糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用.ppt

1、糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素(glucocorticosteroids,GCS),糖皮質(zhì)激素，又名“腎上腺皮質(zhì)激素”，是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類(lèi)甾體激素，也可由化學(xué)方法人工合成。,糖皮質(zhì)激素的藥理作用,對(duì)物質(zhì)代謝的影響 允許作用 抗炎作用 免疫抑制、抗過(guò)敏作用 抗休克 其它,糖皮質(zhì)激素對(duì)物質(zhì)代謝的影響,糖代謝 蛋白質(zhì)代謝 脂肪代謝 核酸代謝 水和電解質(zhì)代謝,其 他,退熱作用 血液和造血系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 骨骼 心血管系統(tǒng),糖皮質(zhì)激素常用藥物,內(nèi)源性 可的松 Cortisone 氫化可的松Hydrocortisone,外源性 潑尼松 Prednisone 潑尼松龍 Prednisolone 甲

2、潑尼龍 Methylprednisolone 倍他米松 Betamethasone 地塞米松 Dexamethasone,糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu),21碳的四環(huán)結(jié)構(gòu),糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)及變異,C11位羥基化 具有抗炎作用 若為酮基則需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化 肝功能不全時(shí)則不能轉(zhuǎn)化 無(wú)需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效,C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu) 糖皮質(zhì)激素作用 鹽皮質(zhì)激素作用 加強(qiáng)抗炎活性,C6甲基化 親脂性,快速到達(dá)作用靶位 組織滲透, 靶器官濃度高 迅速起效、增加抗炎活性,C9位氟化 抗炎活性 對(duì)HPA軸的抑制 肌肉毒性 同時(shí)增加療效和副作用,內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素,可的松C11位羥化,糖皮質(zhì)激素活性,氫化可的松 vs 可的松,

3、關(guān)聯(lián)與差異,內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素(與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效作用的藥物)有哪些？ 其中具有生理活性的是？ 其中沒(méi)有生理活性，是無(wú)活性代謝物的是？ 兩者之間的關(guān)系是什么？ 發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？,氫化可的松 可的松,氫化可的松,可的松,在代謝中相互轉(zhuǎn)化,肝臟,氫化可的松 vs 可的松,關(guān)聯(lián)與差異,藥代動(dòng)力學(xué) 吸收差異 生物利用度-氫化可的松96%，高于可的松，因此同等療效，用量小于可的松， 代謝差異：氫化可的松適用于肝功能障礙患者 肝功能障礙患者，可的松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物氫化可的松，應(yīng)直接使用無(wú)需代謝的活性成分 急性或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下： 使用無(wú)需代謝的活性成分-氫化可的松，直接發(fā)揮作用 藥效學(xué)

4、與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時(shí)具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性，因此適用于生理性替代治療。 用于藥理作用抗炎治療時(shí)，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPA軸抑制作用,外源性糖皮質(zhì)激素,C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu),糖皮質(zhì)激素活性4 鹽皮質(zhì)激素活性 0.8,無(wú)需肝臟代謝活化,親脂性增加 糖皮質(zhì)活性5 鹽皮質(zhì)活性0.5,親脂性增加 糖皮質(zhì)活性 20 鹽皮質(zhì)活性 0,糖皮質(zhì)活性 鹽皮質(zhì)活性,潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)vs潑尼松(強(qiáng)的松),關(guān)聯(lián)與差異,其中具有生理活性的是？ 其中沒(méi)有生理活性，是無(wú)活性代謝物的是？ 兩者之間的關(guān)系？ 發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？,潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）,潑尼松（強(qiáng)的松）,在代謝中相互轉(zhuǎn)化,肝臟,藥代動(dòng)力學(xué)：

5、代謝差異：肝功能障礙患者適于直接使用活性成分潑尼松龍（強(qiáng)的松龍），潑尼松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物。 藥效學(xué)： 作用完全相同，可等劑量交換使用,糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用,生理作用氫化可的松和可的松與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效糖鹽代謝作用,長(zhǎng)期或終生服用 生理替代劑量,原發(fā)性、繼發(fā)性(垂體性) 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 腎上腺酶系缺乏所致 的腎上腺增生,疾病特點(diǎn),用藥特點(diǎn),急性腎上腺皮質(zhì)功能減退 慢性患者發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激狀況,靜脈滴注氫化可的松,危象時(shí)，靜脈給藥 迅速發(fā)揮作用,無(wú)需肝藥酶活化， 直接發(fā)揮藥理作用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 肝功能不全,口服：氫化可的松 靜脈：氫化可的松琥珀酸鈉,不能使用氫化可的松注射液

6、含50%乙醇,相同的抗炎作用,服用等效劑量 糖皮質(zhì)激素,藥理作用,潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)vs.和潑尼松(強(qiáng)的松),有效性,安全性,水鈉潴留作用略小于氫化可的松 0.8倍,中效激素，生物半衰期較短,對(duì)HPA軸抑制作用較弱,氫化可的松 x 4倍,可用于抗炎治療 用量小于氫化可的松 5mg20mg,可長(zhǎng)期使用,肝功能不全是否適用,潑尼松龍 潑尼松 ,甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍),有效性,安全性,水鈉潴留作用小于 氫化可的松和潑尼松龍,中效激素，生物半衰期較短,對(duì)HPA軸抑制作用較弱,氫化可的松 x 5倍,可用于抗炎治療 用量小于潑尼松龍 4mg 5mg,可長(zhǎng)期使用,潑尼松龍 x 1.25倍,肝功能不全,可安全使

7、用,地塞米松和倍他米松,有效性,安全性,水鈉潴留作用明顯降低 幾乎為 0,長(zhǎng)效激素，生物半衰期最長(zhǎng) 大于36小時(shí),對(duì)HPA軸抑制作用顯著增加，最強(qiáng),氫化可的松 x 20-30倍,抗炎治療指數(shù)高 等效劑量小 0.6mg ，0.75mg,不能長(zhǎng)期使用,潑尼松龍 x 5-6倍,甲潑尼龍 x 4-5倍,肝功能不全,可安全使用,總 結(jié),中效激素 用于抗炎治療，HPA軸抑制作用相對(duì)較弱 甲潑尼龍：糖/鹽作用比較好,長(zhǎng)期服用療效穩(wěn)定，適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。 潑尼松(龍)：糖/鹽作用比次之，可長(zhǎng)期服用，潑尼松龍適用于肝功能不全患者，不宜使用潑尼松。 長(zhǎng)效激素 生物半衰期長(zhǎng)，HPA

8、軸抑制作用長(zhǎng)而強(qiáng)，不宜長(zhǎng)期使用 抗炎治療指數(shù)高，用藥劑量小 是短期使用的最佳藥品 可用于其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無(wú)效的場(chǎng)合,給藥劑量,（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.515.0 mg/d； （2）小劑量：0.5mgkg-1d-1； （3）中等劑量：0.51.0 mgkg-1d-1； （4）大劑量：大于1.0 mgkg-1d-1； （5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0mgkg-1d-1,生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：,療程,沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救。沖擊治療須配合其他有效

9、治療措施，可迅速停藥，若無(wú)效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。 短程治療：療程小于1個(gè)月。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類(lèi)疾病。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。 中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。 長(zhǎng)程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過(guò)渡到隔日療法后逐漸停藥。 終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。,糖皮質(zhì)激素減量指征,病情已控制 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療

10、無(wú)反應(yīng) 出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用 出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制,糖皮質(zhì)激素減量原則,療程 10天者可突然停藥 沖擊治療后可恢復(fù)原口服劑量 早期快減,晚期慢減 病情重者分三次服,按晚中早順序減量至頓服 3次/日 頓服 隔日頓服 停藥 盡早加用其他免疫抑制劑,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng),一、持續(xù)超生理劑量應(yīng)用 1、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥 2、誘發(fā)或加重感染 3、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，誘發(fā)潰瘍 4、誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝、白內(nèi)障、精神病或癲癇 5、妊娠期間用藥可引起胎兒畸形，胎兒腎上腺皮質(zhì)功能不全 二、停藥后 1、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 2、反跳現(xiàn)象與停藥癥狀,糖皮質(zhì)激素禁忌癥,活動(dòng)性消化道潰瘍 嚴(yán)重高血壓 精神

11、病 糖尿病 骨質(zhì)疏松 青光眼 庫(kù)興綜合征 抗菌藥不能控制的感染等,有以下情況一般不使用： 活動(dòng)性消化性潰瘍 肝硬化和門(mén)脈高壓引起的消化道大出血 新近接受胃腸吻合術(shù),有以下情況時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征： 嚴(yán)重感染(病毒、細(xì)菌、真菌和活動(dòng)性結(jié)核等) 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松 嚴(yán)重糖尿病 嚴(yán)重高血壓 精神病 病毒性肝炎,激素的不良反應(yīng),臨床上造成糖皮質(zhì)激素副作用的原因有兩個(gè)： 長(zhǎng)期大量用藥和使用不恰當(dāng)?shù)姆N類(lèi)和劑型 不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幏绞?激素的不良反應(yīng),藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 表現(xiàn)為向心性肥胖，低血鉀、高血壓、糖尿病等。一般停藥后可以自行消失。 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 大劑量長(zhǎng)期使用外源性糖皮質(zhì)激素，抑制了ACTH的分

12、泌，從而使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少。 連續(xù)使用強(qiáng)的松（2030mg/d）2周以上，可以導(dǎo)致HPA軸反應(yīng)遲鈍，突然停藥可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血壓等撤藥反應(yīng)。 預(yù)防的方法是合理地逐漸撤藥。,激素的不良反應(yīng),誘發(fā)和加重感染 誘發(fā)和加重潰瘍 骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折 無(wú)菌性骨壞死 對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖 功能的影響 行為與精神異常,1.替代療法（腎上腺皮質(zhì)功能不全） 適用于腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(艾迪生病)、腎上腺次全切除術(shù)后等。,2. 嚴(yán)重感染,臨床應(yīng)用,如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴發(fā)型流腦等等作輔助治療。急性癥狀緩解后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制再停用抗生素。

13、,注意：必須與足量、有效的抗生素合用,3. 防止某些炎癥的后遺癥 如結(jié)核性腦膜炎，心包炎，風(fēng)濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮等。 對(duì)虹膜炎，角膜炎，視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎可消炎止痛，防止角膜混濁和粘連。,臨床應(yīng)用,4. 休克 對(duì)各種休克均有一定療效，但必須同時(shí)采用綜合性治療措施。,對(duì)感染性休克（首選）,對(duì)感染性休克（首選），在有效足量的抗生素治療下及早大量突擊使用糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生效果后立即停藥。 過(guò)敏性休克，本藥起效慢，應(yīng)先采用腎上腺素，再合用糖皮質(zhì)激素。,臨床應(yīng)用,5. 自身免疫性疾病、過(guò)敏性疾病和器官移植排斥反應(yīng)。,自身免疫性疾?。号c異常免疫有關(guān)，引起機(jī)體組織細(xì)胞的損害或生理功能紊亂。如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、全身性紅斑狼瘡等，糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，不能根治。,過(guò)敏性疾?。褐⒀宀?、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性休克等用其他藥物無(wú)效，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀。 器官移植排斥反應(yīng)：與環(huán)孢素(免疫抑制藥)合用可增效。,臨床應(yīng)用,大部分原發(fā)性腎小球疾病 部分繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎、紫癜