心臟康復(fù)護(hù)理新進(jìn)展.ppt

1、心臟康復(fù)護(hù)理新進(jìn)展,心內(nèi)二 楊淼淼,冠心病的流行病學(xué),我國目前冠心病患者有4000萬人，每小時死亡260例 發(fā)病率及死亡率呈急劇上升趨勢 病人呈年輕化趨勢,國內(nèi)心臟康復(fù)的現(xiàn)狀（已確診的冠心?。?90%未得到合適的康復(fù)治療 90% 超重、飲食不合理 50%住院病人有不同程度的抑郁,工作方向： 落實護(hù)士對患者進(jìn)行健康教育和康復(fù)訓(xùn)練的責(zé)任,心臟康復(fù)既是一個古老的話題也是一個新概念。 1000年前，中國晉代名醫(yī)許遜提出運動治療心臟病?，F(xiàn)代心臟康復(fù)20世紀(jì)30年代誕生于西方國家，至今已近七十余年歷史。80年代確立了心臟康復(fù)的功績。,國 內(nèi),體育鍛煉治療心臟病 1000+年前，晉代名醫(yī)許遜提出 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)

2、學(xué)概念（80年代引入我國） 心臟康復(fù)（近幾年） 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會（1991年成立）,心臟康復(fù)目的（狹義）,生存質(zhì)量 重返社會,心臟病 再發(fā)率 病死率,焦慮 抑郁,運動 能力,心臟康復(fù)概念的擴(kuò)展,心肌梗死等心臟病的康復(fù)（三級預(yù)防） 確診冠心病的康復(fù)干預(yù)（二級預(yù)防） 減慢或逆轉(zhuǎn)病變進(jìn) 預(yù)防或減少心臟事件 心血管病危險因素的康復(fù)干預(yù)（一級預(yù)防）,最終目的-提高生活質(zhì)量，延長壽命,現(xiàn)代心臟康復(fù)概念 通過綜合措施，消除因心臟疾病引起體力和心理的限制，使病人身體、精神、職業(yè)和社會活動等方面恢復(fù)正?；蚪咏！?心臟康復(fù)成為現(xiàn)代心臟病整體治療的重要部分！,心臟康復(fù)五大處方,規(guī)律性運動訓(xùn)練和體

3、力活動為抵抗嚴(yán)重心腦血管事件提供保護(hù)。然而，高強(qiáng)度運動訓(xùn)練，心源性猝死或心梗會短暫增加。運動是雙刃劍，過度會帶來傷害！ 不幸的是，在外界看來，大家對此種結(jié)果的重視超過運動訓(xùn)練和體力活動的益處。其實規(guī)律運動的長期益處超過他的風(fēng)險！,運動處方,美國運動醫(yī)學(xué)會提出的運動禁忌癥：,不穩(wěn)定心絞痛、靜息時DBP110mmHg、新發(fā)或未控制的竇速（120BPM）、體位性低血壓、靜息時心電圖表現(xiàn)ST段移位2mm、新發(fā)或未控制的房性或室性心律失常、未控制的充血性心力衰竭、高度AVB（未安裝起搏器）、活動的心包或心肌炎、血栓性靜脈炎、明顯主動脈硬化、未控制的糖尿病或代謝異常、急性全身性疾病或發(fā)熱、近期發(fā)生的肺栓塞

4、或其它栓塞、合并影響影響運動的身體或心理障礙。 盡管禁忌癥很多，但大多數(shù)參與心臟康復(fù)的患者能完成整個康 復(fù)程序。,心臟運動康復(fù)禁忌無絕對！,可誘發(fā)臨床病情惡化的情況均為禁忌癥，包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定及合并新的臨床病癥。 指的是運動的禁忌，而不是所有康復(fù)內(nèi)容的禁忌。,心臟運動康復(fù)訓(xùn)練的分期,康復(fù)運動分期治療目標(biāo),院內(nèi)運動康復(fù)訓(xùn)練也要循序漸進(jìn),（）冠心病監(jiān)護(hù)病房階段：主要為床上各關(guān)節(jié)被動、主動運動； （）普通病房階段：逐漸恢復(fù)體力，鼓勵病人長時間處于立位，床旁及室內(nèi)個人衛(wèi)生及短距離步行； （）出院前階段：繼續(xù)上一階段的運動方式并增加運動強(qiáng)度，以步行為主，逐漸增加步行的距離和速度。,盡快鼓勵病人自

5、己照顧自己的活動！,住院病人（期）康復(fù)活動評價指標(biāo),病情穩(wěn)定（24-48小時后）開始心臟康復(fù)的指標(biāo)： 無胸痛 無新發(fā)生的心衰現(xiàn)象 無新心律失常 運動反應(yīng)如下心臟康復(fù)可以繼續(xù)進(jìn)行的指標(biāo)： 合適的心率增加：比安靜增加5-20bpm 合適的血壓增加：比安靜增加10-40mmHg，若血壓收縮壓下降10mmHg要很注意，下降超過20mmHg必須停止，此時說明左室或左主干有問題。 心電監(jiān)護(hù)未見心律失常和ST的改變 無心血管的癥狀：心悸、氣促、過度疲勞、胸痛（教會患者自我管理）,1 活動引起心前區(qū)不適、氣短或心悸 2 HR110次/分或休息心率+20次 3 活動出現(xiàn)眩暈、頭昏等腦缺血癥狀 4 活動后SBP下

6、降10mmHg或上升2040mmHg BP180/105mmHg或100/60mmHg 5 ECG：ST段缺血型下降0.1mv，上升0.2mv； 出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常 6 明顯疲勞（RPE14級）,暫停康復(fù)活動指征,住院期,出院后的康復(fù)運動,運 動 處 方,運 動 方 式 運 動 量（強(qiáng)度、時間、頻率） 注 意 事 項,藥物處方與運 動 處 方,運 動 方 式（有氧運動）,走路、跑步 踏車、游泳 交誼舞（慢節(jié)奏） 太極拳,人體需要的幾種運動（新觀念）,運 動 量,運動強(qiáng)度：關(guān)鍵 運動時間 運動頻率,有氧運動強(qiáng)度確定方式,運動試驗：最高強(qiáng)度指標(biāo)安全系數(shù) 最大心率、最大攝氧量、最大代謝當(dāng)量 心率儲備法

7、 無氧閾法 年齡預(yù)計方式 靶心率法 無需設(shè)備 主觀勞累計分方式,運動負(fù)荷試驗 (運動試驗),方式: 平板運動負(fù)荷試驗 功率自行車負(fù)荷試驗 運動心肺功能試驗,無 氧 閾 值（AT）,概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量 相當(dāng)于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率 可達(dá)最佳訓(xùn)練效果，同時運動的危險最低。 安全：強(qiáng)度AT 改善心肺功能：接近AT 明顯改善，無不適感 AT 無效 AT 有害 方法：氣體代謝儀（無創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）,血乳酸 兒茶酚胺 血K+,運動性猝死,運動強(qiáng)度的確定（簡易）,年齡預(yù)計方式 靶心率（次/分）= 170（180）- 年齡（歲） 例：50歲，身體好，平常有一定運動

8、 靶心率（次/分）= 180 - 50 =130 脈搏計數(shù)（測停止運動頭10秒的脈搏） 心率表：運動總時間、目標(biāo)心率運動時間 能量消耗（熱卡）、報警系統(tǒng),心 率 表,時時心率顯示 運動總時間 目標(biāo)心率運動時間 能量消耗（熱卡） 報警系統(tǒng),運動強(qiáng)度的確定（簡易）,自覺勞累分級博格（Borg）分級表 在13-16級的范圍內(nèi)運動 相當(dāng)于最大氧耗70%（AT 附近） 高?；颊撸涸?3-14級范圍內(nèi)運動 談話運動水平 運動時談話無明顯氣促運動量適宜 運動中能唱歌運動量不足,患者主觀的用力程度是重要的評價指標(biāo)。常用Borg自覺勞累分級（rating of Perceived exertion，RPE）進(jìn)行

9、量化評估，在13-16的范圍內(nèi)活動，15相當(dāng)于最大氧耗的70%（AT附近） 重視患者的自覺勞累程度，特別是心血管疾病患者常有服用影響心率的藥物受體阻滯劑等，不宜用心率作為自我監(jiān)測指標(biāo)。,自覺疲勞分級,運動處方三部曲,準(zhǔn)備活動（熱身運動）：5-10分 目的：使心血管及四肢關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉漸漸適應(yīng) 訓(xùn)練活動：30-60分 達(dá)治療作用 結(jié)束活動（放松運動）：5-15分 血液從四肢逐漸返回心臟（避免心臟負(fù)荷突然增加）,有氧運動頻率與效果,頻率：3-5次/周（5次不繼續(xù)提高訓(xùn)練效果） （一次運動訓(xùn)練效果可持續(xù)24-48小時） 特點（以治療高脂血癥為例） 起效慢：6-8周才顯效 維持時間短：停訓(xùn)4天血脂恢

10、復(fù)從前（可逆效應(yīng)）,堅持不懈、終生治療,有氧運動注意事項,醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時監(jiān)護(hù)下進(jìn)行 理解個人的限制 小量開始，逐漸增量（循序漸進(jìn)） 選擇適當(dāng)?shù)倪\動，避免競技性運動 只在感覺良好時運動 定期檢查和修正運動處方，避免過度訓(xùn)練 警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適 一旦出現(xiàn)，停止運動，及時就醫(yī),阻抗運動處方,訓(xùn)練方式：利用自身體重、啞鈴、彈力帶等 頻率：周2-3次（隔天一次） 時間：10-15分鐘 Borg評分11-14分 注意事項：用力時呼氣，放松時吸氣，避免Valsalva動作,柔韌性訓(xùn)練,有助于釋放壓力 增加關(guān)節(jié)活動度 降低受傷風(fēng)險 增加關(guān)節(jié)營養(yǎng) 降

11、低肌肉僵硬 改進(jìn)體型及平衡肌肉 減少腰背痛,平衡訓(xùn)練,原則：雙足到單足、睜眼到閉眼 平地到墊上、由易到難 強(qiáng)度：每個動作做到患者的最大限度或持續(xù)1分鐘 頻率：每周2-3次 時間：每次5-10分鐘 注意事項：循序漸進(jìn)，預(yù)防跌倒,了解具有警告性癥狀和體征：如胸痛、胸悶在服藥和休息后15min仍不緩解，立即就醫(yī)；如有氣短、頭暈、極度疲乏，不尋常的心悸、過快或過慢的心率，特別是在休息短時間后仍不恢復(fù)正常心率時，及時就醫(yī)。 了解發(fā)展為充血性心力衰竭的癥狀和體征，并報告醫(yī)生：下肢浮腫、近期體重迅速上升1-2kg,夜間睡眠枕頭必須加高才感到呼吸順暢。,教會病人自我管理,運動中的自我監(jiān)測 若感覺心絞痛，應(yīng)立即

12、減速或停止。 若癥狀23分鐘不緩解，舌下含硝酸甘油，5分鐘后仍有疼痛，含第二片，再等5分鐘，如仍無效，立即就醫(yī)。 若運動中出現(xiàn)呼吸短促，應(yīng)停止運動就醫(yī)。 若運動中出現(xiàn)眩暈，惡心、無力時，最好平臥，頭低位。 若運動時或運動前出現(xiàn)脈律不整，應(yīng)停止運動就醫(yī)。 避免忽視運動損傷（關(guān)節(jié)、肌肉的損傷）,教會病人自我管理,運動損傷對心血管患者的影響,心理處方,醫(yī)院心理障礙發(fā)生率,* 最常見的心理障礙：抑郁、焦慮。 心血管：40-50%；腫 瘤：44% 消化科：31.2%； 內(nèi)分泌：30% 神經(jīng)科：25.3%； 外 科：22% 性病科：20%； 婦產(chǎn)科：12%,心理障礙已成為世界的第四大疾患， 已成為我國最嚴(yán)

13、重的健康問題之一！,2020年中國疾病總負(fù)擔(dān)排行榜,兩者的共病問題已成為最嚴(yán)重的健康問題之一， 應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。,心血管疾病與焦慮抑郁疾病的聯(lián)系,抑郁和焦慮可能是心血管疾病的直接后果 抑郁和焦慮可能直接導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生 抑郁和焦慮影響心血管疾病的轉(zhuǎn)歸 抑郁和焦慮增加心血管疾病的死亡率 抑郁和焦慮影響心血管疾病患者的生活質(zhì)量,吳文源.雙心醫(yī)學(xué).2008;25-32.,心血管疾病合并心理問題的原因,黃若文.雙心醫(yī)學(xué).2008;89-93.,王青.雙心醫(yī)學(xué).2008;101-106.,李愛萍,胡大一.雙心醫(yī)學(xué).2008; 107-113.,心內(nèi)科焦慮、抑郁的誤診和漏診,國外非專科醫(yī)師

14、對精神障礙的識別率為1525 國內(nèi)對1673例心血管疾病患者分析顯示,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,誤診、漏診原因,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,由于在東方文化背景下，往往否認(rèn)心理問題，拒絕精神心理醫(yī)師，有普遍的病恥感，擔(dān)心自己被看作精神病患者，或被別人嘲笑意志薄弱。,患者因素,醫(yī)師方面，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式導(dǎo)致醫(yī)師忽視患者的心理狀況，同時未經(jīng)專業(yè)的精神科訓(xùn)練，缺乏對精神障礙的基本識別技能。雖然有些內(nèi)科醫(yī)師能及時認(rèn)識到患者的有明顯的情緒問題，但認(rèn)為這只是心理問題而不是疾病，無需治療。 護(hù)士方面，加強(qiáng)心理護(hù)理往往紙上談兵，不重視、不專業(yè)、不個體。,醫(yī)護(hù)因素,醫(yī)師方面，受傳統(tǒng)

15、單純生物學(xué)模式的引導(dǎo)，治療模式是以疾病為中心，而不是以患者為中心，強(qiáng)調(diào)過細(xì)、過專的分科，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)的整體性被分割，致使大量有心理疾患的患者因軀體癥狀分散于各個科室，不能被及時識別和有效治療。 護(hù)士方面，功能制護(hù)理模式對護(hù)士的影響太深遠(yuǎn)，整體護(hù)理程序流于形式。 生物 心理 社會醫(yī)學(xué)模式 的發(fā)展還任重道遠(yuǎn)！,傳統(tǒng)單純生物學(xué)治療模式因素,探索與實踐 “雙心醫(yī)學(xué)”模式在臨床護(hù)理中的運用,護(hù)士的角色定位在“雙心醫(yī)學(xué)”模式建設(shè)中,護(hù)理實踐,心血管疾病合并心理障礙的識別,共有癥狀增加診斷困難,共有癥狀增加診斷困難,心血管疾病相關(guān)癥狀,暈厥 血壓高 心動過速,胸悶、胸痛 心悸、氣短 呼吸困難,頭痛、頭暈 睡眠障

16、礙 過度擔(dān)心 悲觀厭世,焦慮/抑郁障礙相關(guān)癥狀,吳文源.雙心醫(yī)學(xué).2008;25-32.,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,抑郁與焦慮癥狀相互重疊,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (

17、Suppl 2): 1013,心血管疾病合并焦慮/抑郁的識別與診斷,除詢問心內(nèi)科相關(guān)癥狀，著重篩查焦慮/抑郁的核心癥狀：,診斷： 給予癥狀學(xué)或 綜合征診斷 即：抑郁狀態(tài)或 焦慮狀態(tài),神經(jīng)系統(tǒng)伴抑郁焦慮障礙的診斷共識.中華內(nèi)科雜志.2008;47(1):80-3.,臨床干預(yù),藥物治療 非藥物治療,臨床干預(yù)非藥物治療,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,全程全面管理,協(xié)助治療,護(hù)理要“遵”醫(yī)囑，而非“唯”醫(yī)囑 急病人之所急！,主動溝通,溝通在任何靠近床邊、接近病人的操作時 想病人之所想！,主動溝通,改善環(huán)境 不容忽視,改善環(huán)境,CCU病房環(huán)境的不良刺激，不僅使病人不可避免地產(chǎn)生恐懼和不安情緒，也是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的誘因之一。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)心詢問病人的自覺癥狀， 主動介紹周圍環(huán)境，告訴病人使用監(jiān)護(hù)儀、注射泵、吸氧等儀器及治療的目的、注意事項， 以消除疑慮恐懼情緒，樹立安全感。,認(rèn)知行為治療 是焦慮、抑郁 患者首選心理治療方法！,認(rèn)知與情緒,健康教育,糾正過于重視和不予理睬兩種極端的錯誤認(rèn)知； 幫助患者正確了解疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心； 引導(dǎo)積極的心態(tài)對待疾