù)科室工作實際，2016年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點是：繼續(xù)提高麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，加強術(shù)后疼痛管理工作質(zhì)量。二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度 （一）麻醉前訪視制度主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)盡量爭取同時訪視術(shù)前病人。時機不允許時也可分別對第二天手術(shù)病人常規(guī)訪視。探視病人時必須儀表端莊，衣著整潔，態(tài)度和藹。住院醫(yī)師必須在訪視中攜帶聽診器、麻醉知情同意書和麻醉前訪視記錄單依次進行下列工作：1、 仔細(xì)全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動圖、胸片、造影、同位素及檢驗科各項常規(guī)生化檢查，對病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險有一個總體了解。2、 了解手術(shù)

9、方案和對麻醉的特殊要求。3、 探視病人： 1） 首先向患者行自我介紹，建立密切和諧的醫(yī)患關(guān)系。 2） 與患者交談，進一步了解病情及重要過去史。 3） 按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。仔細(xì)逐項填寫麻醉前訪視記錄單。 4） 體格檢查：應(yīng)對與麻醉有關(guān)的各部位進行全面仔細(xì)的從頭到腳的有順序的體檢并在麻醉前訪視記錄單做記錄。 5） 對患者進行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦慮的情緒。6） 交待術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前用藥，更衣，小便等。7） 與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)

10、的感覺和注意事項。特別要強調(diào)具體麻醉方法由麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。 8） 向患者解釋麻醉手術(shù)科醫(yī)師職責(zé)，鼓勵病人提問并熱情解答之。 9） 向患者家屬或/和患者講述真實的病情，麻醉方案、替代方案、可能的麻醉并發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。10） 講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點、可能的價格，并將鎮(zhèn)痛裝置未列入醫(yī)保的項目進行說明。 11） 住院醫(yī)師應(yīng)請患者或家屬簽署麻醉知情同意書，講解所列內(nèi)容的含義。（詳見麻醉知情同意書簽寫規(guī)定） 4、 住院醫(yī)師如對手術(shù)方案或其他外科有關(guān)問題有疑問應(yīng)與外科醫(yī)師討論和詢問，必要時寫下病程記錄。住院醫(yī)師必須仔細(xì)填寫

11、麻醉前訪視記錄單，對每項都應(yīng)填寫（陰性者填寫負(fù)號），不得遺漏，必須當(dāng)天填好，并應(yīng)將每位病人的情況于當(dāng)晚9時前通過面談或電話按下列順序匯報給自己所屬的上級醫(yī)師：一般情況，包括性別、年齡、體重、診斷、手術(shù)方案、術(shù)者、病史、生命體征、體檢、實驗室檢查、總體評估、術(shù)前用藥等，并匯報和請示第二天的麻醉方案和特殊準(zhǔn)備措施，主治醫(yī)師應(yīng)借此機會對住院醫(yī)師進行教學(xué)。 5、主治醫(yī)師必須在第二天實施麻醉前確認(rèn)麻醉知情同意書已簽字，認(rèn)真檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫(yī)師應(yīng)借此機會對住院醫(yī)師進行教學(xué)。 6、 新到住院醫(yī)師或進修醫(yī)師進入臨床后，每月對麻醉前訪視記錄單評審一次。連續(xù)三個月連續(xù)三次均不能達(dá)標(biāo)的進修醫(yī)師應(yīng)退回

12、，本院住院醫(yī)師不準(zhǔn)進入下一站輪轉(zhuǎn)。（二）麻醉知情同意書簽寫和審核的規(guī)定1、 任何麻醉必須具備麻醉知情同意書，否則不能進行麻醉操作。2、 麻醉知情同意書簽寫程序： 1） 麻醉手術(shù)科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉手術(shù)科醫(yī)師（一般為住院醫(yī)師）根據(jù)安排的手術(shù)填寫麻醉知情同意書，到相關(guān)病房看病人，交待有關(guān)問題，簽寫知情同意書（包括簽名，關(guān)系和日期），并將簽好的同意書放入病歷。如有特殊情況或高風(fēng)險，一定要在同意書上再次文字強調(diào)，并要求家屬就這項情況專門簽字。 2） 擇期手術(shù)麻醉手術(shù)科醫(yī)師術(shù)前看病人時，如果病人和家屬均不在病房或病人尚未入院，可將麻醉知情同意書放入病歷內(nèi)，并通知值班護士或管床外科

13、醫(yī)師；如果病人在，家屬不在，可將麻醉知情同意書交與病人，囑其家屬來后仔細(xì)閱讀后鑒字，如有疑問可打電話咨詢當(dāng)日值班醫(yī)師，或第二天到麻醉手術(shù)科找有關(guān)醫(yī)師咨詢。一定要向病人家屬交代，麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的需要決定和改變麻醉方法和方案。 3） 如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻醉知情同意書上有關(guān)位置簽字；非手術(shù)病人要求鎮(zhèn)痛，無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情同意書。 4） 每日值班人員接到急診手術(shù)通知單后，應(yīng)立即到有關(guān)病房看病人，簽麻醉知情同意書；緊急情況下，可一邊準(zhǔn)備搶救病人，一邊通知病人家屬到手術(shù)室簽麻醉知情同意書；如果病人沒有家屬簽字，需立即通知院總值班備案；急診搶救插管、放射科、門診等基

14、礎(chǔ)麻醉或門診手術(shù)麻醉，必須簽好麻醉知情同意書后才能操作。 3、 麻醉知情同意書的審核： 麻醉手術(shù)科主治醫(yī)師進入手術(shù)間后，再次檢查麻醉知情同意書中所有項目，核對無誤，并確認(rèn)病人或家屬簽字后才能進行麻醉。 4、 臨床工作中主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的關(guān)系： 住院醫(yī)師每日的臨床工作向主管的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，如對病人的處理有不同意見可向主治醫(yī)師提出，但必須無條件服從主治醫(yī)師的處置意見；對病人出現(xiàn)的病情變化密切觀察，及時匯報。在這種情況下病人出現(xiàn)任何問題由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。 如果住院醫(yī)師不及時匯報病情，或擅自處理，或違反主治醫(yī)師指示處理病人，出現(xiàn)任何問題由住院醫(yī)師負(fù)全責(zé)。有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師不能單獨留下無執(zhí)照的醫(yī)師觀察

15、和處理病人。 在臨床麻醉工作中，下列時間1-5項主治醫(yī)師原則上必須在病人身邊；6-8項主治醫(yī)師必須在住院醫(yī)師明確的地點，且能在30秒內(nèi)趕到病人身邊。在下列情況發(fā)生前，住院醫(yī)師應(yīng)預(yù)計時間并提前通知主治醫(yī)師： （1） 全麻誘導(dǎo)、神經(jīng)阻滯和中心靜脈穿刺置管； （2） 大血管和重要血管的阻斷和開放； （3） 雙腔管換管，氣管或喉罩拔管； （4） 術(shù)后換床和轉(zhuǎn)運病人到PACU和ICU； （5） 住院醫(yī)師要求和住院醫(yī)師出手術(shù)間。 （6） 硬膜外實驗量期間； （7） 特殊復(fù)雜體位變化； （8） 體外循環(huán)轉(zhuǎn)機至停跳，開放主動脈到給魚精蛋白； （三）麻醉后訪視制度 1、一般應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)對麻醉后病人進行首次

16、隨訪，特殊病人特殊情況隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行情況和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等。 2、將隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時在病程記錄上記述，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉有關(guān)的問題或病情不穩(wěn)定或有特殊情況者必須隨訪。術(shù)后1-3天，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進行逐項觀察，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)繼續(xù)隨訪記錄，并判斷是否與麻醉有關(guān)：（1）、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，感覺異常，意識狀態(tài)（2）、呼吸系統(tǒng)：氣管插管后并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)感染 （3）、循環(huán)系統(tǒng)：有無術(shù)后休克，心律失常，心絞痛等 （4）、消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹脹等 （5）、泌尿系統(tǒng)：有無少尿，尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血壓，血型不合輸血和藥物損害

17、有關(guān)，均需記錄，并觀察其治療效果。3、遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。 4、發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴(yán)重并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進行討論，分析原因。三、計劃目標(biāo)：1、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。2、擴大術(shù)后疼痛治療范圍，加強醫(yī)護管理，優(yōu)化藥物配比，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。3、繼續(xù)進行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計分析。四、具體措施：1、第一季度在科室內(nèi)再次組織學(xué)習(xí)相關(guān)制度。2、繼續(xù)執(zhí)行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標(biāo)準(zhǔn)用語和標(biāo)準(zhǔn)文字提示標(biāo)識，對于患者不在病房的情況實行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫(yī)患溝通。3、每季度小組質(zhì)量工作會議重點討論分析相關(guān)問題。4、管理措施：前一天

18、所有正常上班人員，必須完成麻醉前訪視；休息人員由住院總安排有資質(zhì)人員替代完成。有特殊情況須向主麻醫(yī)師及時匯報，并完成相關(guān)準(zhǔn)備。麻醉后隨訪由經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉護士集中完成，并在晨會上進行討論分析。5、組織各手術(shù)科室醫(yī)護人員開展術(shù)后疼痛管理知識培訓(xùn)。6、麻醉手術(shù)科醫(yī)師訪視病人時根據(jù)患者病情及手術(shù)方式主動與患者及家屬交代術(shù)后疼痛治療相關(guān)知識。7、科室內(nèi)結(jié)合術(shù)后疼痛效果反饋及時調(diào)整相關(guān)藥物配比，不斷降低不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。8、適時推出急性疼痛護理記錄單，由病房護士負(fù)責(zé)臨床護理觀察，出現(xiàn)問題請示管床醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，并及時執(zhí)行醫(yī)囑，更大程度提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。9、定期組織科室醫(yī)師學(xué)習(xí)麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn)，及時反饋評價過程中出現(xiàn)的問題，并升級改進麻醉信息管理系統(tǒng)中