《手足口病診療指南(2018版]》

1、手足口病診療指南（2018年版）一、診斷標準結合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查作出診斷。（一） 臨床診斷病例1.流行病學史 常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當?shù)赝杏讬C構及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。2.臨床表現(xiàn) 符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結合病原學或血清學檢查結果。（二） 確診病例在臨床診斷病例基礎上，具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期血清相關病毒I

2、gM抗體陽性。4.恢復期血清相關腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。二、鑒別診斷（一）其他兒童出疹性疾病手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時需與單純皰疹鑒別。可依據(jù)病原學檢查和血清學檢查進行鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應當結合流行病學史并盡快留取標本，進行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學

3、檢查，結合病原學或血清學檢查結果作出診斷。（三）脊髓灰質(zhì)炎重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。（四）肺炎重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。三、重癥病例的早期識別重癥病例診療關鍵在于及時準確地識別第2期和第3期，阻止發(fā)展為第4期。年齡3歲以下、病程3天以內(nèi)和EV-A71感染為重癥高危因素，下列指標提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型：1.持續(xù)高熱 體溫大于39，常規(guī)退熱效果不佳；2.神經(jīng)系統(tǒng)

4、表現(xiàn) 出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等；3.呼吸異常 呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分；4.循環(huán)功能障礙 心率增快（160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（2秒）；5.外周血白細胞計數(shù)升高 外周血白細胞計數(shù)15109/L，除外其他感染因素；6.血糖升高 出現(xiàn)應激性高血糖，血糖8.3mmol/L；7.血乳酸升高 出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時，通常血乳酸2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預后的參考指標。四、治療（一）一般治療普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好

5、口腔和皮膚護理。積極控制高熱。體溫超過38.5者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，510mg/（kg次）；對乙酰氨基酚口服，1015mg/（kg次)；兩次用藥的最短間隔時間為6小時。保持患兒安靜。驚厥病例需要及時止驚，常用藥物有：如無靜脈通路可首選咪達唑侖肌肉注射，0.10.3mg/（kg次)，體重40kg者，最大劑量不超過5mg/次，體重40kg者，最大劑量不超過10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.30.5mg/（kg次)，最大劑量不超過10mg/次，注射速度12mg/min。需嚴密監(jiān)測生命體征，做好呼吸支持準備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥

6、；保持呼吸道通暢，必要時吸氧；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。（二）病因治療目前尚無特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應關注其不良反應和生殖毒性。不應使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。（三）液體療法重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應控制液體入量，給予生理需要量6080ml/（kgd）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.53.3ml/（kgh），注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應用血管活性藥物同時，給予生理鹽水510ml/（kg次）進行液體復蘇，1530分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍

7、不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。有條件的醫(yī)療機構可依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、動脈血壓（ABP）等指導補液。（四）降顱壓常用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.251.0g/（kg次），每48小時1次，2030min快速靜脈注射；嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可增加頻次至每24小時1次。嚴重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米12mg/kg靜脈注射。（五）血管活性藥物第3期患兒血流動力學改變?yōu)楦邉恿Ω咦枇π?，以使用擴血管藥物為主。可使用米力農(nóng)，負荷量5075g/kg，15分鐘輸注完畢，維持量從0.25g/（kgmin）起始，逐步調(diào)整劑量

8、，最大可達1g/（kgmin），一般不超過72h。高血壓者應將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下（具體血壓值見表1），可用酚妥拉明120g/（kgmin），或硝普鈉0.55g/（kgmin），由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測血壓等生命體征。 第4期血壓下降時，可應用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺520g/（kgmin）、去甲腎上腺素0.052g/（kgmin）、腎上腺素0.052g/（kgmin）或多巴酚丁胺2.520g/（kgmin）等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20g/k

9、g，每4小時1次，靜脈緩慢注射，用藥時間視血流動力學改善情況而定；左西孟旦負荷劑量612g/kg靜脈注射，維持量0.1g/（kgmin）。（六）靜脈丙種球蛋白第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kgd），連用2天。（七）糖皮質(zhì)激素有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用?？蛇x用甲基潑尼松龍12mg/（kgd），或氫化可的松35mg/（kgd），或地塞米松0.20.5mg/（kgd），一般療程35天。（八）機械通氣1機械通氣指征 出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機械通氣：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈

10、淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；（5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）下降；（6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；（7）頻繁抽搐或昏迷。2機械通氣模式 常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣（HFV）。3機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標 維持動脈血氧分壓（PaO2）在6080mmHg以上，動脈血氧飽和度（SaO2）92%97%，控制肺水腫和肺出血。對于出現(xiàn)肺水腫或肺出血者或僅有中樞性呼吸衰竭者，按照機械通氣呼吸機初調(diào)參數(shù)表（見表2）進行調(diào)節(jié)。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加P

11、EEP12cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調(diào)節(jié)PIP，以保證正常氧合水平。肺水腫及出血控制后，逐步下調(diào)呼吸機參數(shù)。 4機械通氣管理（1）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：氣管插管前需要進行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。藥物包括：咪達唑侖靜脈泵注，0.10.3mg/（kgh）；芬太尼靜脈注射，12g/kg，注射時間60秒；芬太尼靜脈維持泵注：l4g/（kgh）。（2）機械通氣過程中避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管。5撤機指征（1）自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg，PEEP10cmH2O時，開始做撤機評估；（3）血氣分析好轉，胸片肺部滲出與肺水腫好轉；（4）意識狀態(tài)好轉；（5）循環(huán)穩(wěn)定。（九）其他（十）恢復期治療（十一）中醫(yī)辨證論治手足口病屬于中醫(yī)“瘟疫、溫熱夾濕”等范疇，傳變特點具有“衛(wèi)氣營血”的規(guī)律，根據(jù)病癥，分期辨證論治。五、預防（一）一般預防措施保持良好的個人衛(wèi)生習慣是預防手足口病的關鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應當定期進行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。（二）接種疫苗EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡5歲兒童預防EV-A71感染所致的手足口病