肺性腦病診斷與治療

1、肺性腦病診斷與治療肺性腦病（簡(jiǎn)稱肺腦），是慢性肺心病最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于呼吸功能衰竭導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙，神經(jīng)癥候的一種綜合征。其死亡率高，晚期死亡率高達(dá)60%，在肺心病患者死亡原因中占首位。一 肺性腦病常見誘因：1 急性上、下呼吸道感染。2 使用過量鎮(zhèn)靜劑。3 肺心病使用高濃度吸氧。4 自發(fā)性氣胸。二 診斷：根據(jù)第三次全國(guó)肺心病專業(yè)會(huì)議修訂的肺腦診斷標(biāo)準(zhǔn)：1 慢性肺、胸膜疾患，有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)缺氧，二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。2 具有意識(shí)障礙，神經(jīng)精神癥狀或體征，臨床上根據(jù)病情的輕重將肺性腦病分成三型（見慢性肺原性心臟病診療常規(guī)）。3 動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO29.33

2、kPa（70mmHg）并除外其它原因引起的神經(jīng)精神癥狀。三 鑒別診斷：1 腦動(dòng)脈硬化癥：兩者均多見于老年人，腦動(dòng)脈硬化癥常有高血壓，糖尿病史，較長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)作反應(yīng)遲鈍，腦CT常有腦萎縮表現(xiàn)。肺性腦病患者是在原有疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)缺氧，二氧化碳潴留后才產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀。2 感染中毒性腦?。荷窠?jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)與感染中毒表現(xiàn)相平行，常伴有腦膜刺激征，顱壓高，感染控制后，神經(jīng)癥狀隨之好轉(zhuǎn)。3 電解質(zhì)紊亂：常伴有低鈉、低鉀、低鎂、低氯血癥，當(dāng)電解質(zhì)紊亂得以糾正后神經(jīng)癥狀消失。四 治療：（一）呼吸衰竭的處理：1 合理氧療：應(yīng)立即給予持續(xù)低流量吸氧1-3升/分，氧濃度25-33%。吸氧方式可使用單鼻導(dǎo)管，雙鼻導(dǎo)管，氧氣

3、面罩等。2 積極控制呼吸道感染：肺性腦病的發(fā)生常在多年慢性肺心病的基礎(chǔ)上，此類病人幾乎均使用過多種抗生素，對(duì)抗生素耐藥情況多見，故應(yīng)首選青霉素800萬U+氧哌嗪青霉素12.0g，每日一次靜點(diǎn)，對(duì)青霉素過敏患者可首選紅霉素1.25g+氯霉素1.0g，每日一次靜點(diǎn)，并盡快做痰培養(yǎng)，尋找對(duì)病原菌敏感的抗生素。如痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，應(yīng)首選萬古霉素0.8-1.6g，每日一次靜點(diǎn)，并監(jiān)測(cè)腎功能。如痰培養(yǎng)以G-桿菌為主，應(yīng)選用喹諾酮類藥物或頭孢三代抗生素。3 保持呼吸道通暢：（1） 支氣管擴(kuò)張劑：A 氨茶堿0.5g放在5%葡萄糖液250-500ml中靜點(diǎn)并口服氨茶堿控釋片（舒弗美）0.2g，每日二次。使

4、血中茶堿濃度達(dá)到最有效濃度。但要注意氨茶堿胃腸道反應(yīng)的副作用。B 2激動(dòng)劑：可使用博利康尼2.5mg，每日三次；全特寧4-8mg，每日二次；美喘清50g，每日二次。C 腎上腺皮質(zhì)激素：激素可降低細(xì)胞膜和毛細(xì)血管的通透性，減輕支氣管粘膜炎癥與水腫，減輕腦水腫，可使用琥珀酸氫化可的松200-400mg/日，也可使用地塞米松10-20mg/日，療程3-5天。注意霉菌感染和激素的副作用。D 其它：肝素具有非特異性抗炎、抗過敏作用，緩解支氣管痙攣，增加通氣量。可將肝素50mg+5%葡萄糖250-500ml靜點(diǎn)，每日一次，療程7-10天。使用前后應(yīng)檢查血小板，出凝血時(shí)間。有出血性疾病應(yīng)避免使用。（2） 祛

5、痰劑：可使用化痰片0.5g，每日三次，必消痰16mg，每日三次；沐舒坦 60mg tid，必要時(shí)可靜脈使用60-90mg/日。4 呼吸興奮劑的應(yīng)用：可興奮呼吸中樞，增加通氣量，使二氧化碳潴留狀態(tài)得以改善。可拉明0.75g+5%葡萄糖100ml靜點(diǎn)，洛貝林100ml液體中3-9mg。使用24小時(shí)無效時(shí)，呼吸興奮劑應(yīng)停止使用。5 機(jī)械通氣：經(jīng)上述治療呼吸衰竭仍得不到糾正，應(yīng)考慮機(jī)械通氣，無創(chuàng)通氣無效時(shí)可考慮氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，這是治療肺性腦病最有效的措施。（二）心力衰竭的處理：如存在有心功能不全應(yīng)予處理。1 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：（1） 硝酸甘油類：硝酸甘油10mg+5%葡萄糖250ml靜點(diǎn)，可擴(kuò)

6、張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。（2） 硝普鈉：25-50mg加入250-500ml液體持續(xù)避光靜點(diǎn)，如有注射泵條件也可放在48ml液體中，24小時(shí)持續(xù)靜點(diǎn)（每小時(shí)進(jìn)入2ml），可擴(kuò)張阻力血管和容量血管，降低心臟前后負(fù)荷。使用血管擴(kuò)張劑時(shí)可使生理分流增加，故應(yīng)在吸氧條件下使用。（3） 鈣離子拮抗劑：心痛定5-10mg，每日三次，恬爾心30mg，每日三次口服。（4） 芐胺唑林：10-20mg加入5%葡萄糖液250-500ml靜點(diǎn)，擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷。2 利尿劑的應(yīng)用：可使用DHCT20mg，每日二次口服，同時(shí)使用氨苯喋啶50mg，每日二次，浮腫嚴(yán)重，尿量少的患者使用速尿20mg，靜脈注入，但使

7、用利尿劑同時(shí)要注意電解質(zhì)與體液補(bǔ)充，以避免其副作用。3 強(qiáng)心劑的應(yīng)用：選用快速小劑量洋地黃制劑，如西地蘭0.2mg加入小壺，每日二次。應(yīng)注意在糾正電解質(zhì)紊亂的基礎(chǔ)上給藥。（三）肺性腦病的處理：（無機(jī)械通氣的條件下，可采取）1 消除腦水腫：可使用20%甘露醇125ml快速靜點(diǎn)，每日二次。但要注意使用脫水劑以后導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂和血液濃縮。2 激素應(yīng)用：可減輕腦水腫，用法同前。3 腦細(xì)胞代謝藥物：（1） FDP5.0靜脈注射，每日1-2次。（2） ATP20-40mg/日，靜脈加入。（3） 輔酶A 50-100U/日，靜脈加入。（四）營(yíng)養(yǎng)支持療法： 肺心病患者絕大多數(shù)因長(zhǎng)期缺氧，酸中毒，導(dǎo)致胃腸道功能減