全面控制血糖課件

1、全面控制血糖盡早啟動(dòng)胰島素治療病例介紹,血糖控制目標(biāo),ADA 一般患者HbA1C7%, 在沒有明顯低血糖的個(gè)體，盡可能使A1C6% EASD 27 Suppl 1:S15-34. IDF. Global guideline for Type 2 diabetes. 2005. European Diabetes Policy Group. Diabet Med. 1999;16:716-30. Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,IDF“治療達(dá)標(biāo)，全球?qū)＜夜沧R(shí)”強(qiáng)化控制血糖達(dá)標(biāo)建議,將理想的血糖控制目標(biāo)為HbA1c9%，則應(yīng)立即給予聯(lián)合治療或注射胰島素,2型糖尿

2、病控制目標(biāo)（中國(guó)）,最大限度地 保護(hù)和恢復(fù)細(xì)胞功能,最大限度地 減少低血糖危險(xiǎn),最大比率的糖尿病患者 血糖全面、長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),2型糖尿病藥物治療策略,糖尿病藥物治療理念,綜合干預(yù)，全面達(dá)標(biāo) 盡早、盡速、全面、全方位、穩(wěn)定、全療程、長(zhǎng)期安全血糖達(dá)標(biāo) 保護(hù)細(xì)胞，延緩細(xì)胞衰竭速度 防治并發(fā)癥 采用符合生理性胰島素分泌模式的治療手段,7,6,9,8,HbA1c (%),10,OAD 單藥治療,飲食,OAD 聯(lián)合治療,OAD + 基礎(chǔ)胰島素,保守的血糖治療方案: 傳統(tǒng)的逐步的治療措施,OAD 單藥治療加量,糖尿病病程,OAD + 每天多次胰島素治療,OAD + 基礎(chǔ)胰島素,OAD + 每天多次胰島素,飲食,

3、OAD 單藥治療,OAD 聯(lián)合治療,積極的血糖控制:早期聯(lián)合治療,OADs 加量,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1c (%),10,2006 ADA/EASD專家共識(shí),100,200,300,正常A1C 5%,血漿葡萄糖 (mg/dL),0800,1200,1800,0800,Time of Day,僅糾正基礎(chǔ)血糖: A1C 7%,治療前: A1C 9%,基礎(chǔ)+PPG: A1C 6%,Data from Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885.,全面控制血糖糾正基礎(chǔ)和餐后高血糖,根據(jù)不同的病理生理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療 聯(lián)合治療 合理選

4、擇應(yīng)用 胰島素增敏劑 胰島素促泌劑 二甲雙胍 -糖苷酶抑制劑 胰島素及其類似物,2型糖尿病的藥物治療,口服降血糖藥的治療作用,高血糖,雙胍類 (噻唑烷二酮),噻唑烷二酮 (雙胍類),a-糖苷酶抑制劑,磺脲類 格列奈類,葡萄糖吸收,外周 葡萄糖攝取,胰島素 分泌,肝糖原 輸出,胰島素的發(fā)展史,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,2000,胰島素的代謝作用,胰島素的非代謝作用,2型糖尿病胰島素治療的積極作用,補(bǔ)充或矯正內(nèi)源性胰島素的不足 減少或避免口服降糖藥物的不良反應(yīng)或缺點(diǎn) 改善內(nèi)源性胰島素分泌 改善胰島素敏感性 抑制夜間過(guò)多的肝臟葡萄糖輸出 降低進(jìn)餐后的血糖

5、降低葡萄糖對(duì)-細(xì)胞的毒性作用 延緩糖尿病的進(jìn)程，防治糖尿病并發(fā)癥,2型糖尿病胰島素治療適應(yīng)證,飲食、運(yùn)動(dòng)和OHA治療控制不佳（包括OHA原發(fā)失效和繼發(fā)失效） 急性并發(fā)癥（如DKA、高滲性昏迷等） 應(yīng)激（如嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等） 妊娠期（妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠） 存在嚴(yán)重心、腦、腎、神經(jīng)慢性并發(fā)癥 有嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗疾病等 明顯消瘦難以分型者 全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病,人胰島素的局限性,吸收緩慢,較長(zhǎng)的作用時(shí)間,注射時(shí)間依從性差,餐后血糖控制不佳,增加低血糖的危險(xiǎn),人普通胰島素的缺陷,達(dá)峰時(shí)間慢：與血糖達(dá)峰不同步 餐后2小時(shí)高血糖 作用時(shí)間長(zhǎng)：下餐前低血糖 加餐： 加餐使體重

6、增加 依從性差：注射和進(jìn)餐時(shí)間不方便，生活受影響,皮下組織,Mol/l,擴(kuò)散,毛細(xì)血管膜,103,104,105,108,Adapted from Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923,六聚體,雙體,單體,胰島素皮下注射后的解聚,胰島素類似物和人胰島素比較,餐后血糖明顯下降 低血糖事件減少 使用更靈活、更方便 所需劑量減少,速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求 克服了胰島素的缺點(diǎn)（低血糖、 加餐、注射和進(jìn)食固定等） 可能使用劑量更合理,優(yōu)泌樂(lè)超短效胰島素類似物,通用名: 重組賴脯胰島素注射液 結(jié)構(gòu)：人胰島素B鏈第28位脯氨酸

7、與第29位賴氨酸調(diào)換位置,優(yōu)泌樂(lè)25與優(yōu)泌林70/30比較,胰島素初始劑量的確定與分配,0.30.6 單位/公斤體重，一般每日2024 u開始 兩餐前劑量分配比例 早餐前：晚餐前3：2或1 ：1 三餐前劑量分配比例 早餐前：晚餐前：午餐前4：2：3 睡前NPH起始劑量68 u，占全日總量20%以內(nèi)，一般不超過(guò)20 u 初始劑量宜小，根據(jù)具體病情估計(jì)，個(gè)體化,胰島素治療方案,早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 L L N N N N 30R(50R) 30R(50R) 30R(50R) 30R(50R) 30R(50R) R 30R(50R) R R R R R 30R(50R) R R R N R

8、R R L R+L R R,胰島素治療方案調(diào)整,主要依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)：一般為空腹及三餐后2小時(shí)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)其他時(shí)間點(diǎn) 監(jiān)測(cè)頻率：1/日2/周1/周1/2周1/月 調(diào)整頻率：酌情2/周1/周1/2周1/月 調(diào)整幅度：每次調(diào)整28u ，全日調(diào)整20u 減量幅度增量幅度 除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量 全日胰島素劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過(guò)40u 一般每34天根據(jù)尿糖及血糖情況調(diào)整胰島素劑量一次，直至滿意控制為止,胰島素治療方案調(diào)整,糖尿病控制較差者需強(qiáng)化胰島素治療，可通過(guò)每日多次注射或用胰島素泵注射胰島素或胰島素類似物以達(dá)到嚴(yán)格控制的效果 有時(shí)清晨空腹血糖仍然較高，其可

9、能原因 夜間胰島素作用不足 Somogyi效應(yīng)，即在黎明前曾有低血糖，但癥狀輕微或短暫而未被發(fā)現(xiàn)，繼而發(fā)生低血糖后反應(yīng)性高血糖 黎明現(xiàn)象，即夜間血糖控制良好，無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明時(shí)短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，為皮質(zhì)醇等胰島素對(duì)抗激素分泌增多所致,胰島素治療的不良反應(yīng),低血糖 癥狀性低血糖常規(guī)治療者 1次/周，強(qiáng)化治療者2次/周 嚴(yán)重低血糖10%常規(guī)治療、25%強(qiáng)化治療者至少1次/年，為成人低血糖最常見原因 皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良 胰島素過(guò)敏 屈光不正 胰島素浮腫 體重增加,胰島素或胰島素類似物與OHA聯(lián)合用藥,除急性并發(fā)癥、妊娠、嚴(yán)重外傷、大手術(shù)等特殊情況外，提倡與OHA聯(lián)合用藥 可與任何一種或多種OHA聯(lián)

10、用,葡萄糖苷酶抑制劑,噻唑烷二酮類增敏劑,磺脲類 胰島素 雙胍類,非磺脲類胰島素促泌劑,病例1,女，48歲，多飲、多尿、乏力6周。平日喜飲用含糖飲料，因口渴每天喜飲用量達(dá)23L。體重減輕。體重59kg，身高158cm，BMI：23.6 kg/m2 。查空腹血糖增高，HbA1c 9.2%，尿糖4+，尿酮體陰性，診斷為2型糖尿病,OGTT和胰島素、C肽釋放試驗(yàn),病例特點(diǎn),中年，新診斷糖尿病 血糖明顯增高，HbA1c 9.2% 胰島素水平低（胰島素分泌障礙） 尿糖4+，尿酮體陰性（2型糖尿?。?體重減輕 根據(jù)國(guó)際共識(shí)和中國(guó)2型糖尿病防治指南，選擇胰島素治療,治療方案,飲食調(diào)整（禁飲含糖飲料） 優(yōu)泌樂(lè)

11、25：起始劑量：0.659=36u/d 早餐前20u，晚餐前14u 瑞格列奈：午餐前1mg 每三天監(jiān)測(cè)血糖，每周調(diào)整一次劑量,治療后血糖變化,12周后HbA1c 6.2,治療后后變化,治療后多飲、多尿、乏力癥狀消失，12周體重59kg逐漸增加至63kg，BMI：25.2 kg/m2,治療后12周 OGTT和胰島素、C肽釋放試驗(yàn),治療體會(huì),IDF： HbA1c9%，則應(yīng)立即給予聯(lián)合治療或注射胰島素 中國(guó) 新診斷患者血糖顯著增高，新診斷患者并與1型糖尿病鑒別困難者，應(yīng)將胰島素作為一線治療 新診斷患者血糖顯著增高，胰島素水平低，應(yīng)考慮高血糖導(dǎo)致的胰島素分泌障礙 胰島素治療糾正高血糖毒性，胰島素分泌恢

12、復(fù)正常,病 例 2,男，52歲，2型糖尿病史5年，一直用口服降糖治療。近1年來(lái)血糖控制差，體重明顯減輕，體重由74kg降至62kg，身高178cm，BMI：19.6 kg/m2 。查空腹血糖13.3，HbA1c 8.2% 目前治療 優(yōu)降糖5mg tid，阿卡波糖50mg tid， 二甲雙胍0.5g tid,指血血糖（mmol/L）監(jiān)測(cè),OGTT和胰島素釋放試驗(yàn),病例特點(diǎn),中年， 2型糖尿病史5年 口服降血糖藥物治療，血糖控制差，HbA1c 8.2% 體重減輕明顯 胰島功能提示胰島素分泌不足 根據(jù)國(guó)際共識(shí)和中國(guó)2型糖尿病防治指南，選擇胰島素治療,治療方案,優(yōu)泌樂(lè)25 起始劑量：0.562=31u/d 早餐前18u，晚餐前12u 阿卡波糖 50 mg，午餐前 每三天監(jiān)測(cè)血糖，每周調(diào)整一次劑量,治療后血