困難氣道指南解讀

1、困難氣道管理指南（2017）,指南解讀,目錄,CONTENTS,定義與分類,01,02,03,04,建立氣道的工具與方法,困難氣道的處理流程,術(shù)后隨訪與注意事項(xiàng),氣道的重要性,沒有安全地氣道就沒有生命的保障 每位病人都有可能出現(xiàn)氣道困難 每位麻醉醫(yī)生都可能面臨困難氣道,01,定義與分類,定義,困難氣道：經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師發(fā)生面罩通氣困難或插管困難，或二者兼具的臨床情況。 困難面罩通氣（difficult mask ventilation，DMV）：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在無他人幫助的情況下，經(jīng)過多次或超過一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣。,定義,困難氣管插管（d

2、ifficult intubation，DI）：無論存在或不存在氣道病理改變，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師氣管插管均需要三次以上努力。 困難聲門上通氣工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通氣：無論是否存在氣道病理改變，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通氣。 困難有創(chuàng)氣道建立：定位困難或頸前有創(chuàng)氣道建立困難，包括切開技術(shù)和穿刺技術(shù)。,面罩通氣分級(jí),根據(jù)通氣的難易程度將面罩通氣分為四級(jí)，12級(jí)可獲得良好通氣，34級(jí)為困難面罩通氣,面罩通氣的判斷,條件 面罩和臉部貼合、不漏氣 中間指征： 手控氣囊的阻力增加 病人上腹部或胸廓?dú)飧共涣?PETCO

3、2波形波形小、不規(guī)則出現(xiàn) 最終指征： SaO290%,面罩通氣手法,困難氣道的分類,非緊急氣道（Non-Emergency pathway） 單純DL 無DMV 緊急氣道（ Emergency pathway ） DMV DMV+DL（0.4%） CICV（0.01%）既不能插管也不能氧合,Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Clic

4、k here to enter your text.,02,建立氣道的工具與方法,Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.,03,困難氣道的處理流程,困難氣道的處理流程,充分的氣道評(píng)估 明確氣道分類與術(shù)前準(zhǔn)備 做好充分準(zhǔn)備的氣管插管 插管失敗后的面罩通氣 聲門上通氣工具（SAD）

5、的置入和通氣 緊急有創(chuàng)氣道的建立,充分的氣道評(píng)估,1）了解病史：既往手術(shù)史以及是否有困難氣道的發(fā)生。 面罩通氣困難：年齡（55歲）、BMI26 kg/m2、打鼾病史、蓄絡(luò)腮胡和無牙。 喉鏡顯露困難和插管困難：年齡（55歲）、BMI26 kg/m2、牙齒異常、睡眠呼吸暫停綜合征和打鼾病史， 某些疾?。簭?qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退化性骨關(guān)節(jié)炎、會(huì)厭炎、肢端肥大癥、病態(tài)肥胖、聲門下狹窄、甲狀腺或扁桃體腫大、縱隔腫物、咽喉部腫瘤、咽部手術(shù)史、放療史、燒傷、Klippel-Feil綜合征、Goldenhar綜合征、Turner綜合征、Treacher-Collins綜合征、Pierre Robin綜

6、合征和Down綜合征同樣也會(huì)影響喉鏡顯露和氣管插管。,充分的氣道評(píng)估,2）體格檢查：上門齒的長度、自然狀態(tài)下閉口時(shí)上下切牙的關(guān)系、下頜骨的發(fā)育和前伸能力、張口度、咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)（改良的Mallampati分級(jí)）、上腭的形狀、下頜空間順應(yīng)性、甲頦距離、頸長和頸圍、頭頸活動(dòng)度、喉鏡顯露分級(jí)。其中，Mallampati分級(jí)或級(jí)、下頜前伸能力受限、甲頦距離過短(6 cm)等是面罩通氣困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,充分的氣道評(píng)估,充分的氣道評(píng)估,充分的氣道評(píng)估,充分的氣道評(píng)估,3）輔助檢查：了解病史并進(jìn)行體格檢查后，對(duì)懷疑有困難氣道的患者，可以使用輔助檢查幫助診斷。超聲、X線、CT和MRI等有助于識(shí)別氣管偏移、頸

7、椎疾病等一部分先天或后天可以導(dǎo)致困難氣道的疾病。對(duì)于具有高危因素的可疑困難氣道患者，推薦在清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下行可視喉鏡或可視插管軟鏡等工具的檢查與評(píng)估，明確喉鏡顯露分級(jí)。輔助檢查不常規(guī)應(yīng)用于正常氣道的評(píng)估，僅推薦用于懷疑或確定有困難氣道的患者。,充分的氣道評(píng)估,在評(píng)估患者氣道的同時(shí)也必須要關(guān)注患者發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（包括飽胃狀態(tài)、食管反流病史、胃排空延遲相關(guān)疾病等），以早期采取措施預(yù)防反流誤吸的發(fā)生。,已預(yù)料的困難氣道,采用清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下實(shí)施氣管插管，推薦使用可視插管軟鏡等（如纖維支氣管鏡和電子軟鏡）可視工具； 改變麻醉方式，可采取椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯和局部浸潤等局部麻醉方法完成手術(shù)； 建

8、立外科氣道?？捎赏饪菩袚衿跉夤芮虚_術(shù)。,優(yōu)化頭頸部體位,大多數(shù)患者采用直接喉鏡（Macintosh喉鏡）時(shí)最好體位是頸部仰伸，頭以寰枕關(guān)節(jié)為軸后仰，即鼻嗅物位。,完善預(yù)充氧,發(fā)生DMV時(shí)，推遲出現(xiàn)低氧血癥的時(shí)間 對(duì)存在困難通氣可能和對(duì)缺氧耐受性較差的患者 84s8.8min 成人插管呼吸暫停時(shí)間2min 方法：氧氣（大約5L/min），以正常潮氣量吸入純氧3min或8次/min的深呼吸即可達(dá)到預(yù)充氧合的效果。理論上，最佳預(yù)充氧合是指呼氣末氧濃度達(dá)到0.87-0.9。,誘導(dǎo)方式,取決于對(duì)氣道的評(píng)估 困難氣道： 清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉氣管插管：清醒狀態(tài)下纖維支氣管鏡輔助插管 快速序貫誘導(dǎo)：盡可能縮短從意

9、識(shí)消失到氣管插管的時(shí)間間隔。適用于：非困難氣道的飽胃和急診患者，也適用于面罩通氣困難但插管不困難的患者。 “正?！睔獾溃喝榭焖僬T導(dǎo),插管過程,插管過程中應(yīng)注意操作動(dòng)作輕柔，盡可能第一次插管嘗試即成功。 如果遇到插管困難，應(yīng)改善一些利于成功的因素（包括患者的體位、插管工具、插管方法、肌松程度、人員等）。 喉鏡插管嘗試的次數(shù)應(yīng)限定在3次以內(nèi)，第4次嘗試（即：3+1次）只能在更換為另一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉科醫(yī)師的情況下才可進(jìn)行。應(yīng)盡早使用可視喉鏡。 喉外按壓手法,插管成功,目前認(rèn)為呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測是判斷氣管插管成功最可靠的方法。 直視下氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門、雙肺聽診、可視插管軟鏡檢查等也都是臨

10、床常用的判斷方法。,如果面罩通氣可以維持患者氧合，則此時(shí)為非緊急氣道，操作者應(yīng)停下來認(rèn)真思考： 是否可以采用其它無創(chuàng)插管技術(shù)再次嘗試（包括可視喉鏡、纖維支氣管鏡輔助下氣管插管、經(jīng)SAD通氣或引導(dǎo)氣管插管、使用管芯或換管器等）； 是否需要喚醒患者；或恢復(fù)患者自主呼吸，建立外科有創(chuàng)氣道。,成功置入SAD，患者氧合得到保障時(shí)，應(yīng)該停下來思考：是否可以使用SAD通氣，保障患者整個(gè)手術(shù)過程中的氧合并完成手術(shù)？是否可通過SAD完成氣管插管？是否需要喚醒患者？是否需要患者恢復(fù)自主呼吸后建立外科氣道？ 基本原則是保證通氣，維持患者氧合，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。,當(dāng)患者宣布CICO時(shí)，如不立即處理將會(huì)出現(xiàn)缺氧性腦損傷甚至死亡，應(yīng)立刻建立緊急有創(chuàng)氣道。,04,術(shù)后隨訪與注意事項(xiàng),術(shù)后隨訪和注意事項(xiàng),理想的拔管方法應(yīng)該是待患者自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。 評(píng)估、隨訪并處理經(jīng)過困難氣道處理后可能發(fā)生并發(fā)癥的患者，應(yīng)該在麻醉記錄單中記錄患者出現(xiàn)困難氣道，并對(duì)其特征進(jìn)行描述； 告知患者或家屬，為今后氣道處理提供指導(dǎo)。,注意,麻醉與氣道管理前對(duì)患者進(jìn)行詳盡的評(píng)估與充分的準(zhǔn)備，目的是最大限度的減少緊急氣道，特別是“既不能插管又不能氧合（CICO）”的發(fā)生； 強(qiáng)調(diào)了處理困難氣道前