原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)

1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）,原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國人民的生命和健康 原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3種不同病理學(xué)類型，3者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中HCC占85%90%，因此本規(guī)范中的“肝癌”指HCC。,（1）借助肝臟超聲檢查聯(lián)合血清AFP進(jìn)行肝癌早期篩查，建議高危人群每隔6個(gè)月進(jìn)行至少1次檢查。 （2）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和多模態(tài)MRI

2、掃描是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。 （3）肝癌影像學(xué)診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。 （4）肝臟多模態(tài)MRI檢查是肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評(píng)價(jià)的優(yōu)選影像技術(shù)。 （5）PET/CT有助于對肝癌進(jìn)行分期及療效評(píng)價(jià)。 （6）具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。 （7）對血清AFP陰性人群，可借助AFP-L3、PIVKA II和血漿游離微小核糖核酸進(jìn)行早期診斷。,篩查和診斷,（1）肝癌切除標(biāo)本的規(guī)范化處理和及時(shí)送檢對組織保存和正確診斷十分重要。 （2）肝癌標(biāo)本取材應(yīng)遵循“七點(diǎn)基線取材”規(guī)

3、范，有利于獲得肝癌代表性生物學(xué)特性信息。 （3）肝癌病理學(xué)診斷報(bào)告內(nèi)容應(yīng)規(guī)范全面，特別應(yīng)包括對肝癌治療和預(yù)后密切相關(guān)的MVI病理學(xué)分級(jí)。,肝癌的病理學(xué)診斷,肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖,肝癌診斷路線圖,中國肝癌臨床分期及治療路線圖,肝癌分期,肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多種治療方法、多個(gè)學(xué)科共存，而以治療手段的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定矛盾。因此，肝癌診療須加強(qiáng)重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（Multidisciplinary team，MDT）的模式，特別是對疑難復(fù)雜病例的診治，從而避免單科治療的局限性，促進(jìn)學(xué)科交流。肝癌治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、局部消融治療、TACE、放射治療、全身

4、治療等多種手段，合理治療方法的選擇需要有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，但也需要同時(shí)考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的差異。,治療,肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。,肝癌的外科治療,（1）肝切除術(shù)是肝癌病人獲得長期生存的重要手段。 （2）肝切除術(shù)的原則是完整切除腫瘤并保留足夠體積且有功能的肝組織，因此完善的術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估與腫瘤學(xué)評(píng)估非常重要。 （3）一般認(rèn)為肝功能Child-Pugh A級(jí)、ICG-R1530%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%以上（肝硬化病人）、或30%以上（無肝硬化病人）也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。術(shù)前評(píng)估方法，還包

5、括肝臟硬度的測定、門靜脈高壓程度等。 （4）肝臟儲(chǔ)備功能良好的CNLC Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證。在部分CNLC IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得良好的效果。此外，術(shù)中局部消融、術(shù)前TACE、術(shù)前適形放療等方法可能提高CNLC IIb期和IIIa期肝癌的切除率。 （5）肝切除時(shí)經(jīng)常采用入肝（肝動(dòng)脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術(shù)；術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于提高肝切除的準(zhǔn)確性；腹腔鏡技術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，但其長期的療效尚需隨機(jī)對照研究驗(yàn)證。 （6）對于肝腫瘤巨大且剩余肝臟體積較小的病人，可采用術(shù)前TACE使腫瘤縮小，或門靜脈栓塞/結(jié)扎和ALPPS

6、使剩余肝臟代償性增生的方法提高切除率。 （7）對于不可切除的肝癌，術(shù)前可使用TACE、外放療等獲得降期后再行切除；但是對于可切除肝癌，術(shù)前TACE并不能提高療效。 （8）肝癌術(shù)后輔助治療以減少復(fù)發(fā)為主要目標(biāo)。針對術(shù)后復(fù)發(fā)高危病人的TACE治療可減少復(fù)發(fā)、延長生存；術(shù)后口服槐耳顆粒也有助于減少復(fù)發(fā)、延長生存。此外，術(shù)后使用核苷（酸）類似物抗HBV治療和干擾素等也有抑制復(fù)發(fā)、延長生存的作用。,肝切除術(shù),（1）肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及局部消融的早期肝癌病人。 （2）推薦UCSF標(biāo)準(zhǔn)作為中國肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。 （3）肝癌肝移植術(shù)后早期撤除/無激素方案

7、、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量、采用mTOR抑制劑的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依維莫司）等可能有助于減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率。 （4）肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病情進(jìn)展迅速，在多學(xué)科診療基礎(chǔ)上的綜合治療，可延長病人生存時(shí)間。,肝移植術(shù),（1）局部消融治療適用于CNLC Ia期及部分Ib期肝癌（即單個(gè)腫瘤、直徑5cm；或23個(gè)腫瘤、最大直徑3cm）；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能分級(jí)Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)者，可獲得根治性的治療效果。對于不能手術(shù)切除的直徑37cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE。不推薦消融根治性治療的病人，給予術(shù)后索拉非尼輔助治療。

8、（2）對于能夠手術(shù)切除的早期肝癌病人，RFA的無瘤生存率和總生存率類似或稍低于手術(shù)切除，但并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間低于手術(shù)切除。對于單個(gè)直徑2cm肝癌，RFA的療效類似或優(yōu)于手術(shù)切除，特別是位于中央型的肝癌。對于不能手術(shù)切除的早期肝癌病人，RFA可獲得根治性的療效，應(yīng)推薦其作為一線治療。 （3）MWA是常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無顯著差異。MWA和RFA這兩種消融方式的選擇可根據(jù)腫瘤的大小、位置決定。 （4）PEI適用于直徑3cm肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA，但PEI對直徑2cm的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于RFA。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適

9、用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位，而對這些部位腫瘤采取熱消融治療（RFA和MWA）可能容易造成鄰近器官損傷。 （5）消融治療后約1個(gè)月，復(fù)查動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI，或者超聲造影，以評(píng)價(jià)消融效果。,局部消融治療,（1）TACE是肝癌非手術(shù)治療最常用的方法之一。 （2）應(yīng)嚴(yán)格掌握TACE治療的適應(yīng)證和禁忌證。 （3）TACE治療前應(yīng)全面造影檢查了解肝癌的動(dòng)脈供血情況，包括肝動(dòng)脈和異位側(cè)支血管供血情況。 （4）采用微導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤的供養(yǎng)動(dòng)脈分支內(nèi)進(jìn)行化療栓塞。 （5）合理的使用栓塞劑：常規(guī)TACE以帶有化療藥物的碘化油乳劑為主，聯(lián)合明膠海綿顆粒、空白微球和聚乙烯醇等顆粒型栓塞劑可進(jìn)

10、一步提高療效。 （6）栓塞時(shí)需盡量使腫瘤去血管化，但需注意碘油乳劑的用量，可聯(lián)合顆粒型栓塞劑提高療效同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生。 （7）TACE治療（包括C-TACE和D-TACE）必須遵循規(guī)范化和個(gè)體化的方案。 （8）提倡TACE聯(lián)合局部消融、外科手術(shù)、放射治療、分子靶向藥物、免疫治療、抗病毒治療等綜合治療以進(jìn)一步提高TACE療效。 （9）對肝癌伴門靜脈主干或一級(jí)分支癌栓可使用門靜脈內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合碘-125粒子治療或直接穿刺植入碘-125粒子進(jìn)行治療。,經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù),（1）CNLC Ia、部分Ib期肝癌病人，如無手術(shù)切除或局部消融治療適應(yīng)證或不愿接受有創(chuàng)治療，也可考慮采用肝癌立體定向放療作為替

11、代治療手段。 （2）CNLC IIa， IIb、IIIa期肝癌病人，TACE聯(lián)合外放療，可改善局部控制率、延長生存，可適當(dāng)采用。 （3）CNLC IIIb期肝癌病人部分寡轉(zhuǎn)移灶者，可行SBRT放療，延長生存；外放療也可減輕淋巴結(jié)、肺、骨、腦或腎上腺轉(zhuǎn)移所致疼痛、梗阻或出血等癥狀。 （4）部分腫瘤放療后縮小或降期可獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)；外放療也可用于肝癌肝移植術(shù)前橋接治療或窄切緣切除術(shù)后輔助治療。 （5）肝腫瘤照射劑量：立體定向放療一般推薦3060Gy/36次，常規(guī)分割放療一般為5075Gy，照射劑量與病人生存密切相關(guān)。 （6）正常組織的耐受劑量必須考慮：放療分割方式、肝功能Child-Pugh分級(jí)

12、、正常肝（肝臟-腫瘤）體積、胃腸道瘀血和凝血功能狀況等。 （7）圖像引導(dǎo)放療優(yōu)于三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，立體定向放療必須在圖像引導(dǎo)放療下進(jìn)行。 （8）放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種方法，氯化鍶可用于靶向治療肝癌骨轉(zhuǎn)移病灶。,放射治療,（1）對于沒有禁忌證的晚期肝癌病人，應(yīng)鼓勵(lì)病人積極參加臨床實(shí)驗(yàn)。 （2）姑息一線、二線系統(tǒng)治療的適應(yīng)證主要為：合并有血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移的CNLC IIIa、IIIb期肝癌病人；雖為局部病變，但不適合手術(shù)切除和TACE的CNLC IIb期肝癌病人；合并門靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者；多次TACE后肝血管阻塞和（或）TACE治療后進(jìn)展的病人。 （3）晚期肝癌病人的姑息一線治療方案可選擇索拉非尼、侖伐替尼或者含奧沙利鉑的系統(tǒng)化療。 （4）二線姑息治療方案可選擇瑞戈非尼。 （5）對于不能耐受或者不愿接受一線和二線系統(tǒng)治療的肝癌病人，可建議中醫(yī)中藥及最佳支持治療。 （6）在抗腫瘤治療的同時(shí)，應(yīng)積極控制基礎(chǔ)肝病，包括抗病毒、保肝利膽治療，還要酌情進(jìn)行支持對癥治療等。,系統(tǒng)治療,肝癌破裂是肝癌潛在的致死性并發(fā)癥，單純保守治療在院病死率極高，因此在最初搶救成功后，應(yīng)充分評(píng)估病人血流動(dòng)力學(xué)、肝功能、