2019年骨科臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范

1、骨科臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范第一章 創(chuàng)傷基本問題及骨折脫位、手外傷第一節(jié) 創(chuàng)傷與急救4多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷4創(chuàng)傷性休克5骨筋膜室綜合征6擠壓綜合征7脂肪栓塞綜合征9開放性骨折的處理原則11開放性損傷的處理原則11第二節(jié) 骨折12上肢骨折鎖骨骨折12肱骨外科頸骨折13肱骨干骨折14肱骨髁上骨折15肱骨髁間骨折16肱骨內(nèi)、外髁骨折16橈骨小頭骨折16尺骨鷹嘴骨折17尺橈骨骨干雙骨折18尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位19橈骨下1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位19橈骨遠(yuǎn)端骨折20橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離21腕部骨折22下肢骨折股骨外科頸骨23股骨粗隆間骨折24股骨干骨折24髕骨骨折25脛骨平臺(tái)骨折27脛腓骨雙骨折

2、28踝部骨折28跟骨骨折29骨盆及髖臼骨折骨盆骨折30髖臼骨折31第三節(jié) 關(guān)節(jié)脫位 32肩鎖關(guān)節(jié)脫位32肩關(guān)節(jié)脫位32肘關(guān)節(jié)脫位33腕部關(guān)節(jié)脫位33髖關(guān)節(jié)脫位34膝關(guān)節(jié)脫位35踝、足關(guān)節(jié)脫位35第四節(jié) 手外傷36開放損傷36手部骨折37第五節(jié) 脊髓損傷 39第二章 關(guān)節(jié)外科 41肩關(guān)節(jié)周圍炎41肱骨外上髁炎42腕管綜合征43肘管綜合征43踝管綜合征44跟痛癥44股骨頭壞死45Baker囊腫 47第三章 脊柱外科頸椎病47腰椎間盤突出癥49腰椎管狹窄癥50第四章 骨科臨床技術(shù)操作規(guī)范石膏繃帶固定51牽引術(shù)52小夾板固定53清創(chuàng)術(shù)53關(guān)節(jié)穿刺術(shù)54第一章 創(chuàng)傷基本問題及骨折脫位、手外傷第一節(jié) 創(chuàng)傷

3、與急救骨折系指骨的完整性和連續(xù)性受到破壞。絕大多數(shù)骨折為各種各樣暴力所引起；也有一些少見的骨折并無明顯外傷史，如病理性或疲勞性骨折。關(guān)節(jié)失去正常的對(duì)合關(guān)系稱為脫位。骨折、脫位的診斷依靠病史、查體和影像學(xué)檢查往往并無困難，但對(duì)于沒有明顯移位的成人骨折及兒童、青少年的青枝骨折需注意不可過度依賴影像學(xué)檢查，以免漏診；高能量損傷，如交通事故、高處墜落等嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的多發(fā)性骨折也易出現(xiàn)漏診，接診時(shí)要注意全面檢查。骨折、脫位的治療方法很多，但均包括復(fù)位、固定、功能鍛煉三大內(nèi)容。良好的復(fù)位及恰當(dāng)?shù)墓潭ㄊ窃缙诠δ苠憻挼幕A(chǔ)，而積極、正確的功能鍛煉是患者早日恢復(fù)正常生活、工作能力的關(guān)鍵。軟組織損傷較骨折、脫位更

4、為常見，診治過程中往往因骨折、脫位的存在而被忽略，但其卻能直接影響到骨折、脫位的修復(fù)；嚴(yán)重的軟組織損傷可因局部血供障礙而繼發(fā)組織壞死、感染而致骨折延遲連接、骨不連、骨髓炎等不良后果，加重治療困難。一、多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷(一)首次檢查和搶救在首次檢查時(shí)應(yīng)用“ABCDE”法則，包括氣道（Airway）、呼吸 (Breathing)、循環(huán)（Circulation)、傷殘（Disability)和暴露（Exposure）。優(yōu)先考慮的身體功能是主要核心器官的氧氣和營養(yǎng)的供應(yīng)，如果這些功能受損，將很快導(dǎo)致死亡或永久性損傷。需要注意的是呼吸功能受損比血壓下降和循環(huán)衰竭更快地威脅生命，而氣道阻塞比呼吸功能受損更

5、快地引起死亡。另外，發(fā)現(xiàn)隨時(shí)威脅生命的問題，應(yīng)在首次檢查時(shí)立即實(shí)施搶救措施。氣道處理是對(duì)所有創(chuàng)傷患者應(yīng)優(yōu)先考慮的，呼吸噪聲、打鼾、發(fā)出咯咯聲或尖聲及呼吸困難都表明有氣流異常和口腔、氣管的不通暢。必須檢查口腔和咽部，清除所有阻塞物；必須給予吸氧；必須經(jīng)常重復(fù)檢查氣道的通暢，尤其是對(duì)于有面部損傷的患者?？焖僭u(píng)估患者的呼吸精神狀態(tài)改變或呼吸音異常提示氧合或通氣功能受損。首次檢查最常發(fā)現(xiàn)的威脅生命的胸部損傷是張力性氣胸、大量血胸、心臟壓塞、連伽胸、胸部開放傷和氣胸。在建立靜脈通路、輸液的同時(shí)進(jìn)行循環(huán)的判斷。（二）第二次檢查在了解和穩(wěn)定危及患者生命的損傷后，應(yīng)從頭到腳進(jìn)行徹底的檢查。對(duì)那些已經(jīng)在首次檢查

6、中發(fā)現(xiàn)的問題必須重復(fù)檢查。最重要的是持續(xù)監(jiān)測、重新判斷，在第二次檢查和最終治療的同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇。盡可能地獲取完整的病史。第二次檢查時(shí)應(yīng)徹底體格檢查，應(yīng)考慮進(jìn)行其他診斷試驗(yàn)。高度可疑脊柱損傷的患者，還應(yīng)拍骨盆、胸椎和腰椎的正位及側(cè)位X線片。CT掃描、泌尿生殖系統(tǒng)造影等，可根據(jù)具體情況采用。應(yīng)避免就醫(yī)于無法進(jìn)行重要生命體征監(jiān)測或不能進(jìn)行急診搶救的地方。（三）最終治療和第三次檢查在鑒別和處理威脅生命的損傷后，進(jìn)行最終治療，包括可能需要的所有特殊檢查。此時(shí)可以實(shí)施總體治療計(jì)劃，同時(shí)根據(jù)患者的損傷類型考慮優(yōu)先順序和專科會(huì)診意見。第三次檢查應(yīng)在第二次檢查后盡早進(jìn)行，重新仔細(xì)進(jìn)行有序的評(píng)估和全面檢查。其他檢查

7、應(yīng)根據(jù)患者的病情穩(wěn)定情況和繼續(xù)搶救的需要加以考慮。二、創(chuàng)傷性休克休克分度見表1-1。頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈水平脈搏存在與否有助于估計(jì)收縮壓。在以上三點(diǎn)捫及脈搏提示收縮壓高于80mmHg;在頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈可捫及而在橈動(dòng)脈不能捫及脈搏則提示收縮壓約在70mmHg；只能捫及頸動(dòng)脈搏動(dòng)提示收縮壓在60mmHg。還要注意皮膚顏色、溫度和毛細(xì)血管充盈時(shí)間。毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于2秒為異常。根據(jù)多個(gè)臨床參數(shù)來判斷是否存在休克（定義為組織/器官灌注不良）及其程度，并對(duì)出血（會(huì)引起或加重休克）進(jìn)行相應(yīng)治療。出血性休克的搶救包括以最大限度地加快輸液。對(duì)大多數(shù)失血患者可首先給予2-3L溫的等滲鹽水。繼續(xù)監(jiān)測患者的反應(yīng)

8、如何,I度休克出血表現(xiàn)穩(wěn)定，不需要立即輸血。II度和度休克可能表現(xiàn)為短暫的好轉(zhuǎn)反應(yīng)，但然后常常又加重，需要進(jìn)一步輸液和（或）輸血。持續(xù)的出血可能需要手術(shù)處理，而反應(yīng)不良必須大量輸液。監(jiān)測應(yīng)包括生命體征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、皮膚灌注和尿量等。對(duì)于不能維持反應(yīng)或根本無反應(yīng)的，應(yīng)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)猓⑦M(jìn)行序列的灌注，但迅速的手術(shù)止血常能收到最佳效果。高齡或疑有心肌功能障礙的患者，應(yīng)考慮心電圖。對(duì)短暫反應(yīng)或無反應(yīng)者常需重復(fù)輸血。在嚴(yán)重休克或出血患者（收縮壓低于80mmHg 或?qū)斠簾o反應(yīng)），應(yīng)先輸人新鮮冷凍血漿、血小板和鈣，而不是晶體液，同時(shí)保持患者和輸入液體的溫暖。所有這些措施只能看作維持血壓的臨時(shí)或短期

9、方法，只是在手術(shù)止血前作為支持生命使用的。不能試圖單獨(dú)依靠輸液來穩(wěn)定失血休克者的血壓。三、骨筋膜室綜合征(一)概述骨筋膜室綜合征是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因室內(nèi)壓力增高、急性缺血而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。常見于前臂掌側(cè)和小腿閉合性嚴(yán)重創(chuàng)傷，間隔內(nèi)組織進(jìn)行性水腫、出血，或因肢體包扎過緊、嚴(yán)重局部壓迫導(dǎo)致相應(yīng)間隔內(nèi)壓力增高、肌肉、神經(jīng)急性缺血，如不及時(shí)治療，常造成缺血性壞死、攣縮（如Volkmann攣縮)，帶來嚴(yán)重病殘。(二)分類1.瀕臨缺血性肌攣縮指嚴(yán)重缺血早期，經(jīng)積極處理及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，可避免發(fā)生或只發(fā)生少量的肌肉壞死，而不影響患肢的功能或影響很小。2.缺血

10、性肌攣縮時(shí)間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺血經(jīng)積極治療，恢復(fù)其血供后，有部分肌肉組織壞死，由纖維組織修復(fù)，形成瘢痕攣縮，出現(xiàn)特有的畸形如爪形手、爪形足等。3.嚴(yán)重的完全缺血性組織壞疽。(三)診斷骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只是在持續(xù)缺血，發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈搏增快、血壓下降、血沉加快、尿中出現(xiàn)血紅蛋白等。臨床表現(xiàn)為：1.患肢持續(xù)進(jìn)行性劇烈疼痛，為早期癥狀，到晚期疼痛消失。2.神經(jīng)組織對(duì)缺血最敏感，感覺障礙出現(xiàn)早，表現(xiàn)為受壓神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木、異常。3.手指或足趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱，被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)可引起劇烈疼痛，為肌缺血的早期癥狀。4.患肢表面皮膚

11、略紅、溫度稍高、腫脹、壓痛、張力增高，到晚期出現(xiàn)患肢蒼白或發(fā)紺。5.早期患肢遠(yuǎn)端脈搏、毛細(xì)血管充盈時(shí)間可能正常，晚期脈搏消失。(四)治療1.本癥一旦確診，應(yīng)立即切開所有內(nèi)壓增高的骨筋膜間隔。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。如張力過高，傷口可不縫合，待消腫后進(jìn)行二期縫合或植皮閉合傷口。2.處理全身癥狀，包括抗休克、糾正酸中毒和高鉀血癥、處理腎衰竭。3.必要時(shí)截肢。四、擠壓綜合征(一)概述擠壓綜合征通常指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受外界重物長時(shí)間的擠壓或長時(shí)間固定體位下軀體的自壓，而造成肌肉組織的缺血性壞死，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特征的急性腎衰竭。該病

12、早期不易被診斷，常延誤診斷和治療，病死率較高。(二)臨床表現(xiàn)1.病史曾在長時(shí)間受重物壓迫或昏迷狀態(tài)下，患肢受自身軀體壓迫，多發(fā)生于地震、塌方、翻車等意外事故中。2.局部表現(xiàn)主要表現(xiàn)為外傷后肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬、皮下瘀血，皮膚張力增加，受壓皮膚周圍有水皰形成。值得注意的是，即使壓迫肢體部位的遠(yuǎn)端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險(xiǎn)，要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，以判斷受累的骨筋膜間隔區(qū)內(nèi)肌群情況。3.全身反應(yīng)（1）休克：可因擠壓傷引起強(qiáng)烈神經(jīng)刺激、廣泛組織破壞和大量血容量丟失，而迅速發(fā)生休克。（2）肌紅蛋白尿：如擠壓傷，肢體解除壓力后，24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)“褐色尿”或“血尿”，應(yīng)考慮肌

13、紅蛋白尿。肌紅蛋白在血中和尿中的濃度，于肢體受壓12小時(shí)達(dá)高峰，以后逐漸下降，12天后可恢復(fù)到正常水平。（3）高鉀血癥：因肌肉壞死，大量的細(xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)人循環(huán)，加以腎衰竭排鉀障礙，在少尿期，血鉀可以每日2_1/L上升，直到致命的水平。高血鉀同時(shí)伴有高血磷、高血鎂和低血鈣，可以加重高血鉀對(duì)心肌的抑制和毒性作用。（4）酸中毒及腎衰竭：肌肉缺血壞死，使大量酸性物質(zhì)釋放，使體液pH 降低，致代謝性酸中毒，加上外傷組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚 體內(nèi)，非蛋白氮、尿素氮迅速升高，出現(xiàn)急性腎功能不全，少尿、無尿，以及 神志不清、呼吸深大、煩躁、口渴、惡心等酸中毒、尿毒癥表現(xiàn)。(三)診斷1.詳細(xì)了解擠壓傷

14、病史，褐色尿、血尿、休克等癥狀。2.少尿、無尿，尿量少于每日400ml時(shí)，或持續(xù)少于17ml/h或12小時(shí)內(nèi)無尿。3尿相對(duì)密度低而固定在1.010左右，尿液檢查蛋白陽性，有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和顆粒管型。4.肌紅蛋白在血和尿中的濃度升高，但在12天后可漸恢復(fù)正常，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST)增高。5.血鉀迅速增高，尿尿素氮/血尿素氮之比10: 1，尿肌酐/血肌酐之比20：1。6.血pH小于7.35，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB)小于20mmol/L。7.連續(xù)監(jiān)測心電圖異常。8.分級(jí)I級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，肌酸磷酸激酶（CPK)明顯增高，而無急性腎衰竭等全身反應(yīng)者。級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，CPK增高更明顯，血

15、肌酐和尿素氮增高而 無少尿，但有明顯的血漿滲人組織間隙，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，CPK明顯增高，少尿或無尿，休克，代謝性酸中毒以及高鉀血癥。(四)治療1現(xiàn)場搶救與判斷在突發(fā)災(zāi)難性事故中，肢體或軀干長時(shí)間受壓者應(yīng)特別注意，現(xiàn)場不能處理者，應(yīng)做標(biāo)記，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。早期預(yù)防措施：受壓超過1小時(shí)以上傷員，可用5%碳酸氫鈉150ml 靜脈滴注，堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。補(bǔ)充血容量，防止休克。患肢早期切開減張，避免肌肉缺血壞死，防止和減少壞死肌肉釋放有害物質(zhì)侵人血循環(huán)，減輕中毒癥狀，也有利于患肢功能恢復(fù)。2.患肢處理截肢指征肢體長時(shí)間受壓，患肢無血運(yùn)或有嚴(yán)重血供障礙者

16、。估計(jì)即使保留肢體也確無功能者，或經(jīng)減張等處理后患肢的毒素吸收所致的全身中毒癥狀不能緩解，并有進(jìn)一步加重趨勢者。合并有特異性感染，如氣性壞疽。3.切開減張術(shù)：不論肢體受壓時(shí)間的長短或患肢遠(yuǎn)端脈搏的有無，凡局部明顯腫脹、張力高或局部有水皰發(fā)生，或有相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)感覺障礙者，均應(yīng)切開減張，并做到每一受累的骨筋膜間隔完全徹底的切開，清除所有缺血壞死組織，如組織是否存活一時(shí)難以判斷，可24小時(shí)后再次清創(chuàng)。4.相應(yīng)骨折處理如有骨折，宜用外固定支架、骨牽引等固定肢體。5.急性腎衰竭的處理（1）少尿期的治療1)控制入水量：詳細(xì)記錄入水量，除飲水或靜脈補(bǔ)液外應(yīng)包括內(nèi)生水，體溫升高1C可增加200ml水，估計(jì)失水量

17、時(shí)應(yīng)包括顯性失水和非顯性失水。2)糾正酸中毒。3)糾正高血鉀：禁忌含鉀飲食或藥物，或使用庫存血。如血鉀持續(xù)升高，應(yīng)考慮腹膜透析、血液透析。應(yīng)用利尿劑，控制感染。（2）多尿期的處理：多尿期早期仍有尿毒癥。在全身水腫高峰期，仍按少尿期處理，注意電解質(zhì)平衡，防止低鈉、低氯。氮質(zhì)血癥消失后，應(yīng)增加蛋白質(zhì)攝人。五、脂肪栓塞綜合征(一)概述脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長管狀骨骨折以后，是以進(jìn)行性低氧血癥、皮下及內(nèi)臟出血點(diǎn)、意識(shí)障礙、呼吸困難為特征的綜合征。臨床上可無癥狀或癥狀輕微，亦可表現(xiàn)為暴死而無其他脂肪栓塞綜合征的表現(xiàn)。創(chuàng)傷越嚴(yán)重，脂肪栓塞發(fā)生率越高，癥狀也越嚴(yán)重。全身各臟器都可被侵犯，肺栓

18、塞、腎栓塞在臨床上比較常見。(二)分類根據(jù)臨床表現(xiàn)，大致可分為以下幾型：1.暴發(fā)型傷后短時(shí)間清醒，很快發(fā)生昏迷，或在長管狀骨骨折復(fù)位操作過程中，突然發(fā)生昏迷，有時(shí)出現(xiàn)痙攣、手足顫動(dòng)等癥狀，13天內(nèi)死亡。臨床診斷較困難，往往在尸檢后才明確診斷。2.完全型或典型癥候群型往往在損傷12天后由意識(shí)完全清醒轉(zhuǎn)向意識(shí)模糊不清，出現(xiàn)發(fā)熱、脈搏快、呼吸急促、胸悶、上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)皮下點(diǎn)狀出血。3.不完全型或部分癥候群型臨床表現(xiàn)輕，但仍可顯示低氧血癥。(三)診斷1、主要標(biāo)準(zhǔn)（1）點(diǎn)狀出血，常見于頭、頸、上胸部皮膚或黏膜部位點(diǎn)狀出血。（2）呼吸急促，發(fā)紺，胸片顯示彌漫性或暴風(fēng)雪樣陰影。（3）非顱腦外傷所引起的昏

19、迷、抽搐、痙攣等腦部癥狀。2、次要標(biāo)準(zhǔn)（1）血氧分壓下降，低于60mmHg。（2）血紅蛋白在傷后無明顯失血的情況下，持續(xù)、迅速下降。3、參考標(biāo)準(zhǔn)（1）脈搏加快。（2）發(fā)熱。（3）血小板下降。（4）尿中有脂肪滴。（5）血沉增快，可超過70mm/h。（6）血清酯酶增加。（7）血中游離脂肪酸增加。上述標(biāo)準(zhǔn)中，主要標(biāo)準(zhǔn)有2項(xiàng)，或主要標(biāo)準(zhǔn)有1項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)、參考標(biāo)準(zhǔn)有4項(xiàng)以上時(shí)可確定診斷。無主要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，只有次要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，疑為隱性脂肪栓塞綜合征。(四)治療1.呼吸支持治療是脂肪栓塞綜合征最基本的治療措施。癥狀較輕者，面罩供氧，定時(shí)血?dú)夥治?，使氧分壓維持在7.98kPa以上。對(duì)進(jìn)行性呼

20、吸困難者，應(yīng)即行氣管切開或氣管插管，盡早用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2.維持有效的循環(huán)容量，預(yù)防肺水腫，及時(shí)補(bǔ)充新鮮血液、白蛋白、保持血液膠體滲透壓，以減輕肺部間質(zhì)水腫。如果有效容量的維持得到保證，補(bǔ)液應(yīng)保持出入量的負(fù)平衡。3藥物治療（1）激素：如在有效的呼吸支持下，血氧分壓仍不能維持7.98kPa以上 時(shí)，應(yīng)使用激素，從而減輕肺水腫，降低毛細(xì)血管通透性，減輕游離脂肪酸對(duì)呼吸膜的毒性作用。（2）高滲葡萄糖：對(duì)降低兒茶酚胺的分泌、緩解游離脂肪酸的毒性有一定效果。（3）白蛋白：能與游離脂肪酸結(jié)合，使后者毒性作用降低。骨折的治療應(yīng)根據(jù)全身情況和骨折嚴(yán)重程度給予處理，強(qiáng)調(diào)有效的固定和輕柔的操作。六、開放性骨

21、折的處理原則 開放性骨折必須及時(shí)正確地處理傷口、防止感染，力爭創(chuàng)口迅速愈合，從而將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。其治療原則是： 1正確辨認(rèn)開放性骨折的皮膚損傷情況。 2及時(shí)徹底清創(chuàng)。 3采取可靠的手段穩(wěn)定骨折斷端。 4采取有效的方法閉合創(chuàng)口，消滅創(chuàng)面。 5合理使用抗生素。開放性骨折選用的固定方法，應(yīng)針對(duì)不同傷情認(rèn)真考慮。若污染嚴(yán)重或單純外固定可以達(dá)到治療目的，應(yīng)首先選用外固定。若傷口干凈、清創(chuàng)徹底或有血管神經(jīng)損傷、骨折端不穩(wěn)、多處多段骨折，可考慮選用內(nèi)固定。七、開放性關(guān)節(jié)損傷的處理原則皮膚與關(guān)節(jié)囊破裂、關(guān)節(jié)腔與外界相通者為開放性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。治療目的是防止發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。(一)開放性

22、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷程度與預(yù)后有關(guān)，可分為三度： 第1度Z銳器直接穿破皮膚與關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼尚完整，經(jīng)治療后，可保存關(guān)節(jié)功能。 第度：鈍性暴力傷，軟組織損傷較廣泛，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼有中度損傷。創(chuàng)口有異物，經(jīng)治療后可恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能。 第度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟組織及骨骼損傷嚴(yán)重，創(chuàng)口內(nèi)有異物，可合并關(guān)節(jié)脫位與神經(jīng)、血管損傷，經(jīng)治療后，關(guān)節(jié)功能較難恢復(fù)。 (二)處理原則 清創(chuàng)、關(guān)節(jié)制動(dòng)、抗感染和早期功能鍛煉。 (三)處理要點(diǎn) 1切開：如創(chuàng)口較小或只有關(guān)節(jié)囊損傷，可將原創(chuàng)口擴(kuò)大，必要時(shí)采用關(guān)節(jié)部的標(biāo)準(zhǔn)切口，以能充分顯露、清楚觀察和探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)的損傷情況。 2沖洗：用大量生理鹽水徹底沖洗關(guān)

23、節(jié)腔，沖出小骨折片、破碎組織及異物，一般沖洗數(shù)次，生理鹽水用量為612L。 3關(guān)節(jié)內(nèi)骨折片的處理：關(guān)節(jié)內(nèi)已脫落的骨碎片如果去除后不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，應(yīng)予清除。大骨折塊對(duì)關(guān)節(jié)功能有影響者，則應(yīng)盡量保留，解剖復(fù)位后用克氏針或螺釘固定。有些關(guān)節(jié)部骨折塊手術(shù)時(shí)可以切除，如肱骨小頭、70的尺骨鷹嘴、橈骨小頭、尺骨遠(yuǎn)端、部分或整個(gè)髕骨切除后預(yù)后較好。 4關(guān)節(jié)囊縫合：徹底清除后關(guān)節(jié)囊應(yīng)一期縫合，如果令其開放，必然發(fā)生粘連，造成關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直。如果傷后時(shí)間較長，關(guān)節(jié)周圍已經(jīng)形成蜂窩織炎，但關(guān)節(jié)腔內(nèi)并未發(fā)生感染，仍可縫合關(guān)節(jié)囊，不縫皮膚，做好關(guān)節(jié)囊外的開放引流，以防感染侵入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，35天后炎癥局限，皮膚延期縫合

24、。關(guān)節(jié)囊損傷嚴(yán)重，清創(chuàng)后由于組織缺損無法縫合時(shí)，可用筋膜移植進(jìn)行修補(bǔ)。皮膚缺損縫合張力較大者，也可暫不縫合，待炎癥局限后行二期處理。關(guān)節(jié)囊閉合后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)不可放入粗的引流管，以免滑液、色素沉著導(dǎo)致間隔形成，影響關(guān)節(jié)功能。如果關(guān)節(jié)因特殊污染，清創(chuàng)不徹底，縫合后可用閉合導(dǎo)管持續(xù)沖洗，每日沖洗量為612L，48小時(shí)后拔除導(dǎo)管。 5抗生素的應(yīng)用：全身用藥原則與開放性骨折相同，因?yàn)殛P(guān)節(jié)滑膜不是抗生素的屏障，因此關(guān)節(jié)內(nèi)一般不必特殊用藥，但關(guān)節(jié)閉合后仍應(yīng)注入抗生素，必要時(shí)可以多次穿刺注射。7制動(dòng)與關(guān)節(jié)早期鍛煉：制動(dòng)有利于創(chuàng)口愈合和控制炎癥擴(kuò)散，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)可用下肢皮牽引，其他關(guān)節(jié)可用石膏固定。關(guān)節(jié)損傷的治

25、療，以恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能為主要目的，固定時(shí)間一般為3周左右。一般3周后應(yīng)加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，否則有可能發(fā)生關(guān)節(jié)僵直。對(duì)關(guān)節(jié)面損傷較輕的病例，創(chuàng)口愈合后即可開始早期活動(dòng)。損傷嚴(yán)重、影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定或功能不能恢復(fù)者可在晚期考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)。 第二節(jié) 骨折一、上肢骨折(一)鎖骨骨折 1.臨床表現(xiàn)局部腫脹、皮下瘀血、壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短。傷側(cè)肢體功能受限 , 肩部下垂，上臂貼胸不敢活動(dòng)，并用健手托扶患肘。幼兒青枝骨折畸形多不明顯 , 且常不能自訴疼痛部位 , 但其頭多向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè) , 此特點(diǎn)有助于臨床診斷。有時(shí)直接暴力引起的骨折，可刺破

26、胸膜發(fā)生氣胸，或損傷鎖骨下血管和神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。2.診斷依據(jù)1.有外傷史。2.局部腫脹、壓痛，鎖骨可有明顯移位，并觸到移位的骨折斷端。3.注意有無神經(jīng)、血管損傷。4.X線攝片可確定骨折的部位及類型3.治療措施(1)懸吊患肢青枝骨折、不全骨折或內(nèi)1/3移位不大的骨折，用三角巾或頸腕吊帶懸吊患肢12周，疼痛消失后開始功能鍛煉。(2)復(fù)位固定有移位的骨折，手法復(fù)位，鎖骨帶固定45周，觀察患肢有無麻木、疼痛、腫脹、蒼白等癥狀，隨時(shí)復(fù)查。(3)手術(shù)治療手術(shù)治療指征：開放骨折；合并血管、神經(jīng)損傷的骨折；有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外1/3移位骨折；骨折不連接。內(nèi)固定方法可視骨折的類型和部位等不同,

27、選擇8字鋼絲、克氏針或鋼板螺絲釘固定。(4)術(shù)后骨折復(fù)位固定后，即可作肘、腕關(guān)節(jié)、手指的屈伸活動(dòng)和用力握拳。中期可加作肩后伸的擴(kuò)胸活動(dòng)。解除固定后，可逐漸作肩關(guān)節(jié)的各種活動(dòng)，重點(diǎn)是肩外展和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，防止肩關(guān)節(jié)因固定時(shí)間太長，而導(dǎo)致活動(dòng)功能受限制。（二）肱骨外科頸骨折1.臨床表現(xiàn)患肩腫脹，前、內(nèi)側(cè)常出現(xiàn)瘀血斑。骨折有錯(cuò)位時(shí)，上臂較健側(cè)略短，可有外展或內(nèi)收畸形。大結(jié)節(jié)下部骨折處有明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。若骨折端有嵌插，在保護(hù)下可活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。注意與肩關(guān)節(jié)脫位鑒別。如合并臂叢、腋動(dòng)靜脈及腋神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。2.治療措施(1)無移位骨折線形或嵌插無移位的骨折，用三角巾懸吊患肢 3 周，早期進(jìn)行

28、功能鍛煉。(2)外展型骨折輕度畸形或嵌入及年老體弱者，不需復(fù)位，腋下安放棉墊，患肢貼胸固定 3 周后，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)活動(dòng)。 畸形大或移位明顯者，需手法復(fù)位、貼胸固定，4周后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)。(3)內(nèi)收型骨折治療原則同外展型，復(fù)位手法相反。貼胸固定時(shí)，上臂外側(cè)骨折平面應(yīng)放較多棉墊。(4)手術(shù)治療骨折間有軟組織嵌入或骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位或外固定失敗者；治療時(shí)間較晚已不能手法整復(fù)者，特別是青壯年患者，可行開放復(fù)位，并根據(jù)情況適當(dāng)選用鋼板螺絲釘、拉力螺釘或克氏針等內(nèi)固定治療。3.術(shù)后肱骨外科頸骨折的練功活動(dòng) 復(fù)位固定后應(yīng)鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行適當(dāng)?shù)木毠顒?dòng)，對(duì)中老年患者尤為重要。初期先讓患者握拳，

29、屈伸肘、腕關(guān)節(jié)及舒縮上肢肌肉等活動(dòng)。3周后逐漸練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)。4周解除外固定后，應(yīng)配合中藥熏洗和手法理筋，以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。(三)肱骨干骨折1.臨床表現(xiàn)骨折局部腫脹，可有短縮、成角畸形，局部壓痛劇烈，有異?；顒?dòng)及骨擦音，上肢活動(dòng)受限。合并橈神經(jīng)損傷時(shí)，出現(xiàn)腕下垂等癥狀。2.診斷明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。線片可確定骨折部位及移位情況。3.治療措施(1)無移位骨折包括無神經(jīng)損傷的閉合性橫形、短斜形、粉碎形或線形無移位骨折，不需麻醉，用輕柔手法糾正成角或旋轉(zhuǎn)畸形。小夾板固定； (2)有移位的骨折在臂叢或局部血腫內(nèi)麻醉下，手法復(fù)位。小夾板或外固定架固定。有條件時(shí)，亦可在電視線機(jī)透視下，

30、閉合復(fù)位、內(nèi)鎖髓內(nèi)釘固定。(3)骨折合并橈神經(jīng)損傷如骨折無移位，神經(jīng)多系挫傷，骨折外固定后，觀察 1 3 個(gè)月，若神經(jīng)無恢復(fù)，則手術(shù)探察。 骨折有明顯移位者，橈神經(jīng)有可能嵌入骨折端之間，不可手法復(fù)位，以免造成神經(jīng)斷裂。應(yīng)手術(shù)探查神經(jīng)，同時(shí)做骨折開放復(fù)位內(nèi)固定。(4)開放復(fù)位內(nèi)固定適用于開放骨折傷后 8h 內(nèi)、徹底清創(chuàng)后不易感染者；閉合骨折因骨折端間有軟組織嵌入，手法達(dá)不到功能復(fù)位要求或肱骨多段骨折者； 同一肢體有多處骨和關(guān)節(jié)損傷者；骨折合并血管損傷或骨折明顯移位合并橈神經(jīng)損傷者；骨折不連接或嚴(yán)重畸形連接者。采用鋼板螺絲釘者，術(shù)后仍需可靠的外固定；加壓鋼板、內(nèi)鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定及外固定架固定者，可早

31、期進(jìn)行功能鍛煉。(5)術(shù)后骨折固定后早期進(jìn)行上臂肌肉主動(dòng)舒縮活動(dòng)，并在傷后23周作肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)功能障礙。（四）肱骨髁上骨折 1.治療措施(1)青枝骨折骨折端無移位，若前傾角消失，不需復(fù)位；前傾角增大，在臂叢麻醉或全麻下，輕柔手法復(fù)位，長臂石膏固定于功能位34周。(2)有移位的骨折在臂叢或全麻下手法復(fù)位，長臂石膏固定46周。(3)牽引治療適用于骨折超過2448h，軟組織嚴(yán)重腫脹，已有水泡形成，不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)定。(4)開放復(fù)位適用于手法復(fù)位失敗者；開放性骨折；骨折合并血管損傷者；骨不連；骨折畸形連接或肘內(nèi)、外翻畸形嚴(yán)重者，可行截骨術(shù)矯正。(5)缺血性攣縮關(guān)鍵是早期診斷和

32、預(yù)防。對(duì)出現(xiàn)5“P”征者，首先復(fù)位骨折、解除壓迫因素。仍無改善者，即應(yīng)早期探查、修復(fù)血管，必要時(shí)行筋膜間室切開減壓。2.術(shù)后肱骨髁上骨折的練功活動(dòng) 骨折復(fù)位固定后，即可開始進(jìn)行練功活動(dòng)，可作握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)等活動(dòng)。解除夾板固定后，應(yīng)積極主動(dòng)鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，嚴(yán)禁暴力被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，以免發(fā)生損傷性骨化，影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。(五)肱骨髁間骨折 1.臨床表現(xiàn) 傷后肘關(guān)節(jié)疼痛劇烈、壓痛廣泛、腫脹明顯可伴有畸形，并可觸及骨擦感。肘后三角關(guān)系改變，肘關(guān)節(jié)呈半屈曲狀，伸展、屈曲和旋轉(zhuǎn)受限，前臂多處于旋前位，應(yīng)注意檢查有無血管、神經(jīng)損傷。 肘部正、側(cè)位X線片不但可明確診斷，而且對(duì)于骨折類型和移位程度的判斷也

33、有重要意義。 2.治療 (1)肘部腫脹明顯不能閉合復(fù)位者，或整復(fù)后骨折不穩(wěn)定，可行尺骨牽引。在牽引固定中即可早期行功能鍛煉，6周去除牽引。 (2)切開復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)度和N度骨折為準(zhǔn)確復(fù)位和早期開始功能鍛煉，均可采用手術(shù)治療。內(nèi)固定可選骨螺栓、“Y”形接骨板、交叉克氏針及螺釘?shù)?，手術(shù)后2周開始肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)。(六)肱骨內(nèi)、外髁骨折1.概述肱骨外髁骨折為肘部多發(fā)骨折1肱骨內(nèi)髁骨折雖不多見，但其損傷范圍累及整個(gè)肱骨滑車，對(duì)肘關(guān)節(jié)的功能影響至關(guān)重要。2.診斷要點(diǎn)(1)依據(jù)外傷史、臨床癥狀及X線所見可明確診斷。(2)少數(shù)診斷困難者可拍雙側(cè)肘部X線片進(jìn)行對(duì)比，并觀察有無肘部其他伴發(fā)傷。3.治療肱骨內(nèi)、外髁

34、骨折無移位者，屈肘90，以上肢石膏或超肘關(guān)節(jié)夾板固定：有移位者可先試行手法復(fù)位，如復(fù)位失敗，可考慮手術(shù)切開內(nèi)固定。(七)橈骨小頭骨折 橈骨小頭骨折可見于兒童及成人，兒童表現(xiàn)為頸部或頭骺分離，成人為橈骨頭頸骨折。1.臨床表現(xiàn)及診斷 傷后肘外側(cè)疼痛：前臂活動(dòng)受限，體檢可發(fā)現(xiàn)肘外側(cè)腫脹、壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加劇，骨折嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。 X線檢查可以明確診斷，根據(jù)X線表現(xiàn)可將橈骨小頭骨折分為以下類型：I型：裂紋骨折，骨折無移位或移位小于1mm。 型：橈骨頭縱行骨折，骨折塊移位大于1mm。型：橈骨頭粉碎，但骨折無明顯移位，仍保留關(guān)節(jié)面外形者。 IV型：橈骨頭粉碎，且有明顯移位。V型：橈骨頸部

35、骨折或橈骨頭骨骺損傷，骨折線未通過關(guān)2.治療I型：用石膏托或石膏管形外固定23周。型：可選用閉合復(fù)位外固定3周治療，然后進(jìn)行功能鍛煉。如閉合復(fù)位失敗，在老年病人，行橈骨小頭切除，早期功能鍛煉。青年病人應(yīng)行開放復(fù)位內(nèi)固定治療。伴下尺橈關(guān)節(jié)分離病人，盡量保存橈骨小頭，首先復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)及分離的尺橈骨，然后根據(jù)情況處理橈骨小頭骨折。一般應(yīng)行硅膠橈骨小頭重建術(shù)，以保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 型：石膏固定3周，然后開始活動(dòng)。如前臂旋前明顯受限，老年人可行橈骨小頭切除。如伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位，可行橈骨小頭切除，做硅膠橈骨小頭置換，或先復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)脫位，固定3周以上后行橈骨小頭切除。1V型：早期行橈骨小頭切除術(shù)。V

36、型：單純橈骨頭頸部骨折、斷端嵌插者，無須特殊處理，僅短期制動(dòng)即可。骨折近端橈骨頭關(guān)節(jié)面傾斜大于30者，可試行閉合復(fù)位，或在透視下用克氏針經(jīng)皮撬拔復(fù)位。閉合復(fù)位不成功者行切開復(fù)位，復(fù)位后骨折多較穩(wěn)定，一般不需內(nèi)固定，術(shù)后用石膏托保護(hù)3周。 對(duì)于兒童病人，一般不做橈骨小頭切除。兒童有橈骨頭生長過快、橈頸短縮、骺早閉合及缺血性壞死、繼發(fā)性下尺橈關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。（八）尺骨鷹嘴骨折 尺骨鷹嘴骨折可由直接暴力(粉碎性骨折)或間接外力(撕脫骨折)引起。1臨床表現(xiàn) 肘關(guān)節(jié)外傷后肘后腫脹、疼痛，伸肘無力，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。臨床檢查可見肘后腫脹、尺骨鷹嘴部壓痛。側(cè)位X線片可以明確診斷，按骨折線形狀及移位程度可分為

37、三型： I型：無移位及移位程度2mm。 1I型：有移位，撕脫骨折、斜形骨折。 型：有移位，骨折脫位，鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)前脫位。2治療 I型：無移位骨折，于肘關(guān)節(jié)功能位或半伸直位(120135)固定，23周后積極進(jìn)行功能鍛煉。 型：骨折采用切開復(fù)位，張力帶鋼絲固定。 型：骨折行切開復(fù)位后張力帶內(nèi)固定。發(fā)生于老年人的嚴(yán)重粉碎性骨折，粉碎部分不超過半月切跡13者(小于80鷹嘴)，可切除粉碎骨片后重建伸肘裝置。術(shù)后可能出現(xiàn)骨折不愈合、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。（九）尺橈骨干雙骨折 尺橈骨干骨折是常見的創(chuàng)傷，直接暴力造成的骨折多在同一平面，可為橫形、粉碎的或多段骨折。間接暴力所致骨折

38、常不在同一平面，常呈斜形。1臨床表現(xiàn) 前臂外傷后腫脹、畸形、疼痛，傷肢活動(dòng)障礙，檢查時(shí)見前臂壓痛有假關(guān)節(jié)活動(dòng)及骨擦音、骨擦感。X線片能確定診斷及骨折類型，投照范圍應(yīng)包括上、下尺橈關(guān)節(jié)，以判斷骨折移位的程度及是否存在上、下尺橈關(guān)節(jié)損傷。2治療 (1)閉合復(fù)位外固定：多數(shù)閉合性尺橈骨骨折均可采用閉合復(fù)位外固定治療。在充分麻醉狀態(tài)下，據(jù)橈骨近端的旋轉(zhuǎn)位置，將前臂遠(yuǎn)端置于相應(yīng)的旋轉(zhuǎn)位置，然后采用牽引、分骨及回旋等手法糾正重疊、側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)移位，使骨折端變?yōu)閱我坏恼?、背方向的移位。如為橫斷型骨折，可用折頂及提按等手法加以糾正。 雙骨折不能同時(shí)復(fù)位，一般可先復(fù)位橈骨，再復(fù)位尺骨，也可先復(fù)位穩(wěn)定骨，再復(fù)位

39、另一骨。 兒童青枝骨折前臂有向掌側(cè)成角畸形時(shí)，常同時(shí)伴有旋后畸形。閉合復(fù)位時(shí)，不應(yīng)單純糾正成角應(yīng)力，需同時(shí)將骨折遠(yuǎn)端旋前才可達(dá)到良好效果。 骨折復(fù)位后，常采用夾板或石膏外固定。應(yīng)用分骨墊時(shí)，要注意防止局部壓瘡。固定過程中，要注意調(diào)整固定的松緊及傷肢的血運(yùn)，以防止筋膜問隔綜合征出現(xiàn)，給病人帶來巨大痛苦。外固定時(shí)間一般為610周，可根據(jù)X線及臨床表現(xiàn)，來確定去除外固定的時(shí)間。 (2)開放復(fù)位內(nèi)固定：以下情況可考慮行開放復(fù)位內(nèi)固定：開放性骨折。多段骨折或不穩(wěn)定性骨折，不能滿意復(fù)位或不能維持復(fù)位時(shí)。多發(fā)性骨折，尤其是同一肢體多發(fā)骨折，手術(shù)復(fù)位加簡化外固定并可早期開始功能鍛煉。對(duì)位不良的陳舊性骨折或影響

40、功能的畸形愈合者。骨折斷端間軟組織嵌入，影響復(fù)位。 骨折行開放復(fù)位后，可采用鋼板螺絲釘或加壓鋼板螺釘內(nèi)固定，亦可采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定。術(shù)后適當(dāng)采用外固定。尺橈骨骨折后如處理不當(dāng)，可出現(xiàn)畸形愈合、不愈合、筋膜間隔綜合征、骨間膜攣縮、橈神經(jīng)深支損傷等并發(fā)癥。(十)尺骨上13骨折合并橈骨小頭脫位-孟氏骨折1臨床表現(xiàn) 傷后前臂及肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，壓痛局限于尺骨上13或尺骨鷹嘴及橈骨頭，可觸到脫位的橈骨小頭。傷肢有畸形及假關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。10的病人合并橈神經(jīng)深支損傷。 前臂正、側(cè)位X線片可以確定診斷。有時(shí)在傷后的活動(dòng)及檢查過程中，橈骨小頭已自動(dòng)復(fù)位，X線片只表現(xiàn)有尺骨上13骨折，而無橈骨頭脫位。此

41、時(shí)，應(yīng)結(jié)合外傷機(jī)制及橈骨頭處有無壓痛來判定是否為Monteggia骨折，否則按尺骨骨折處理后，可發(fā)生橈骨小頭再次脫位。 該骨折分為四種類型：I型(伸直型，占60)：橈骨小頭向前脫位。型(屈曲型，占15%)：橈骨小頭向后側(cè)或后外側(cè)脫位。型(內(nèi)收型，占20)：多見于幼兒，橈骨小頭向外側(cè)或前外側(cè)脫位。型(占5)：多見于成人，為尺橈骨雙骨折合并橈骨小頭向前脫位。2治療 I型：大多數(shù)骨折，可采用閉合復(fù)位外固定。方法：旋后位牽引，用拇指按壓橈骨頭，屈肘使橈骨頭復(fù)位后再復(fù)位尺骨，然后用小夾板或石膏固定4周。對(duì)不能復(fù)位或復(fù)位后骨折脫位不穩(wěn)定者，行尺骨骨折開放復(fù)位固定，再復(fù)位橈骨小頭。如橈骨小頭仍復(fù)位困難，可行

42、開放復(fù)位加環(huán)狀韌帶重建術(shù)。 型：可行閉合復(fù)位。在伸肘位牽引下，自后外向前內(nèi)側(cè)推按橈骨頭，并矯正尺骨背側(cè)成角，然后于伸肘、前臂旋前位固定。23周后換前臂小夾板固定，并開始行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。 型：伸肘位牽引。術(shù)者以雙手拇指抵住橈骨外側(cè)，施以肘外翻的應(yīng)力，糾正尺骨向橈側(cè)成角畸形，使橈骨頭復(fù)位。復(fù)位后以上臂石膏托固定在屈肘90、前臂輕度旋后位，34周后去除外固定。 型：閉合復(fù)位不易成功，多需切開復(fù)位內(nèi)固定。陳舊性Monteggia骨折，需行手術(shù)治療，可行切開復(fù)位內(nèi)固定。成人可行橈骨小頭切除，兒童行橈骨小頭復(fù)位，環(huán)狀韌帶重建。 Monteggia骨折合并的橈神經(jīng)深支損傷多為神經(jīng)牽拉傷，多能自行恢復(fù)。(十

43、一)橈骨下13骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位-Galeazzi骨折1.臨床表現(xiàn)及診斷 傷后腕部及前臂下段腫脹、疼痛、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，檢查見橈骨下段及尺骨頭有壓痛，橈骨下段假關(guān)節(jié)活動(dòng)。X線檢查可明確診斷。2.治療 (1)閉合復(fù)位外固定：在牽引及分骨手法下使橈骨復(fù)位，使下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位。復(fù)位后應(yīng)用石膏或夾板固定傷肢于尺偏位。 (2)不穩(wěn)定型：橈骨骨折應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。(3)陳舊性Galeazzi骨折：如橈骨骨折已愈合且畸形愈合后畸形明顯，需同時(shí)行截骨矯形及尺骨小頭切除。 (十二)橈骨遠(yuǎn)端骨折 橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床上常見的損傷，據(jù)其損傷機(jī)制可分為伸直型損傷與屈曲型損傷。 伸直型損傷：包括Colles骨折、

44、橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離、橈骨遠(yuǎn)端背緣骨折合并腕關(guān)節(jié)脫位(Barton骨折背側(cè)型)等。 屈曲型損傷：包括Smith骨折、橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折并腕關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位(Barton骨折掌側(cè)型)等。1.Colles骨折(1)臨床表現(xiàn)及診斷: 多見于老年人跌倒時(shí)手掌著地引起。傷后局部腫痛、活動(dòng)障礙，出現(xiàn)典型的餐叉樣或“槍刺”樣畸形，橈骨遠(yuǎn)端明顯壓痛。X線檢查可顯示骨折的移位：骨折多發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端23cm。骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，掌傾角變小，同時(shí)有向橈側(cè)偏移及旋后移位。骨折端間相互嵌插?？珊喜⑾鲁邩镪P(guān)節(jié)脫位，或尺骨莖突撕脫性骨折。(2)治療 無移位骨折，可用石膏夾板固定4周。 有移位的骨折可行閉合復(fù)位。腕部抽出骨折斷端血液

45、后于血腫內(nèi)注入局麻藥，然后順原畸形牽引解除骨折端嵌插后，掌屈骨折遠(yuǎn)端、旋前尺偏，使骨折復(fù)位。經(jīng)拍片或透視證實(shí)骨折復(fù)位后，應(yīng)用石膏夾板或小夾板外固定，維持骨折遠(yuǎn)端于掌屈尺偏位4周，同時(shí)積極行傷肢功能鍛煉。 手法復(fù)位困難或復(fù)位后骨折不能維持復(fù)位后位置，可行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定或行外固定穿針外固定。 對(duì)功能影響不大的畸形愈合，可不予治療。如影響前臂旋轉(zhuǎn)功能，可考慮行手術(shù)治療。單純的旋轉(zhuǎn)功能障礙，可行尺骨小頭切除術(shù)。畸形明顯的病人，可行Campbell手術(shù)矯正畸形。根據(jù)不同情況，也可行尺骨頭全切除及橈骨截骨術(shù)，或保留尺骨頭，而截除部分尺骨。2.Smith骨折Smith骨折為橈骨遠(yuǎn)端屈曲型損傷。骨折部位

46、與Coile。骨折相同，但其移位方向與Colles相反，據(jù)病史、臨床癥狀及X線片可做出診斷。(1)治療 無移位的骨折，可用石膏托或小夾板維護(hù)腕關(guān)節(jié)于背伸位4周。 有移位的骨折，可行閉合復(fù)位。復(fù)位手法與Coiles相反，牽引牽開骨折嵌插后，將骨折遠(yuǎn)端推向背側(cè)及尺側(cè)，并旋后使骨折復(fù)位，然后用石膏托或小夾板將骨折固定，維持腕關(guān)節(jié)于輕度背伸尺偏位34周。 對(duì)不穩(wěn)定骨折，可行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定或行鋼板螺釘固定或行外固定器固定骨折。3.Barton骨折 Barton骨折系指橈骨遠(yuǎn)端斜形骨折。骨折線通過關(guān)節(jié)面，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。據(jù)其骨折的位置及移位的方向，分為掌側(cè)緣骨折及背側(cè)緣骨折兩類。(1)治療 無移位的骨

47、折，可用石膏托制動(dòng)3周。 有移位的骨折，可行手法復(fù)位。復(fù)位后固定腕于中立位或輕度背伸位，然后用石膏夾板或小夾板固定，持續(xù)34周。 如骨折復(fù)位后不穩(wěn)定，可行切開復(fù)位克氏針或鋼板螺釘固定。 骨折畸形愈合后因背側(cè)骨片不平整，拇長伸肌腱在其表面摩擦發(fā)生斷裂，需手術(shù)修復(fù)。 (十三)橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離 橈骨下段骨骺分離在所有骺損傷豐發(fā)病率最高，幾乎全為型損傷。受傷機(jī)制和傷后畸形與Colles骨折相同，多發(fā)生在1016歲骨骺尚未閉合的青少年中。1.臨床表現(xiàn)及診斷 與Colles骨折的臨床表現(xiàn)相同，根據(jù)X線檢查一般可確定診斷。當(dāng)X線片無明顯異常，而臨床高度懷疑有骨骺損傷時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查。在X線片上如發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端干骺

48、端背側(cè)有三角形骨折塊，則表明存在骨骺分離。2.治療 (1)無移位的骨骺分離，行小夾板或石膏夾板外固定3周。 (2)骨折有移位，可行手法復(fù)位后用小夾板固定。但在復(fù)位時(shí)手法要輕柔，防止骨骺板損傷，影響生長發(fā)育。 (3)對(duì)損傷超過10天以上的陳舊性病例，無論移位情況如何，均不宜再復(fù)位。如施以暴力強(qiáng)行復(fù)位，會(huì)傷及靜止細(xì)胞層，影響生長。移位小的畸形愈合，一般在生長過程中均能自行塑形矯正。嚴(yán)重的畸形愈合病例，影響功能者可在生長停止后行手術(shù)矯正。 (4)開放性橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離的治療，按常規(guī)清創(chuàng)閉合傷口后，對(duì)骨骺分離仍以閉合復(fù)位外固定治療，而不宜采用內(nèi)固定。 (十四)腕部骨折1.舟狀骨骨折 舟狀骨骨折為腕部較

49、常見的骨折，多發(fā)于年輕的男性病人，因其在腕部的特殊解剖位置及血液供應(yīng)特點(diǎn)，易產(chǎn)生骨折的不愈合及延遲愈合，影響腕關(guān)節(jié)的功能。(1)臨床表現(xiàn)及診斷 跌倒時(shí)手呈支撐位，傷后腕橈側(cè)疼痛和不同程度的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。解剖“鼻煙窩”處腫脹及壓痛，沿第1、2掌骨縱向叩擊痛，腕關(guān)節(jié)45。斜位，X線片可清楚顯示骨折及移位情況。有時(shí)傷后X線片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的骨折，但臨床表現(xiàn)高度懷疑舟骨骨折時(shí)，應(yīng)在傷后2周左右再次拍片檢查，多可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果。 據(jù)舟骨骨折的解剖部位可分為以下三種類型： 舟骨結(jié)節(jié)骨折：不論血管分布屬于哪一類，都不影響骨折端的血運(yùn)。 舟骨腰部骨折：大部分骨折病人經(jīng)適當(dāng)?shù)墓潭ê?2周左右愈合，少數(shù)病可出現(xiàn)延

50、遲愈合及不愈合。 舟骨近端骨折：因近端骨折血運(yùn)受損，可發(fā)生骨折不愈合及骨缺血壞死。(2)治療 無移位的骨折或有移位、手法復(fù)位后位置滿意的骨折可行短臂石膏管型外固定，直至骨折愈合。一般舟骨結(jié)節(jié)固定6周左右，腰部及近端骨折需固定10周左右。如到達(dá)固定期限后骨折仍未愈合，出現(xiàn)骨折線增寬、斷端吸收及囊性變但無硬化及骨折塊壞死征象時(shí)，可繼續(xù)延長固定時(shí)間。有些病例需延長固定半年甚至1年以上，骨折始愈合。 若骨折明顯移位，手法難以復(fù)位時(shí)，可考慮早期切除近端骨折塊。 經(jīng)長時(shí)間固定骨折仍無愈合征象，且骨折斷端出現(xiàn)硬化，可去除外固定后積極功能鍛煉。若無癥狀，無須行其他處理。年輕患者，無明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可行切開復(fù)位，鉆孔植骨術(shù)。 舟骨骨折不愈合，其近側(cè)骨折塊僅占舟骨的14或更小，舟骨近側(cè)14骨折或更小的骨片經(jīng)植骨術(shù)后失敗的病例以及舟狀骨近側(cè)14已硬化或粉碎性骨折或有明顯移位的病人，可行舟骨部