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1、病例報(bào)告常秀聯(lián)冠心病 心衰小組成員:崇禾萌12010010055田晶 12010010056李亮星12010010057 王璐璐12010010058主訴間斷胸悶,氣短20天現(xiàn)病史患者于兩月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶,氣短,無(wú)胸痛,無(wú)背部放射肩痛,無(wú)頭痛,無(wú)咳嗽,無(wú)惡心嘔吐,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為“冠心病”,給予藥物治療(具體不 詳),癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),逐漸出現(xiàn)周身水腫, 以雙下肢為著,伴尿量減少,查心電圖示心房顫動(dòng),室性早搏,心率91次/分。現(xiàn)為行進(jìn)一步診治收入我院。既往史既往高血壓病史16年,血壓最高達(dá)180/100mmHg,不規(guī)律口服降壓藥物,血壓控制不詳 。冠心病病史10余年,未規(guī)律診治,否認(rèn)糖尿
2、病病史,否認(rèn)高脂血癥病史,否認(rèn)消化性潰瘍及青光眼病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史,否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史,否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史,否認(rèn)外病史,預(yù)防接種史不詳。其他個(gè)人史、月經(jīng)史無(wú)異常 。史:父親及兄弟有高血壓病史,無(wú)遺傳性疾病,無(wú)傳染性疾病。體格檢查T 36.5P 103次/分R 18次/分Bp117/80mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,正力體型,表情自如,自主,神志清楚,查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、點(diǎn)、瘀點(diǎn)及瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形,眼瞼無(wú)水腫,結(jié)膜無(wú)蒼白,鞏膜無(wú)黃染,角膜透明無(wú)渾濁,雙側(cè)瞳孔正大等圓,對(duì)光反射靈敏,耳鼻無(wú)異常,口唇無(wú)發(fā)紺,伸舌居中,咽部無(wú)充血,扁桃體未見腫大。
3、頸兩側(cè)對(duì)稱,頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常,無(wú)頸靜脈怒張,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,頸軟,無(wú)抵抗,氣管居中,雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓無(wú)畸形。呼吸動(dòng)度正常,觸覺(jué)語(yǔ)顫正常,肺叩清音,肺肝相對(duì)濁音界位于右鎖骨中線第5肋間,聽診雙側(cè)呼吸音粗,可聞及干、濕啰音。體格檢查心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)不明顯,叩診心界增大, 心率103次/分,心律絕對(duì)不整,S1強(qiáng)弱不一,S2 正常,未聞及第三心音,A2P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及附加音。周圍血管征陽(yáng)性。 腹部膨隆,未見胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診柔軟,無(wú) 壓痛及肌緊張,無(wú)反跳痛,干肋下未觸及,脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音,聽診腸鳴音正常存在。脊柱四肢無(wú)畸形,四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,無(wú)紅腫,雙下
4、肢重度水腫,雙下肢無(wú)靜脈曲張。未查,四肢肌力級(jí),肌張力正常,雙外側(cè)肱二三頭肌腱、跟、膝腱反射正常存在,雙側(cè)Babinski征、Kerning征入院前檢查心電圖示:心房顫動(dòng),室性早搏,心率91次/分初步診斷冠心病高血壓級(jí) 很高危進(jìn)一步檢查血尿便常規(guī)血?dú)夥治龇蜟TA超聲心動(dòng)圖心電圖腹部超聲NT-proBNP檢測(cè)血生化(心肌酶,電解質(zhì),肝腎功能,血脂,GS ,甲功四項(xiàng))D-二聚體尿微量白蛋白CT肺動(dòng)脈影像學(xué)診斷:1. 右肺動(dòng)脈及右下肺動(dòng)脈栓塞,肺動(dòng)脈高壓;2. 兩肺散在炎癥;3. 心臟增大,以右房增大為主,少量心包積液;4. 左側(cè)少量胸腔積液。肺動(dòng)脈增寬右心、左室擴(kuò)大二尖瓣輕度關(guān)閉不全三尖瓣重度關(guān)閉
5、不全左、右室收縮功能減低左室舒張功能減低少量心包積液肺動(dòng)脈高壓全心擴(kuò)大11-2淤血肝?膽囊壁增厚肝周及腹腔積液脾雙腎結(jié)構(gòu)未見異常竇性心動(dòng)過(guò)速診斷冠心病不穩(wěn)定型心絞痛心力衰竭心功能 4級(jí)高血壓級(jí)腎功能損傷肺動(dòng)脈栓塞診斷依據(jù)冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、心功能 4級(jí):1. 女,64歲。2. 休息時(shí)即間斷胸悶、氣短。3. 心電圖。4. 肺部可聞及干事啰音。高血壓級(jí)腎功能損傷370mg/L肺動(dòng)脈栓塞很高?;颊咄庠簷z查所見尿?yàn)槲⒘堪椎鞍追蝿?dòng)脈CT診療經(jīng)過(guò)給予患者內(nèi)科級(jí)護(hù)理,吸氧,綜合心電監(jiān)測(cè),低鹽低脂飲食。給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集,低分子肝素、華法林抗凝;匹伐他汀片降脂、穩(wěn)定斑塊; 硝酸酯類擴(kuò)血管;心脈隆、瓜萎皮、磷酸肌酸鈉改善心肌代謝;給予螺內(nèi)酯、利尿;蘭索拉唑降低胃酸。鑒別診斷一、心臟神經(jīng)癥患者常訴胸痛,單位短暫的刺痛或持久的隱痛,多發(fā)生在左胸下心尖部附近,或經(jīng)常變動(dòng)。癥狀多在勞累后出現(xiàn),而不再來(lái)勞累的當(dāng)時(shí),做輕度體力活動(dòng)反覺(jué)舒適。含用硝酸甘油無(wú)效或在10分鐘后才見效,常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱癥狀。二、急性心梗胸痛程度重,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化, 心肌損傷標(biāo)志物可升高三、主動(dòng)脈夾層夾層患者多呈撕裂性,起始即為劇烈疼痛,多有長(zhǎng)期難以控制的高血壓史,查體可于主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)問(wèn)及新出現(xiàn)的雜音,心臟彩超顯示主動(dòng)脈增寬,可見
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