第二十二章 抗心律失常藥

1、,作者 : 楊寶峰,單位 : 哈爾濱醫(yī)科大學(xué),第二十二章,抗心律失常藥,第一節(jié) 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ),第二節(jié) 抗心律失常藥的基本作用機(jī)制和分類,第三節(jié) 常用抗心律失常藥,重點(diǎn)難點(diǎn),掌握抗心律失常藥物作用機(jī)制和藥物分類；臨床上常用藥物作用特點(diǎn)和臨床適應(yīng)證及應(yīng)用注意。,熟悉心律失常發(fā)生的機(jī)制。,了解心肌細(xì)胞的興奮性、自律性、傳導(dǎo)性等電生理特性。,心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ),第一節(jié),心律失常定義,是心肌細(xì)胞電活動(dòng)異常，導(dǎo)致心動(dòng)節(jié)律和頻率異常。,心律失常（arrhythmias）,藥理學(xué)（第9版）,2. 按發(fā)生部位,1. 按心動(dòng)頻率,緩慢型,快速型,室上性心律失常,室性心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)緩,傳導(dǎo)阻滯,

2、房性期前收縮,室性期前收縮,心房纖顫,心房撲動(dòng),心室顫動(dòng),心律失常分類,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,1. 按電生理特性,2. 按動(dòng)作電位特征,工作肌細(xì)胞,自律細(xì)胞,心房肌細(xì)胞,心室肌細(xì)胞,竇房結(jié)細(xì)胞,希-浦細(xì)胞,快反應(yīng)細(xì)胞,慢反應(yīng)細(xì)胞,心房肌細(xì)胞,希-浦細(xì)胞,心室肌細(xì)胞,竇房結(jié)細(xì)胞,房室結(jié)細(xì)胞,心律失常（arrhythmias）,心肌細(xì)胞的分類,藥理學(xué)（第9版）,房室結(jié)細(xì)胞,一、正常心臟電生理特性,1. 興奮性（excitability）,2. 自律性（automaticity）,3. 傳導(dǎo)性（conductivity）,藥理學(xué)（第9版）,心臟不同部位細(xì)胞的動(dòng)作電位特征與心電圖關(guān)系,心肌細(xì)胞動(dòng)作電位

3、時(shí)程及參與電流,1. 興奮性（excitability）,興奮性指心肌細(xì)胞受刺激后產(chǎn)生動(dòng)作電位的能力。,靜息膜電位 絕對(duì)值,閾電位水平,心肌興奮性,1,4,0,2,3,E R P,心肌細(xì)胞動(dòng)作電位有效不應(yīng)期,藥理學(xué)（第9版）,2. 自律性（automaticity）,自律性指部分心肌細(xì)胞能夠在沒(méi)有外來(lái)刺激的條件下，自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性。,3. 傳導(dǎo)性（conductivity）,傳導(dǎo)性指心肌細(xì)胞膜產(chǎn)生的興奮通過(guò)細(xì)胞間通道傳導(dǎo)到其他心肌細(xì)胞，引起整個(gè)心臟的興奮和收縮。,慢反應(yīng)細(xì)胞0相除極由ICa決定,ICa,快反應(yīng)細(xì)胞0相除極由INa決定,INa,1,4,0,2,3,動(dòng)作電位0相除極化速率

4、決定傳導(dǎo)性,0,3,4,1,2,藥理學(xué)（第9版）,1. 折返,折返形成的條件：,二、心律失常發(fā)生機(jī)制,藥理學(xué)（第9版）,2. 自律性升高,正常自律性改變 異常自律性形成,折返形成機(jī)制,遲后除極,平臺(tái)期延長(zhǎng),早后除極,藥物、低血鉀,遲后除極,鈣超載,胞外高鈣、心肌缺血,早后除極,3. 后除級(jí),某些情況下，心肌細(xì)胞在一個(gè)動(dòng)作電位后產(chǎn)生一個(gè)提前的去極化，稱為后除極（afterdepolarization），后除極的擴(kuò)布可誘發(fā)心律失常。,完全復(fù)極,完全復(fù)極,藥理學(xué)（第9版）,三、心律失常發(fā)生的離子靶點(diǎn)學(xué)說(shuō),心肌細(xì)胞膜上存在多種離子通道，產(chǎn)生如INa、ICa、IKr/hERG、IKs、IKur、IK1、

5、IKM3等電流，這些通道蛋白表達(dá)和功能的彼此平衡是心臟正常功能的基礎(chǔ)。 一個(gè)理想的抗心律失常藥物應(yīng)對(duì)上述靶點(diǎn)有調(diào)控作用，能使失衡的通道恢復(fù)平衡，并使過(guò)度延長(zhǎng)或縮短的動(dòng)作電位趨近正常。,藥理學(xué)（第9版）,抗心律失常藥的基本作用機(jī)制和分類,第二節(jié),1. 降低自律性,降低動(dòng)作電位4相斜率,提高動(dòng)作電位發(fā)生閾值,藥理學(xué)（第9版）,一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制,縮短APD藥物,完全復(fù)極,2. 減少后除極,縮短動(dòng)作電位時(shí)程藥可減少早后除極發(fā)生，鈉通道或鈣通道阻滯藥可減少遲后除極發(fā)生。,完全復(fù)極,鈉/鈣通道阻滯藥,藥理學(xué)（第9版）,3. 延長(zhǎng)有效不應(yīng)期,（1） 改變傳導(dǎo)性,（2） 延長(zhǎng)有效不應(yīng)期,房室結(jié)傳

6、導(dǎo)減慢,折返消除,鈉、鉀通道阻滯藥,K+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,K+,K+,K+,K+,ERP延長(zhǎng),cell,藥理學(xué)（第9版）,SVT （supraventricular tachycardia，室上性心動(dòng)過(guò)速）,VT（ventricular tachycardia，室性心動(dòng)過(guò)速）,AT （atrial tachycardia， 房性心動(dòng)過(guò)速）,AF （atrial fibrillation， 心房纖顫）,二、抗心律失常藥的分類,藥理學(xué)（第9版）,常用抗心律失常藥,第三節(jié),一、類鈉通道阻滯藥,（一）a 類,奎 尼 丁（quinidine）,是從金雞納樹皮中分離出的一種

7、生物堿，為奎寧的右旋體。,藥理作用,降低興奮性和自律性 減慢傳導(dǎo) 延長(zhǎng)不應(yīng)期 抗膽堿作用 阻斷受體,臨床應(yīng)用,廣譜抗心律失常 室上性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速 心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng),金雞納反應(yīng)（頭痛、 惡心、視力模糊） 胃腸道反應(yīng) 心臟毒性（房室傳導(dǎo)阻滯、室顫等）,不良反應(yīng),藥理學(xué)（第9版）,（二）b 類,利 多 卡 因（lidocaine）,是目前治療室性心律失常的首選藥物，利多卡因還具有局麻作用。,藥理作用,降低自律性 縮短APD、相對(duì)延長(zhǎng)ERP,臨床應(yīng)用,室性心律失常 急性心?；驈?qiáng)心苷中毒,不良反應(yīng),中樞神經(jīng)系統(tǒng) 房室傳導(dǎo)阻滯 心率減慢、低血壓,藥理學(xué)（第9版）,普 羅 帕 酮（propafe

8、none）,為廣譜抗心律失常藥。抑制Na+內(nèi)流，具有膜穩(wěn)定作用。,（三）c 類,減慢心房、心室傳導(dǎo) 延長(zhǎng)APD和ERP 輕度阻斷受體,藥理作用,臨床應(yīng)用,室上性心動(dòng)過(guò)速 室性心律失常,不良反應(yīng),消化道反應(yīng) 房室傳導(dǎo)阻滯 加重充血性心衰 引起體位性低血壓,藥理學(xué)（第9版）,普 萘 洛 爾（propranolol）,為最早應(yīng)用于臨床的 受體阻斷藥，可競(jìng)爭(zhēng)性阻斷 受體、抑制Na+內(nèi)流。,藥理學(xué)（第9版）,藥理作用,降低竇房結(jié)、心房及浦肯野纖維的自律性 減慢房室結(jié)傳導(dǎo) 抑制兒茶酚胺致后除級(jí),臨床應(yīng)用,室上性心律失常 控制心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)的心率 心肌梗死致心律失常 肥厚型心肌病所致的心律失常,不良反應(yīng)

9、,竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯 誘發(fā)心力衰竭 誘發(fā)哮喘,二、類 腎上腺素受體阻斷藥,三、類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥,胺 碘 酮（amiodarone）,對(duì)心肌細(xì)胞膜多種鉀通道有抑制作用，對(duì)Na+ 通道及Ca2+ 通道亦有抑制作用。,臨床應(yīng)用,心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng) 室上性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速,不良反應(yīng),竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳 導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng) 肺間質(zhì)纖維化,藥理作用,延長(zhǎng)APD和ERP 降低竇房結(jié)和浦肯野自律性 、傳導(dǎo)性 非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗、受體 擴(kuò)張血管,藥理學(xué)（第9版）,四、類 鈣通道阻滯藥,維 拉 帕 米（verapamil）,為罌粟堿衍生物，阻斷心肌L-型鈣通道，作用呈頻率依賴性。對(duì)IKr亦有抑制作用。,藥理作用,降低竇房結(jié)自律性 減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo) 延長(zhǎng)竇房結(jié)、房室結(jié)ERP,臨床應(yīng)用,室上性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)折返心律失常,不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng) 靜注引起血壓降低 暫時(shí)竇性停搏,藥理學(xué)（第9版）,五、其他類,藥理學(xué)（第9版）,腺苷：無(wú)內(nèi)源性嘌呤核苷酸，作用于G蛋白偶聯(lián)的腺苷受體。,用藥原則, 先單獨(dú)用藥，然后聯(lián)合用藥。 以最小劑量取得滿意的臨床效果。 先降低危險(xiǎn)性，再緩解癥狀。 充分注意藥物副作用。,抗心律失常藥,抗心律失常,致心律失常,引起心律失常,加重心律失常