小腸疾病-最新版.ppt

1、小腸疾病,學(xué)習(xí)目的,（一）掌握腸梗阻的病因、分類、診斷和治療。 （二）掌握單純性和絞窄性腸梗阻的鑒別、機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻的鑒別、高位與低位腸梗阻的鑒別。 （三）熟悉各類腸梗阻的治療。 （四）了解非特異性炎性腸疾病的手術(shù)治療適應(yīng)證。 （五）了解腸套疊的臨床特點(diǎn)和治療原則。小腸腫瘤臨床表現(xiàn)及治療。 （六）了解先天性腸閉鎖和腸狹窄、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的臨床特點(diǎn)。,解剖和生理概要,小腸的解剖生理,解剖和生理概要,小腸的解剖生理,小腸的解剖,小腸分十二指腸、空腸和回腸三部分，正 常人體成人全長(zhǎng)約5.5m。 小腸上段2/5為空腸，下段3/5為回腸。 100cm出現(xiàn)短腸綜合征 小腸腸壁分漿膜、肌層、粘

2、膜下層、粘膜 四層。,小腸的解剖,解剖標(biāo)志 十二指腸和空腸以Treiz韌帶為界 腹膜內(nèi)位器官,小腸的解剖,空腸和回腸血液供應(yīng)來自腸系膜上動(dòng)脈，(胰十二指腸下動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈)各支相互吻合形成動(dòng)脈弓，最后分出直支到達(dá)腸壁。,小腸的解剖,小腸的靜脈分布與動(dòng)脈相似，最后集合 成腸系膜上靜脈，而與脾靜脈匯合成為門 靜脈干,小腸的解剖,空腸粘膜下有散在性孤立淋巴小結(jié)， 回腸則有許多淋巴集結(jié)（Peyer集結(jié)）。 小腸淋巴回流:腸系膜根部的淋巴結(jié) 腸 系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) 腹主動(dòng)脈前的 腹腔淋巴結(jié) 乳糜池。,解剖和生理概要,小腸的解剖生理,小腸的解剖,內(nèi)臟神經(jīng)分布于小腸，腸接受其運(yùn)動(dòng)

3、支：交感和副交感神經(jīng)支配。來自腹腔神經(jīng)叢和腸系膜上神經(jīng)叢的交感神經(jīng)節(jié)后纖維和迷走神經(jīng)的節(jié)前纖維支配. 痛覺由內(nèi)臟感覺支傳入,小腸的生理,小腸分泌含多種酶的堿性腸液，主要是多肽酶，能將多肽分解為氨基酸。 食糜氨基酸，葡萄糖，脂肪酸小腸吸收。 小腸內(nèi)分泌功能：胃腸激素;腸促胰泌素、腸高血糖素、生長(zhǎng)抑素、腸抑胃肽、胃動(dòng)素、膽囊收縮素、血管活性肽、胃泌素、腦啡肽,第二節(jié) 腸感染性疾病,一.腸結(jié)核,概念：結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。 病因：多繼發(fā)于肺結(jié)核，經(jīng)消化道或血行播散傳播。 好發(fā)部位：回盲部 病理類型 潰瘍型：腸壁淋巴集結(jié)，繼而發(fā)生干酪樣壞死，腸粘膜形成大小、深淺不一的潰瘍，沿腸管的橫軸

4、發(fā)展，修復(fù)容易造成環(huán)形瘢痕狹窄，也可形成慢性穿孔，腸瘺。 增生型：黏膜下層大量結(jié)核性肉芽腫和纖維組織增生，黏膜隆起呈假性息肉樣變，也可有小潰瘍。腸壁增厚、變硬，與周圍粘連，易形成腸腔狹窄梗阻。,腸結(jié)核臨床表現(xiàn),多見于2040歲，常有結(jié)核全身癥狀 癥狀：慢性腹痛或痙攣性絞痛，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。 體征：右下腹輕度壓痛，腸鳴音活躍。低位腸梗阻表現(xiàn) 穿孔時(shí)常形成腹腔限局性膿腫，可形成腸外瘺。,腸結(jié)核診斷,血象 血沉 胸片 X線鋇餐或鋇灌腸 結(jié)腸鏡-發(fā)現(xiàn)病變，取病理 痰檢結(jié)核菌陰性，糞便濃縮結(jié)核菌陽性有診斷意義,腸結(jié)核治療,內(nèi)科治療：為主?？菇Y(jié)核治療和支持療法 手術(shù)適應(yīng)癥 并發(fā)腸梗阻 慢性穿孔形成限局

5、性膿腫或腸外瘺 不能控制的腸道大出血 病變游離穿孔合并急性腹膜炎,腸結(jié)核 手術(shù)治療原則,急性穿孔：不做穿孔修補(bǔ)，行病變腸段切除端端吻合 回盲部增生型病變：回盲部或右半結(jié)腸切除。病變固定，可行短路手術(shù)。 腸梗阻：病變腸段切除端端吻合 術(shù)后抗結(jié)核治療,二.腸傷寒穿孔,腸傷寒由口攝入傷寒桿菌。病變最顯著處是在回腸末段，病變的淋巴集結(jié)發(fā)生壞死，粘膜脫落形成潰瘍多在病程約2周，易發(fā)生腸穿孔，80%距回盲瓣50cm內(nèi)穿孔。 臨床表現(xiàn)：已確診為傷寒的病人 突發(fā)右下腹痛，擴(kuò)散全腹 腹立位平片：膈下游離氣體 傷寒病人脈緩，白細(xì)胞下降，體溫升高脈搏增快，白細(xì)胞增加，體溫下降。 腹腔穿刺抽到膿液。 血傷寒菌培養(yǎng)和肥

6、達(dá)實(shí)驗(yàn)陽性。 治療：手術(shù)治療，穿孔修補(bǔ)術(shù)，一般不做腸切除術(shù),第三節(jié) 腸炎性疾病,病因不明 好發(fā)于小腸的局限性急性出血性炎癥。 病理：腸管節(jié)段性腸壁充血，水腫，炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，廣泛出血，壞死和潰瘍形成，甚至穿孔。,臨床表現(xiàn) 有不潔飲食史或上呼吸道感染 兒童和青少年居多 臨床表現(xiàn)：急性腹痛，腹脹，嘔吐，腹瀉，便血及全身中毒癥狀。 腹痛多由臍周或上中腹開始,疼痛性質(zhì)為陣發(fā)性絞痛,或者持續(xù)性疼痛有陣發(fā)性加重.隨之有腹瀉，血水樣便或果醬樣腥臭便 可有發(fā)熱,寒戰(zhàn)，惡心嘔吐. 腸壞死或腸破裂時(shí)可有腹膜炎甚至中毒性休克表現(xiàn)。,一般非手術(shù)治療 禁食水、胃腸減壓 全身支持療法 糾正水、電解質(zhì)紊亂 應(yīng)用廣譜抗生素 抗

7、休克治療,手術(shù)適應(yīng)癥 腹膜炎明顯或腹穿有血性滲液，懷疑壞死穿孔 不能控制的腸道大出血 腸梗阻不緩解 非手術(shù)治療，全身中毒癥狀不好轉(zhuǎn)，局部體癥持續(xù)加重,手術(shù)方式：對(duì)腸管壞死，穿孔或伴大量出血且病變局限者可行腸管部分切除吻合。 病變廣泛，穿孔，壞死腸道切除，遠(yuǎn)近端外置造口，二期吻合。 廣泛腸切除，防短腸綜合癥,二.克羅恩病,概念 克羅恩病是一種胃腸道的慢性非特異性炎性疾病, 歷史 1932年Crohn和同事們?cè)敿?xì)地描述了這種情況,這就成了有名的Crohn病.,克隆氏病(Crohns disease),病因：病因不明(The cause of Crohns disease is unknown.)；

8、 病理(Pathology)： 病變多見于回腸末段，但可累及消化道的任何部位，從口唇到肛管,亦可呈階段性分布. 呈炎癥性改變且波及腸壁全層，黏膜水腫突入腸腔呈鋪路石樣改變、肉芽組織形成、腸壁增厚、可引起腸腔狹窄； 漿膜面充血水腫、纖維素滲出； 受累腸系膜水腫、增厚、淋巴結(jié)腫大；腸管間粘連，可行成內(nèi)、外瘺.,臨床表現(xiàn) 1起病緩慢,病史較長(zhǎng) 2主要癥狀為腹瀉,腹痛,低熱,體重下降 3腹痛常位于右下腹或臍周,一般為痙攣性痛,多不嚴(yán)重,常伴局部輕壓痛 4當(dāng)有慢性潰瘍穿透,腸內(nèi)瘺和粘連形成時(shí),可出現(xiàn)腹部包塊.,診斷 1臨床表現(xiàn) 2X線鋇餐檢查,顯示回腸末段腸腔狹窄,管壁僵硬,黏膜皺襞消失,呈線樣征. 3

9、小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡 鑒別診斷 腸結(jié)核 潰瘍性結(jié)腸炎 急性闌尾炎,治療 一般采用內(nèi)科治療,但無特異性,可以抑制炎癥,改善癥狀,但不可治愈. 包括柳氮磺胺吡啶,5-氨基水楊酸,皮質(zhì)類固醇,抗生素和免疫抑制劑. 手術(shù)適應(yīng)癥:腸梗阻,狹窄,慢性腸穿孔后形成腹腔膿腫,腸內(nèi)瘺或腸外瘺,長(zhǎng)期持續(xù)出血,診斷上難以排除癌腫結(jié)核等.,手術(shù)方式 手術(shù)切除病變部位包括近遠(yuǎn)端肉眼觀正常腸管2cm，一般不做病變曠置的短路手術(shù)。,第四節(jié) 腸梗阻,概念,腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱 為腸梗阻（intestinal obstruction），是外科 常見的病癥,病 因,1機(jī)械性腸梗阻 腸腔堵塞 腸管受壓 腸壁病變 2動(dòng)

10、力性腸梗阻 3血運(yùn)性腸梗阻 4,假性腸梗阻,腸腔堵塞,糞塊 大膽石 異物 寄生蟲 毛發(fā)團(tuán),A. 腸管堵塞,蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻,腸管受壓,粘連壓迫 疝 腸管扭轉(zhuǎn) 腫瘤壓迫,B.腸腔受壓,嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻,粘連帶壓迫導(dǎo)致,腸壁病變,小腸腫瘤 先天腸道閉鎖 炎性狹窄 創(chuàng)傷性血腫、缺血狹窄 腸套疊,C.腸壁病變,炎癥引起的腸梗阻,腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻,糞石,腫瘤,扭轉(zhuǎn),嵌頓,粘連,腸套疊,動(dòng)力性腸梗阻,因神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，痙攣或麻痹，后者常見彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)，腹膜后血腫或感染致麻痹性腸梗阻。,血運(yùn)性腸梗阻,因腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，多見動(dòng)脈硬化老年病人。,

11、按有無血運(yùn)障礙分類,單純性腸梗阻：只是腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸管血運(yùn)障礙。 絞窄性腸梗阻(strangulated intestinal obstruction）：系指梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙者，,按梗阻的部位分類,高位梗阻 十二指腸，空腸上段 低位梗阻 回腸末端、結(jié)腸,梗阻的梗阻的程度和發(fā)展快慢分類,完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻 急性腸梗阻 慢性腸梗阻 閉袢性腸梗阻：一段腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤,病理和病理生理：,（一）腸管本身：?jiǎn)渭儥C(jī)械梗阻，梗阻以上腸蠕動(dòng)增加，使腸內(nèi)容物通過障礙。另一方面，腸腔內(nèi)因氣體和液體積聚而膨脹。梗阻愈低、時(shí)間愈長(zhǎng)、膨脹愈明顯。梗阻以下腸管癟陷、空虛。擴(kuò)張

12、和癟陷交界處為梗阻所在，為手術(shù)尋找梗阻部位的重要標(biāo)志。,急性完全梗阻，腸管迅速膨脹腸壁變薄腔內(nèi)壓使腸壁血運(yùn)障礙（由VA）缺血、壞死、穿孔腹膜炎。 慢性，多為不全性梗阻，梗阻以上擴(kuò)張代償性肥厚，故腹部視診可見擴(kuò)大的腸型和蠕動(dòng)波。,腸梗阻病理生理變化,（二）全身性改變：主要由于體液?jiǎn)适А⒛c膨脹、毒素吸收和感染所致。,體液?jiǎn)适В鹚?、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)是腸梗阻很重要病理生理改變。 高位性梗阻易發(fā)生低氯性堿中毒 低位性梗阻可發(fā)生低鉀、鈉性代謝性酸中毒 感染和中毒，腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生多種毒素。由于腸壁血運(yùn)障礙或失活，腸道細(xì)菌移位，細(xì)菌和毒素滲透至腹腔，致嚴(yán)重腹膜炎。,休克：由于缺水、血液濃

13、縮、血容量，電解質(zhì)紊亂、酸堿失調(diào)，細(xì)菌感染、毒素所致。 呼吸和循環(huán)功能障礙：由于腸腔膨脹使腹壓增高，隔肌上升，影響肺內(nèi)氣體交換，同時(shí)妨礙下腔靜脈回流所致。,概括,高位小腸梗阻易有水、電解質(zhì)與酸堿失衡 低位腸梗阻容易出現(xiàn)腸膨脹，感染及中毒 絞窄性腸梗阻易引起休克 結(jié)腸梗阻或閉袢性腸梗阻易出現(xiàn)穿孔,臨床表現(xiàn)-癥狀,腹痛 嘔吐 腹脹 停止排氣排便,腹痛，伴有腸鳴,嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁,腹痛,腹痛： 單純機(jī)械：陣發(fā)性絞痛。 絞窄：持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇。 麻痹性；持續(xù)性脹痛。,嘔吐-機(jī)械性梗阻主要癥狀,高位梗阻:短期發(fā)生，頻繁早期，嘔吐物食物，胃液，十二指腸液，膽汁 低位小腸梗阻:出現(xiàn)較晚，初為胃

14、內(nèi)容物，后為腐敗糞臭味內(nèi)容 腸系膜血管絞窄 嘔吐物為血液，咖啡色，棕色 結(jié)腸梗阻 少有嘔吐 麻閉性腸梗阻嘔吐多為溢出性。,腹脹,高位梗阻不明顯 低位腸梗阻及腸麻痹性腸梗阻腹脹顯著 結(jié)腸閉袢腸梗阻 腹周膨脹顯著 腸扭轉(zhuǎn) 腹部隆起不對(duì)稱,排便排氣停止,完全性腸梗阻，是其主要癥狀 腸套疊腸梗阻 果醬樣便 腸系膜血栓形成 血性粘液便,（二）腹部體征：,望診： 機(jī)械性梗阻常見腸型蠕動(dòng)波； 腸扭轉(zhuǎn)腹脹多不對(duì)稱； 麻痹性腹脹均勻。 觸診：?jiǎn)渭冃杂休p度壓痛，無腹膜刺激征； 絞窄性有固定壓痛和腹膜刺激征，壓痛性包塊多為絞窄的腸袢。 蛔蟲性：中腹部可觸及條索狀團(tuán)塊。,叩診：鼓音；移動(dòng)性濁音陽性提示絞窄。 聽診：機(jī)

15、械性腸鳴亢進(jìn)，氣過水聲或金屬音。 麻痹性腸鳴音減弱或消失。,三）全身表現(xiàn)：,單純性腸梗阻早期全身情況多無改變 梗阻晚期/絞窄腸梗阻病人：缺水征 休克征象 脈速，血壓下降，四肢發(fā)涼,唇干舌燥 眼窩內(nèi)陷 皮膚彈性消失 尿少，無尿,（四）化驗(yàn)：血常規(guī)、尿比重、血離子、尿素氮、肌酐、血?dú)獾?。嘔吐物與糞便檢查，大量紅細(xì)胞提示有絞窄。 （五）X檢查：一般腸梗阻發(fā)生46小時(shí)顯示出腸腔氣體；立位或側(cè)臥位透視或拍片，見多數(shù)液平面及氣脹腸袢。 空腸顯示黏膜環(huán)狀鄒襞“魚肋骨刺”，回腸無此表現(xiàn)。結(jié)腸脹氣位于腹部周邊，顯示結(jié)腸袋形。,診斷：六個(gè)確定 是否腸梗阻？四大癥狀+腹部體征+X線。 是機(jī)械性還是動(dòng)力性？機(jī)械性具有

16、上述表現(xiàn)；麻痹性：無陣發(fā)性絞痛等腸蠕動(dòng)亢進(jìn)表現(xiàn)，相反腸蠕動(dòng)減弱或消失，腹脹顯著，多繼發(fā)腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜后血腫、腹部大手術(shù)后等。 是單純還是絞窄？極為重要。絞窄特點(diǎn) 腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)劇烈腹痛，或持續(xù)腹痛陣發(fā)加劇。,病情發(fā)展迅速，休克早，抗休克治療后改善不明顯。 有明顯腹膜刺激征，體溫脈WBC。 腹脹不對(duì)稱，局部隆起或有壓痛性腫塊（脹大腸袢）。 嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺血性液。 腹部X線見孤立、突出脹大腸袢，不因時(shí)間改變位置。 積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。,是高位還是低位？ 高位小腸：早而頻繁，腹脹不明顯。 低位小腸：腹脹明顯，嘔吐出現(xiàn)晚而次數(shù)少，

17、并可吐糞樣物。 結(jié)腸與低位鑒別X有幫助，小腸擴(kuò)張的腸袢在中腹部，呈“階梯狀”排列，而結(jié)內(nèi)無積氣。結(jié)腸擴(kuò)大的腸袢分布腹周圍，見結(jié)腸袋，脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部位突然中斷，盲腸脹氣最明顯，小腸脹氣可不明顯。 是完全還是不完全？,是什么原因引起梗阻？根據(jù)年齡、病史、體征、X分析。 1）新生兒以先天性腸道畸形多見。 （2）腸套疊以二歲以內(nèi)小兒多見，嵌頓 亦有一定的發(fā)生率 （3）三歲以上者以蛔蟲性腸梗阻多見。 （4）青壯年以腸粘連、絞窄性腹外疝、小腸扭轉(zhuǎn)多見。 （5）老年人以腫瘤；乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)；糞 塊性腸梗阻多見。,腸梗阻的治療,腸梗阻的治療原則： 糾正全身生理紊亂； 解除梗阻,基礎(chǔ)治療,1糾正水、電、酸

18、、鹼平衡紊亂。 2胃腸減壓；禁食； 3防治感染和毒血癥；應(yīng)用抗生素。,非手術(shù)治療： 適應(yīng)征：（1）單純性粘連性腸梗阻； （2）麻痹性、痙攣性腸梗阻； （3）蛔蟲、糞塊性腸梗阻； （4）結(jié)核等炎癥引起的不全性腸梗阻； （5）腸套疊的早期。 在治療期間，應(yīng)密切的觀察，如癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)或反有加重者，應(yīng)即手術(shù)治療。,梗阻解除的判斷,自覺腹痛減輕或基本消失； 排便排氣、稀便，有多量的氣體隨便排出； 排便排氣后腹脹消失或減輕； 高調(diào)腸鳴音消失； 平片示液平消失，小腸內(nèi)氣體減少，大量氣體進(jìn)入結(jié)腸,解除梗阻,1、手術(shù)治療： (1) 手術(shù)治療的適應(yīng)癥 絞窄性腸梗阻 腫瘤性腸梗阻 先天性腸道畸形腸梗阻 非手術(shù)

19、治療無效的腸梗阻。 (2) 手術(shù)的原則和目的 在最短的時(shí)間內(nèi)，以最簡(jiǎn)單的方法解除梗阻，恢復(fù)腸腔的通暢。,解除梗阻,1、手術(shù)治療： （3）小腸梗阻 B. 正確判斷腸管生機(jī)，如在解除梗阻以后有以下表現(xiàn)者，說明腸管已失去生機(jī)，應(yīng)行腸切除 腸壁已呈黯黑色或紫黑色； 腸壁已失去張力和蠕動(dòng)能力，腸管麻痹、擴(kuò)大，對(duì)刺激無收縮反應(yīng)； 相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無搏動(dòng)。,解除梗阻,1、手術(shù)治療： （4）結(jié)腸梗阻： A 結(jié)腸梗阻的特點(diǎn)： 由于回盲瓣的作用，結(jié)腸完全性梗阻時(shí) 多為閉襻性梗阻； 腸腔壓力高，血運(yùn)不豐富，易引起腸壁 血運(yùn)障礙； 結(jié)腸細(xì)菌多。 B 結(jié)腸梗阻手術(shù)原則： 梗阻近側(cè)造口； 腸壞死切除，雙口造瘺。,一

20、.粘連性腸梗阻,（一）先天性：發(fā)育的異常和胎糞性腹膜炎:,（二）后天性：多見手術(shù)以后，常見的類型： 1.腸襻間緊密粘連成團(tuán)或固定于腹壁 2腸管粘連牽折成角； 3粘連帶壓迫； 4腸管套入粘連帶構(gòu)成的環(huán)； 5腸管以粘連處為支點(diǎn)發(fā)生扭轉(zhuǎn)。 廣泛粘連所引起的腸梗阻多為單純性和不全性，而局限性粘連帶往往引起腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝等閉襻性絞窄性腸梗阻。,1病史中有腹腔手術(shù)史、創(chuàng)傷或感染史； 2有機(jī)械性腸梗阻四大表現(xiàn)：腹痛、嘔 吐、腹脹、肛門停止排便排氣。 3. X線片：階梯狀液平等,治療粘連性腸梗阻重要的是要區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性 （一）非手術(shù)治療： 適應(yīng)于單純性、不全性梗阻，特別是廣泛性粘連

21、者,（二）手術(shù)治療： 適應(yīng)于:（1）非手術(shù)治療無效者；（2）疑有絞窄性梗阻；（3）反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性梗阻。 手術(shù)方法：（1）粘連松解術(shù)。（2）Noble手術(shù)；小腸折疊排列術(shù)。（3）腸切除術(shù)：對(duì)緊密粘連成團(tuán)，難以分離者。（4）短路手術(shù)。,粘連帶的松解,腸粘連松解,減少粘連機(jī)率措施,1.清除手套上的淀粉，滑石粉，不遺留線頭，棉花纖維等異物，減少肉芽組織的產(chǎn)生 2.減少缺血的組織，不做大塊組織結(jié)扎 3.注意無菌操作技術(shù)，減少炎性滲出 4.保持腸漿膜面，防治干燥與損傷 5.沖洗清除腹腔內(nèi)積血，積液，必要時(shí)放置引流 6.及時(shí)治療腹腔內(nèi)炎性病變，防止炎癥擴(kuò)散 7.術(shù)后早期活動(dòng)和促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)。,二.

22、腸扭轉(zhuǎn),腸扭轉(zhuǎn): 指某段腸襻沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而造成的腸腔梗阻。多見于小腸，其次為乙狀結(jié)腸。 小腸和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)以順時(shí)針扭轉(zhuǎn)多見，腸襻旋轉(zhuǎn)1800以下時(shí)不稱為扭轉(zhuǎn)。其既有腸管的梗阻，更有腸系膜血液循環(huán)受阻，病情險(xiǎn)惡，發(fā)展迅速,1解剖因素：手術(shù)后粘連，乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，先天性中腸旋轉(zhuǎn)不全。 2物理因素：腸管本身的重力增加使腸管位置改 變扭轉(zhuǎn)。 3動(dòng)力因素：體位姿勢(shì)的突然改變。,（一）、小腸扭轉(zhuǎn): 1多發(fā)于男性，青年； 2突然發(fā)病，有劇烈腸絞痛或飽食后彎腰劇烈活 動(dòng)史； 3有機(jī)械性腸梗阻的臨床特征，但嘔吐頻繁，腹 脹以某一部位特別明顯，腸鳴音可以亢進(jìn)或減弱 4不敢平臥，取胸膝臥位或卷曲側(cè)臥位； 5X線閉

23、襻性腸梗阻特點(diǎn)：空回腸倒置，多種形態(tài)的小跨度卷曲腸襻。,1多見于老年人； 2習(xí)慣性便秘，或多次腹痛發(fā)作而排便、排氣后消失史； 3腹部持續(xù)性脹痛，左腹部明顯膨脹，可見腸型4鋇灌腸在扭轉(zhuǎn)部位受阻，尖端呈錐形或鳥嘴形。, 立即手術(shù)治療： 1腸扭轉(zhuǎn)整復(fù)術(shù)將扭轉(zhuǎn)的腸拌按其扭轉(zhuǎn)的相反方向回轉(zhuǎn)復(fù)位 預(yù)防復(fù)發(fā)：如為移動(dòng)性盲腸引起的盲腸扭轉(zhuǎn)，將其固定于側(cè)腹壁；過長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸可平行折疊，固定于降結(jié)腸內(nèi)側(cè)也可行二期手術(shù)將過長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸切除吻合 2腸切除術(shù) 適用于已有腸壞死的病例，小腸應(yīng)作一期切除吻合。乙狀結(jié)腸一般切除壞死腸段后將斷端作腸造口術(shù)，以后再二期手術(shù)作腸吻合術(shù),三.腸套疊,定義：一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)

24、稱為腸套疊 病因： 腸管解剖特點(diǎn)(如盲腸活動(dòng)度過大) 病理因素(如腸息肉、腫瘤) 腸功能失調(diào)、蠕動(dòng)異常等,1原發(fā)性： 多見于嬰兒腸套迭。腸蠕動(dòng)功能紊亂和環(huán)狀肌持續(xù)痙攣痙攣腸管被套入到相鄰的遠(yuǎn)側(cè)腸段內(nèi)。 2繼發(fā)性:多發(fā)于成年人，由于腸壁或腸腔內(nèi)有病變而誘發(fā)，如腸息肉、腫瘤。憩室等。,類型（1）小腸套迭：小腸套入小腸，回回型。 （2）結(jié)腸套迭：結(jié)腸套結(jié)腸，結(jié)結(jié)型。 （3）回結(jié)腸套迭： 套入腸管分成：鞘部：套迭的外面腸管。 套入部：進(jìn)入腸管內(nèi)的部分。,典型的表現(xiàn)為腹痛、粘液血便和腹部腫塊三大癥狀 小兒腸套疊：80發(fā)生于2歲以內(nèi)的小兒； 1腹痛:表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧。 2粘液血便：果醬樣便。 3嘔吐：腹痛

25、發(fā)作后出現(xiàn)，嘔吐頻繁，吐奶、食物 4腹部腫塊：臍右上腹可以捫及臘腸樣腫塊，右下 腹有空虛感。 晚期可以出現(xiàn)腹部膨脹和腹膜刺 激征。 5直腸指檢：指套有粘液及血。 6鋇灌腸攝片：鋇劑在套疊不受阻，末端見杯口狀 陰影。 7.B超 8.CT,1.空氣(或氧氣、鋇劑)灌腸復(fù)位法：適應(yīng)于：發(fā)病在48小時(shí)以內(nèi)，患兒精神良好，無腹膜炎征象及休克，套疊為結(jié)腸型或單純型的回盲型 一般空氣壓力先用8.0kPa(60mmHg)，經(jīng)肛管灌入結(jié)腸內(nèi)，在x線透視再次明確診斷后，繼續(xù)注氣加壓至10.7kPa(80mmHg)左右，直至套疊復(fù)位。復(fù)位以后嚴(yán)密觀察，癥狀完全解除，方可以判斷復(fù)位成功。,成人腸套疊 1多為繼發(fā)性，常

26、因腸管本身病變所致； 2多為不全梗阻，陣發(fā)性腹痛； 3多可自行復(fù)位，癥狀較輕； 4血便不常見，鋇灌可以診斷； 5應(yīng)手術(shù)治療，一并解除原發(fā)因素。,第五節(jié) 腸系膜血管缺血性疾病,腸系膜血管缺血性疾病,隨著人口老齡化，本病增多。其中以發(fā)生腸系膜動(dòng)脈，特別腸系膜上動(dòng)脈多于腸系膜靜脈，表現(xiàn)為血運(yùn)性腸梗阻。 原因： 1 腸系膜上動(dòng)脈栓塞，栓子多來自心臟，心肌梗塞后的壁栓，心臟瓣膜病、心房纖顫、心內(nèi)膜炎等，也可來源于主動(dòng)脈壁上粥樣斑塊，常見于結(jié)腸中動(dòng)脈以下。 2 腸系膜上動(dòng)脈血栓形成：大多數(shù)在動(dòng)脈硬化性阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生。 3 腸系膜上靜脈血栓形成：繼發(fā)腹腔感染、肝硬化 門靜脈高壓致血流淤滯，真性紅細(xì)胞

27、增多，血高凝狀 態(tài)、外傷等所致。,臨床表現(xiàn)：阻塞過程越急，范圍越廣，表現(xiàn)越重。動(dòng)脈阻塞較靜脈阻塞急而危重 （ 一）腸系膜上動(dòng)脈栓塞：1 發(fā)病急驟，早期表現(xiàn)突然劇烈腹部絞痛（一般藥物難以緩解），惡心、嘔吐頻繁，腹瀉（血性）。2 腹部平坦、柔軟，可有輕度壓痛，腸鳴音活躍或正常。其特點(diǎn)是嚴(yán)重的癥狀與輕微的體征不符。3 如閉塞范圍廣泛，也可較早出現(xiàn)休克。4 繼之出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn) （ 二 ）腸系膜上動(dòng)脈血栓形成：1常先有慢性腸系膜上動(dòng)脈缺血的征象：表現(xiàn)為飽餐后腹痛，以 致病人不敢進(jìn)食而日漸消瘦，伴慢性腹瀉等腸道消化不良癥狀。當(dāng)血栓形成突然完全血管阻塞時(shí)，與上述癥狀相似。,（三）腸系膜上靜脈血栓形成：（癥狀

28、發(fā)展緩慢） 腹部不適、便秘或腹瀉前驅(qū)癥狀等，數(shù)日至數(shù)周后，突然劇烈腹痛，持續(xù)嘔吐，嘔血和便血更為多見。 腹脹和腹部壓痛，腸鳴音減弱。 腹腔穿刺抽出血性液體。 發(fā)熱和WBC ,診斷： 1 病史和臨床表現(xiàn)。 2 腹部X平片：顯示受累小腸、結(jié)腸輕度或中度擴(kuò)張，晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，平片顯示腹部普遍密度增高。 3 選擇性動(dòng)脈造影對(duì)診斷有重要意義,治療： 原則上應(yīng)早診斷，早治療。 采取支持療法和手術(shù)治療。 手術(shù)方式： 腸系膜上動(dòng)脈栓塞可行取栓術(shù)。 血栓形成可行血栓內(nèi)膜切除或腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈“搭橋”手術(shù)。 腸管壞死需行手術(shù)切除腸管 腸系膜上靜脈血栓形成需施行腸切除。 術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物。 急性

29、腸系膜血管缺血性疾病，臨床上常因認(rèn)識(shí)不足而誤診，一旦發(fā)生廣泛的腸梗塞壞死，預(yù)后兇險(xiǎn)，死亡率很高。,1.臨床表現(xiàn)與診斷:其腸系膜動(dòng)、靜脈并無阻塞。臨床誘因如充血性心力衰竭、急性心肌梗死、感染性休克、心臟等大手術(shù)后，以及應(yīng)用麥角等藥物、大量利尿劑和洋地黃中毒等，與低血容量、低心排出量或腸系膜血管收縮所致血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。若原已存在腸系膜上動(dòng)脈硬化性狹窄病變，則尤易發(fā)生。 臨床表現(xiàn)與急性腸系膜上動(dòng)脈阻塞極相似，但發(fā)病較緩慢，劇烈腹痛逐漸加重； 待發(fā)展到腸梗死階段，則出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、嘔血或血便，并出現(xiàn)腹膜炎體征。 選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影：最具診斷價(jià)值，顯示其動(dòng)脈近端正常，而遠(yuǎn)側(cè)分支變細(xì)而光滑。,首先應(yīng)

30、糾正誘發(fā)因素:血細(xì)胞比容增高時(shí)應(yīng)補(bǔ)給晶體、膠體溶液或輸注低分子右旋糖酐。 經(jīng)選擇性腸系膜上動(dòng)脈插管注嬰粟堿、妥拉蘇林等血管擴(kuò)張藥物。 手術(shù)治療:發(fā)生腸壞死時(shí)。術(shù)后可繼續(xù)保留腸系膜上動(dòng)脈插管給藥。 由于本病伴有致病誘因的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，且病人常年齡較大，故死亡率甚高.,第六節(jié).短腸綜合征 short bowel syndrome,是因小腸被廣泛切除后，小腸吸收面積不起導(dǎo)致的消化、吸收功能不良的臨床綜合病征。 最常見的病因是腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或血栓形成和crohn病行腸切除術(shù)所致 其主要臨床表現(xiàn)為早期的腹瀉和后期的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙。,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙： 食物的消化、吸收過程幾乎均在小腸內(nèi)進(jìn)行，其

31、中某些營(yíng)養(yǎng)成分的吸收有其特定部位，例如鐵、鈣主要在空腸吸收，而膽鹽、膽固醇、維生素B12等則是在回腸吸收。當(dāng)該段小腸被切除，則相應(yīng)成分的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收就會(huì)受到明顯影響 殘留小腸的長(zhǎng)度： 當(dāng)50小腸被切除后可不出現(xiàn)短腸綜合征。若殘留小腸100cm，則必定會(huì)產(chǎn)生不同程度的消化、吸收功能不良。小腸越短，癥狀就越重。,切除小腸的部位： 切除回腸：后引起的營(yíng)養(yǎng)障礙比切除空腸更明顯。 切除了回盲瓣： 回盲瓣在消化、吸收過程中具有很重要的作用，既可延緩食糜進(jìn)入結(jié)腸的速度，使其在小腸內(nèi)的消化、吸收更完全，又能阻止結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌的反流，保持小腸內(nèi)的正常內(nèi)環(huán)境，如同，則功能障礙更嚴(yán)重。,殘留小腸的代償改變表現(xiàn) 為小腸

32、粘膜高度增生，絨毛變長(zhǎng)、肥大，腸腺陷凹加深，腸管增粗、延長(zhǎng)，使吸收面積及吸收能力增加。 食物的直接刺激可使小腸代償性增生。代償期約需1-2年，可望有半數(shù)病人完全得到代償，恢復(fù)飲食并維持正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。,最初癥狀：腹瀉: 脫水、血容量下降、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。 b）營(yíng)養(yǎng)不良癥狀: 包括體重減輕、疲乏、肌萎縮、貧血和低蛋白血癥等。,第一階段急性期：2月 糾正嚴(yán)重腹瀉而導(dǎo)致的脫水、低血容量、電解質(zhì)紊亂及酸堿失調(diào)。根據(jù)生命體征(血壓、脈率、呼吸率)、動(dòng)脈血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)(鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷)測(cè)定結(jié)果，確定靜脈補(bǔ)充晶、膠體溶液量及電解質(zhì)量。若有代謝性酸中毒，應(yīng)補(bǔ)充5碳酸氫鈉溶液以糾正之。,待病

33、人循環(huán)、呼吸等生命體征穩(wěn)定后，則應(yīng)盡早開始全腸外營(yíng)養(yǎng)（TNP）支持，以補(bǔ)充病人所必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。包括能量物質(zhì)(葡萄糖、脂肪乳劑)、蛋白質(zhì)合成的原料(復(fù)方氨基酸溶液)、各種電解質(zhì)及維生素等。 腸動(dòng)力抑制藥物：為減少排便次數(shù)。如口服阿片酊、可待因或洛哌丁胺等?？诜懓房上扄}對(duì)結(jié)腸的刺激，也能減輕腹瀉 控制高胃酸分泌：可口服抗酸藥和靜脈用H2受體阻滯劑如西咪替丁、雷尼替丁等。,病情穩(wěn)定，腹瀉降至2l/d時(shí)開始經(jīng)口少量等滲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝食：先以單純的鹽溶液或糖溶液，逐步增量。隨腸代謝的過程，可逐步過度到高碳水化合物、高蛋白、低脂肪、低渣飲食。經(jīng)口攝食所不足的那一部分，仍需經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑補(bǔ)充 對(duì)小腸功能的代償具有顯著促進(jìn)作用特殊物質(zhì)：如谷氨酰胺(glutamine)、短鏈脂肪酸、纖維素、生長(zhǎng)激素及胰島素樣生長(zhǎng)因子等,第二階段-代償期:2月至完全代償一般1