垂體腺瘤課件

1、垂 體 腺 瘤,鄭大五附院神經(jīng)外科 主講人：史麗霞,一、概述,垂體腺瘤是最常見的良性腫瘤,其發(fā)病率為1/10萬。占顱內腫瘤的10%。好發(fā)年齡為青壯年。,一、概述,垂體腺瘤對人體的危害主要有： 1、代謝紊亂和臟器損害； 2、部分垂體激素低下引起相應靶腺功能低下。 3、壓迫蝶鞍區(qū)結構導致相應功能嚴重障礙。,二、解剖及生理,垂體位于蝶鞍內。呈卵圓形，約1.21.00. 5cm大小，平均重量為750mg。 分為腺垂體（前葉）和神經(jīng)垂體（后葉）。,腺垂體分泌激素有：,生長激素（GH） 催乳素（PRL） 促腎上腺皮質激素（ACTH） 卵泡刺激素（FSH） 黃體生成素（LH） 促甲狀腺素（TSH）,神經(jīng)垂體

2、,神經(jīng)垂體由神經(jīng)膠質細胞及神經(jīng)纖維組成 無分泌功能 儲存抗利尿激素（ADH） 加壓素（Vasopresin） 催產(chǎn)素（Oxytocin）,垂體的毗鄰關系,前界：鞍結節(jié) 后界：鞍背 上方：三腦室、視交叉、視神經(jīng) 下方：蝶竇,三、垂體腺瘤的分類,按大體形態(tài)分： 微腺瘤（直徑1.0cm） 大腺瘤（直徑1.0cm） 巨大腺瘤（直徑3.0cm）,按形態(tài)和功能相結合的垂體腺瘤分：,泌乳素細胞腺瘤 生長激素細胞腺瘤 促腎上腺皮質激素細胞腺瘤 促甲狀腺素細胞腺瘤 促性腺激素腺瘤 多分泌功能細胞腺瘤 無內分泌功能細胞腺瘤 惡性垂體腺瘤,1、泌乳素細胞腺瘤,占垂體腺瘤的40%60% 臨床表現(xiàn)女性為閉經(jīng)-溢乳，男性

3、為陽痿，性功能減退等。 血漿中PRL升高,2、生長激素細胞腺瘤,占分泌性腺瘤的20%30% 臨床表現(xiàn)為肢端肥大癥或巨人癥 血漿中GH水平升高,3、促腎上腺皮質激素細胞腺瘤,占垂體腺瘤的5%15% 臨床表現(xiàn)為皮質醇增多癥，可引起全身脂肪、蛋白質代謝和電解質紊亂。,4、促甲狀腺素細胞腺瘤,罕見，不足1% 血漿中TSH升高 臨床表現(xiàn)為甲亢或甲低,5、促性腺激素腺瘤,很罕見 血液中性激素升高 性功能失調：如陽痿、性欲減退 很少單獨存在,6、多分泌功能細胞腺瘤,含2種或2種以上的分泌激素細胞 有多種內分泌功能失調癥狀的混合征候,7、無內分泌功能細胞腺瘤,多見中年男性和絕經(jīng)后女性 占垂體腺瘤的20%35%

4、 臨床表現(xiàn)上無明顯內分泌失調癥狀 瘤體較大時，可出現(xiàn)視交叉壓迫和顱內壓增高癥狀或伴垂體功能低下的癥狀,8、惡性垂體腺瘤,很罕見 尚無一致看法,四、垂體腺瘤的臨床表現(xiàn),除上述癥狀外還有 頭痛：早期約2/3病人有頭痛，主要位于眶后、前額和雙顳部，程度輕，間歇發(fā)作 視力視野障礙：典型者多為雙顳側偏盲 其他神經(jīng)和腦損害,五、檢查與診斷,診斷： 1.激素測定 2.影像學檢查(CT、MRI)腫瘤直徑5mm者，CT較難發(fā)現(xiàn)。正常垂體高27mm，女性如7mm，男性5mm即有腫瘤可能。,實驗室檢查：,1.內分泌功能檢查： (1)垂體前葉功能檢查：垂體前葉主要分泌7種促激素：生長激素(GH)、催乳素(PRL)、促

5、腎上腺皮質激素(ACTH)、促甲狀腺激素(TSH)、促性腺激素卵泡刺激素(FSH)和促黃體生成素(LH)。應做7種激素的放免測定和必要時作抑制或刺激試驗以了解腫瘤有無功能，垂體前葉受累的情況，,(2)相應靶腺激素測定：在懷疑垂體腫瘤時，不管有無分泌功能都要做相應靶腺激素的測定，以明確促激素影響到靶腺功能情況和受損的程度，如有腎上腺皮質激素(PTF)或甲狀腺激素(T3、T4)減低，術前應給予補充。,(3)其他內分泌功能檢查：應注意檢查血糖，GH瘤或ACTH瘤可有血糖增高和糖尿病。在垂體明顯受壓，導致垂體前葉功能減退時則出現(xiàn)低血糖。若鞍上區(qū)腫瘤或鞍內的大腫瘤，要注意檢查神經(jīng)垂體的功能。還應注意有無

6、甲狀旁腺增生或腺瘤，胃腸道和胰腺腫瘤及相應激素的變化，以除外多發(fā)性內分泌腺瘤的可能。,2.視力、視野檢查,早期發(fā)現(xiàn)視力、視野損害有助于確立鞍區(qū)或鞍上區(qū)病變的診斷，晚期可幫助估價腫瘤侵襲的范圍。視力、視野損害是鞍上區(qū)腫瘤的早期表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為視力下降、雙顳側偏盲。顱咽管瘤有1/3病人可有原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，視盤水腫多是晚期表現(xiàn)，但雙顳側視野缺損也非垂體瘤特異的表現(xiàn)，須注意除外鞍旁腫瘤、血管異常、蛛網(wǎng)膜炎等。,其他輔助檢查：,1.頭顱X線片頭顱側位X線片可見蝶鞍擴大、變形，呈球形，鞍底和鞍背骨質受壓變薄，有破壞，可有雙鞍底。垂體腺瘤出血、壞死后可以鈣化，但較少見。蝶鞍及第三腦室處有鈣斑是顱咽管瘤的X

7、線特征，垂體微腺瘤在頭顱X線上常無任何表現(xiàn)。,2.頭顱CT正常垂體在冠狀面上呈橢圓形，高度為28.4mm，寬度為721mm，按上緣形態(tài)分為3型：平坦型、凹陷型和隆起型，前兩者多見，而隆起型常見于妊娠、月經(jīng)期的青春期女性。平掃垂體密度均勻一致和腦組織相等或稍高，增強后可均勻增高。,(1)垂體大腺瘤：大多數(shù)垂體腺瘤與周圍正常垂體組織對比是低密度影，極少數(shù)呈高密度影，垂體上緣成凸形，增強后腫瘤明顯增高，腫瘤中有壞死和囊性變在增強后更清楚。腫瘤較大時，冠狀位可顯示其向上侵入鞍上池，壓迫或侵襲視交叉，自下壓迫鞍底或破入蝶竇，向一或兩側侵及海綿竇。急性垂體卒中，CT可見瘤內高密度影。,(2)垂體微腺瘤：頭

8、顱CT有時診斷困難，主要是依靠臨床表現(xiàn)和激素測定。增強的CT征象可能有幫助：增強的垂體腺中有局限性低密度區(qū)，有時也可見小環(huán)狀增強結節(jié)影；其他征象還有垂體上緣隆凸，局部或偏側隆凸更有意義；垂體高度增加，常8mm；垂體柄偏移，鞍底局部骨質變薄、破壞或鞍底傾斜等。在冠狀面圖像上，腫瘤底部緊貼鞍底或鞍底骨質異常，多為垂體腺瘤。,六、鑒別診斷,在臨床上，垂體瘤的發(fā)病主要是發(fā)生在垂體上的良性腫瘤，同時又稱為垂體腺瘤，是常見的神經(jīng)內分泌腫瘤之一，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%15%。絕大多數(shù)的垂體腺瘤都是良性腫瘤。,1.腫瘤,（1）顱咽管瘤多發(fā)生在幼兒及年輕人，病理變化緩慢，除視力和視野障礙外，還有發(fā)育停止，性

9、器官不發(fā)育，肥胖和尿崩等垂體功能減低和丘腦下部受累的臨床表現(xiàn)，體積大的腫瘤呈現(xiàn)顱內壓增高癥狀。臨床影像學多數(shù)病例腫瘤有囊變，鈣化。腫瘤多位于鞍上，垂體組織在鞍內底部。 （2）鞍結節(jié)腦膜瘤多發(fā)生在中年人，病情進展緩慢，初發(fā)癥狀為進行性視力減退伴有不規(guī)矩的視野缺損，頭痛，內分泌癥狀不太明顯。 臨床影像學表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)規(guī)矩，加強綜合治療療效明顯，腫瘤位于鞍上，垂體組織在鞍內底。,（3）拉氏囊腫發(fā)病者年輕，病理變化多無明顯表現(xiàn)，少部分呈現(xiàn)內分泌混亂和視力減退。臨床影像學可見，體積小的囊腫位于垂體前后葉之間，類似三明治。大型囊腫垂體組織被推擠到囊腫的下、前、上方。該病最易誤診為垂體瘤。 （4）生殖細胞瘤

10、又稱異位松果體瘤，多發(fā)生在幼兒，病情發(fā)展快，多飲多尿，性早熟，消瘦，臨床癥狀明顯。臨床影像學病理變化多位于鞍上，加強綜合治療療效明顯。,（5）視交叉膠質瘤多發(fā)生在幼兒及年輕人，以頭痛，視力減退為主要臨床表現(xiàn)，臨床影像學病理變化多位于鞍上，病理變化邊界不清，為混雜危險信號，加強綜合治療療效不太明顯。 （6）上皮樣囊腫青年人多見，病理變化緩慢，臨床表現(xiàn)為視力障礙，臨床影像學表現(xiàn)為低危險信號病理變化。,2.炎癥,（1）垂體膿腫重復發(fā)生轉移熱，頭痛，視力減退明顯，同時可伴有其他顱神經(jīng)受損，通常病情發(fā)展迅速。臨床影像學病理變化體積通常不大，與臨床癥狀不相符。蝶鞍周邊軟組織結構強化明顯。 （2）嗜酸性肉芽

11、腫癥狀近似垂體膿腫，而且發(fā)展更快，除頭痛，視力減退外，經(jīng)常有多組顱神經(jīng)受損，多伴有垂體功能低下。病理變化累及范疇廣泛，例如鞍內，蝶竇內，鞍上，前中后顱等部位。臨床影像學病理變化周邊硬膜強化明顯。,（3）淋巴細胞性垂體炎尿崩為主要臨床表現(xiàn)。部分伴有垂體功能低下。臨床影像學表現(xiàn)為垂體柄明顯增粗，垂體組織不同程度地增大。 （4）霉菌性炎癥癥狀近似垂體膿腫，多有長期應用激素和抗生素史。部分病例其他顱神經(jīng)受損。 （5）結核性腦膜炎青年或幼兒發(fā)病，頭痛，發(fā)熱，有腦膜炎史，臨床影像學顯示有粘連性腦積水。,七、治療,手術治療 （1）經(jīng)顱垂體瘤切除術 經(jīng)額葉入路：適于較晚期較大的垂體瘤向鞍上發(fā)展，有視功能障礙者

12、 經(jīng)顳葉入路：現(xiàn)很少采用 經(jīng)蝶骨翼入路 （2）經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術,2、放射治療 3、藥物治療：溴隱亭、賽庚啶等。,八、預后,根據(jù)患者的不同需求，制定出個性化的治療方案。最終使患者的腫瘤得以切除，在終身隨診中，避免腫瘤的復發(fā)，盡量保全患者的垂體功能，使升高的分泌激素降至正常范圍，使降低的垂體激素替代至與年齡相匹配的正常范圍，提高患者的生存質量，延長患者的壽命。,九、護理,術前護理重點 心理護理 飲食護理 呼吸道準備 檢查準備 術前準備,心理護理,對待病人熱情、真誠。 讓病人了解相關的疾病知識。 得到病人家屬的支持。,飲食護理,營養(yǎng)豐富、易消化食物 對營養(yǎng)不良、脫水、貧血、低蛋白血癥等情況的患者，遵醫(yī)囑術前適當補液、輸血，為患者提供良好的手術條件。,呼吸道準備,對吸煙者勸其戒煙，減少對呼吸道的刺激。,檢查準備,手術前做好各項檢查 血、尿常規(guī) 生化檢查 心肺功能檢查 CT、MRI,術前準備,護士指導病人床上使用大小便器。 特殊手術準備 術前一日準備 ：備血、皮試、備皮、禁食水、當晚必要時給予鎮(zhèn)靜劑 術晨準備：測生命體征、術前用藥、留置尿管、觀察有無異常情況、更換手術衣、準備病歷,術后麻醉期護理護理重點 病情觀察 呼吸道管理 傷口護理 尿量觀察 基礎護理,術后護理重點 臥位 呼吸道管理 觀察生命體征 飲食護理 尿量 術后并發(fā)癥,術后