資料課件講義病例報(bào)告

1、病例報(bào)告常秀聯(lián)冠心病 心衰小組成員：崇禾萌12010010055田晶 12010010056李亮星12010010057 王璐璐12010010058主訴間斷胸悶，氣短20天現(xiàn)病史患者于兩月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，氣短，無(wú)胸痛，無(wú)背部放射肩痛，無(wú)頭痛，無(wú)咳嗽，無(wú)惡心嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“冠心病”，給予藥物治療（具體不 詳），癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，逐漸出現(xiàn)周身水腫， 以雙下肢為著，伴尿量減少，查心電圖示心房顫動(dòng)，室性早搏，心率91次/分。現(xiàn)為行進(jìn)一步診治收入我院。既往史既往高血壓病史16年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，不規(guī)律口服降壓藥物，血壓控制不詳 。冠心病病史10余年，未規(guī)律診治，否認(rèn)糖尿

2、病病史，否認(rèn)高脂血癥病史，否認(rèn)消化性潰瘍及青光眼病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，否認(rèn)外病史，預(yù)防接種史不詳。其他個(gè)人史、月經(jīng)史無(wú)異常 。史：父親及兄弟有高血壓病史，無(wú)遺傳性疾病，無(wú)傳染性疾病。體格檢查T 36.5P 103次/分R 18次/分Bp117/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正力體型，表情自如，自主，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、點(diǎn)、瘀點(diǎn)及瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明無(wú)渾濁，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中，咽部無(wú)充血，扁桃體未見腫大。

3、頸兩側(cè)對(duì)稱，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓無(wú)畸形。呼吸動(dòng)度正常，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，肺叩清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，聽診雙側(cè)呼吸音粗，可聞及干、濕啰音。體格檢查心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，叩診心界增大， 心率103次/分，心律絕對(duì)不整，S1強(qiáng)弱不一，S2 正常，未聞及第三心音，A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及附加音。周圍血管征陽(yáng)性。 腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診柔軟，無(wú) 壓痛及肌緊張，無(wú)反跳痛，干肋下未觸及，脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音，聽診腸鳴音正常存在。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)紅腫，雙下

4、肢重度水腫，雙下肢無(wú)靜脈曲張。未查，四肢肌力級(jí)，肌張力正常，雙外側(cè)肱二三頭肌腱、跟、膝腱反射正常存在，雙側(cè)Babinski征、Kerning征入院前檢查心電圖示：心房顫動(dòng)，室性早搏,心率91次/分初步診斷冠心病高血壓級(jí) 很高危進(jìn)一步檢查血尿便常規(guī)血?dú)夥治龇蜟TA超聲心動(dòng)圖心電圖腹部超聲NT-proBNP檢測(cè)血生化（心肌酶，電解質(zhì)，肝腎功能，血脂，GS ，甲功四項(xiàng)）D-二聚體尿微量白蛋白CT肺動(dòng)脈影像學(xué)診斷：1. 右肺動(dòng)脈及右下肺動(dòng)脈栓塞，肺動(dòng)脈高壓；2. 兩肺散在炎癥；3. 心臟增大，以右房增大為主，少量心包積液；4. 左側(cè)少量胸腔積液。肺動(dòng)脈增寬右心、左室擴(kuò)大二尖瓣輕度關(guān)閉不全三尖瓣重度關(guān)閉

5、不全左、右室收縮功能減低左室舒張功能減低少量心包積液肺動(dòng)脈高壓全心擴(kuò)大11-2淤血肝？膽囊壁增厚肝周及腹腔積液脾雙腎結(jié)構(gòu)未見異常竇性心動(dòng)過(guò)速診斷冠心病不穩(wěn)定型心絞痛心力衰竭心功能 4級(jí)高血壓級(jí)腎功能損傷肺動(dòng)脈栓塞診斷依據(jù)冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、心功能 4級(jí)：1. 女，64歲。2. 休息時(shí)即間斷胸悶、氣短。3. 心電圖。4. 肺部可聞及干事啰音。高血壓級(jí)腎功能損傷370mg/L肺動(dòng)脈栓塞很高?；颊咄庠簷z查所見尿?yàn)槲⒘堪椎鞍追蝿?dòng)脈CT診療經(jīng)過(guò)給予患者內(nèi)科級(jí)護(hù)理，吸氧，綜合心電監(jiān)測(cè)，低鹽低脂飲食。給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，低分子肝素、華法林抗凝；匹伐他汀片降脂、穩(wěn)定斑塊； 硝酸酯類擴(kuò)血管；心脈隆、瓜萎皮、磷酸肌酸鈉改善心肌代謝；給予螺內(nèi)酯、利尿；蘭索拉唑降低胃酸。鑒別診斷一、心臟神經(jīng)癥患者常訴胸痛，單位短暫的刺痛或持久的隱痛，多發(fā)生在左胸下心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)。癥狀多在勞累后出現(xiàn)，而不再來(lái)勞累的當(dāng)時(shí)，做輕度體力活動(dòng)反覺(jué)舒適。含用硝酸甘油無(wú)效或在10分鐘后才見效，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱癥狀。二、急性心梗胸痛程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化， 心肌損傷標(biāo)志物可升高三、主動(dòng)脈夾層夾層患者多呈撕裂性，起始即為劇烈疼痛，多有長(zhǎng)期難以控制的高血壓史，查體可于主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)問(wèn)及新出現(xiàn)的雜音，心臟彩超顯示主動(dòng)脈增寬，可見