脊柱結核概論.ppt

1、脊柱結核概論,福建省骨科專業(yè)委員會委員 龍巖市中西醫(yī)結合骨科分會會長 龍巖市第二醫(yī)院骨科主任 嚴照明主任醫(yī)師、教授,病灶形成和發(fā)展情況,骨關節(jié)結核是一種繼發(fā)病，95%繼發(fā)于肺結核，少數繼發(fā)于消化道結核、胸膜結核或淋巴結結核。可以發(fā)生在原發(fā)灶活動期，也可以在原發(fā)灶靜止多年后發(fā)病。其中脊柱結核的發(fā)病率最高，年齡以10歲以下最多，其次1130歲，30歲以上明顯減少；發(fā)病部位依次為腰椎、胸椎、胸腰段、頸椎及骶椎；90%脊椎結核病灶只有一處，10%兩處或兩處以上，每處病灶之間有健康的椎骨或椎間盤隔開因而稱這類病灶為跳躍性病變，但3處以上很少。,椎體結核約占99%脊柱其余部位結核僅1%。椎體多發(fā)一椎體解剖

2、因素有關：1.椎體的負重大容易勞損2.椎體以松質骨為主3.椎體上很少有肌肉附著4.椎體滋養(yǎng)動脈多為終末動脈。單純椎弓結核極少見原因：1.椎弓不是主要負重部分2.松質骨比例少3.周圍有豐富肌肉圍繞4.椎弓小動脈吻合支豐富側支循環(huán)好。,椎體按始發(fā)部位分中心型及邊緣型。中心性多見于兒童，病灶起于椎體松質骨中心常有死骨及空洞形成，由于椎體小病變進展快很容易侵犯整個椎體和椎間盤。成人椎體大病變進展慢；中心型常局限于椎體中心侵犯椎間盤較遲，若無椎間盤變窄則需與椎體腫瘤鑒別。,邊緣型起于椎體上下緣的左右側和前后方，椎體后緣病變容易造成脊髓或神經根受壓、上下緣骨質破壞易侵犯椎間盤壞死椎間盤受壓可突入椎管、病變

3、向上下直接蔓延可侵犯相鄰椎體、向后可侵犯椎弓根與肋骨頭。病椎受壓可發(fā)生病理性壓縮性骨折，前緣壓縮得多呈楔形，骨髓片或死骨可被擠壓到椎管內壓迫脊髓或神經根。,膿腫的形成和發(fā)展,椎體病灶產生的膿液先匯集在椎體前方、后或兩側的骨膜下形成局限性椎旁膿腫，繼續(xù)增加則病椎及鄰近椎體骨膜被掀起形成廣泛性椎旁膿腫；突破骨膜沿筋膜間隙向遠方流注形成流注性膿腫量可達1000ml以上。,如：咽后壁膿腫、食道后膿腫、鎖骨上窩膿腫；張力性膿腫、背部膿腫、腰大肌膿腫腰三角膿腫、髂窩膿腫、大腿外側膿腫骶前膿腫。巨大膿腫致壓迫癥狀；向外潰破成竇道，向體內器官穿破成內漏；由于骨膜廣泛剝離椎體血運嚴重受損抗感染及修復力降低甚至椎

4、體大塊壞死。,脊柱畸形的形成和發(fā)展,最常見畸形是后凸俗稱駝背，側凸較少且多不嚴重。后凸原因：1.椎體嚴重破壞相鄰椎體塌陷并壓縮在一起2.受累椎間隙變窄或消失3.椎體的第二骨化中心被破壞縱向生長受挫4.后凸使軀干重心前移對相鄰椎體前緣壓力增大前緣生長減慢致楔形變而后凸進一步增加。嚴重者脊柱呈銳角屈曲影響心肺功能，有些病變愈合后椎管前方椎體后方形成一內在的骨嵴使脊髓受壓、磨損、變性造成難以恢復的截癱。,截癱的發(fā)生和發(fā)展,脊柱結核是造成癱瘓的常見原因，約10%發(fā)生率。依次為胸椎、頸椎及腰椎。第一腰椎以下結核不合并截癱但可出現(xiàn)刮約肌功能障礙或神經根癥狀。產生癱瘓原因：1.結核物質直接壓迫脊髓2.增生的

5、纖維組織壓迫脊髓3.骨嵴壓迫脊髓4.脊髓結核5.脊髓血管栓塞。,臨床表現(xiàn),1、起病慢病程長，由數月到數年甚至十余年。早期可無明顯全身癥狀僅局部輕微癥狀或無自覺癥狀；有部分患者有結核中毒癥狀。小兒有夜啼、不愛活動等。,2、疼痛與壓痛，多為輕微的鈍痛常局限于背部，休息則輕勞累則重，夜間多能很好睡眠；病變壓迫神經根或病理性骨折則疼痛劇烈并沿神經根放射但休息及抗結核藥物治療能減輕。病椎棘突壓痛及叩擊痛。,3、姿勢異常如頭前傾、頸短縮、斜頸、頭轉動受限、手托下頜，手扶腰部緩慢步行、拾物試驗陽性。,4、脊柱畸形。 5、活動受限。 6、冷膿腫形成。 7、癱瘓，程度不一。,X線表現(xiàn),一般需攝正側位片，必要時斷

6、層攝片主要表現(xiàn)： 1、生理弧度改變； 2、椎提形狀改變甚至空洞、死骨形成； 3、椎間隙變窄或消失（椎體結合的X線特征之一），但成人椎體中心型也可長期保持椎間隙正常；,4、冷膿腫陰影存在； 5、椎弓結核時椎弓影模糊或消失。 CT及MRI可精確顯示結核性膿液、肉芽、死骨及干酪壞死組織影。截癱病人宜作MRI以了解脊髓受壓或變性情況。,診斷與鑒別診斷,根據病史、癥狀、體征和X線表現(xiàn)一般能得出正確診斷。確診還需靠細菌學檢查和病理檢查。早期診斷困難者需密切觀察定期檢查才能作出診斷。,鑒別診斷：,1、化膿性脊椎炎：起病急驟全身中毒癥狀明顯，患部劇痛；白細胞與中性粒細胞計數明顯增高，早期血培養(yǎng)多有細菌生長。一

7、般起病半月后X線才有椎體破壞、旁陰影增寬，1-2月才有椎體明顯破壞骨密度增高、椎間隙變窄，骨質破壞同時骨質增生和硬化更為突出。,2、脊柱腫瘤：多單一椎體，癥狀進行性加劇，駝背不明顯，X線溶骨性破壞和均勻壓縮，常侵犯一側或雙側椎弓，椎間隙正常需注意與中心型椎體結核區(qū)別。,3、強直性脊柱炎：常累及長段脊椎、骶髂關節(jié)或髖關節(jié)，疼痛范圍廣，脊柱和髖關節(jié)僵硬。癥狀多由骶髂關節(jié)或腰椎逐漸向胸椎和頸椎發(fā)展，X線有竹節(jié)樣韌帶鈣化影椎旁無增寬軟組織影。,治療原則,脊椎結核治療包刮非手術治療及手術治療。 非手術治療：,1、全身治療，重視臥床休息，加強營養(yǎng)和抗結核藥物治療。開始可選用2-3種抗結核藥聯(lián)合應用，原則上用藥劑量要大用藥時間要長。 2、局部治療：如平臥硬板床、石膏床制動，在支具腰圍輔助下下地活動。,合并截癱者須防治褥瘡、尿路感染和肺炎三大并發(fā)癥。 手術治療：經非手術治療后有手術指征者，可在全身支持療法與抗結核藥物治療的配合下進行手術治療，以縮短療程提高療效。 手術目的：a清除病灶，神經減壓b植骨融合、穩(wěn)定脊柱c矯正畸形 手術類型：a病灶清除術b病灶清除脊髓