急性腎功能衰竭.ppt

1、急性腎功能衰竭Acute Renal Failure,Company Logo,Company Logo,概 述,Company Logo,概 述,Company Logo,Company Logo,概 述,腎臟的生理功能 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 排泄廢物毒物 調(diào)節(jié)水電平衡 調(diào)節(jié)酸堿平衡 調(diào)節(jié)血壓 內(nèi)分泌功能: 腎素(renin)、促紅素(EPO)、 PGs、活性VitD等。 內(nèi)分泌滅活功能：PTH、胃泌素,Company Logo,急性腎功能衰竭（ARF）：ARF是各種原因引起的腎臟泌尿功能急劇降低，以至機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。 臨床主要表現(xiàn)：氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代酸、常伴有少尿或無

2、尿。 特點(diǎn)：死亡率高；常見；病生改變；持續(xù)濾過衰竭且循環(huán)恢復(fù)后仍不改善，少尿或無尿，血中非蛋白氮（N.P.N）增高；病理：腎小管和腎小球改變；,概 念,Company Logo,一、病因和分類,腎前性ARF 腎性ARF 腎后性ARF,Company Logo,腎臟血液灌注急劇減少，即功能性腎衰。其常見的原因有： 1）血容量的不足： 大失血；液體丟失； 2）心輸出量減少 如充血性心衰 3）肝腎綜合征 4）血管床容量的擴(kuò)張 過敏性休克 如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展成為器質(zhì)性腎功能衰竭。,1、腎前性ARF,Company Logo,由于各種原因?qū)е碌哪I臟實質(zhì)性損傷引起的急性腎功能

3、衰竭。 常見的病因: 1）急性腎小管壞死 約占腎性急性腎衰竭的75%。 a.腎缺血：由于有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致嚴(yán)重的持續(xù)性 的腎臟血流灌注不足所致； b.腎中毒：外源性：腎毒性藥物，重金屬，有機(jī)毒物， 生物毒素等； 內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白和尿酸等。 2）腎實質(zhì)損害：急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、 急性腎血管疾病、慢性腎臟疾病的急劇加重,2、腎性ARF,Company Logo,主要見于從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常轉(zhuǎn)為無尿。多為可逆性。 常見原因：輸尿管結(jié)石、 腎乳頭壞死組織阻塞、 腹膜后腫瘤壓迫、 前列腺肥大和腫瘤等引起。,3、腎后性ARF,Company Logo,Co

4、mpany Logo,二、 ARF發(fā)病機(jī)制,（一）腎小球因素 （二）腎小管因素 （三）腎細(xì)胞損傷,Company Logo,（一）腎小球因素,1.腎血流減少(腎缺血) （1）腎灌注壓：Bp50-70mmHg，腎血流量及腎小球濾過率減少1/2-2/3；Bp40mmHg，腎血流量及腎小球濾過率等于0 （2）腎血管收縮： （3）腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹：腎缺血缺氧+再灌自由基 （4）腎內(nèi)DIC 2.腎小球病變：急性腎小球腎炎,Company Logo,（二）腎小管因素,1、腎小管阻塞,Company Logo,2、原尿反流,出球小動脈,腎小管上皮細(xì)胞 （水腫）,濾過液,少尿，無尿,原尿回漏機(jī)制,間質(zhì)水腫,

5、細(xì)胞碎片，管型,壓迫,無效濾過,Company Logo,1、損傷細(xì)胞種類和特征 （1）腎小管細(xì)胞 1）壞死性損傷：腎小管破裂、腎小管中毒 2）凋亡性損傷： 腎臟供氧豐富但對氧耐受性差 髓袢升支粗段和降支粗段對缺氧敏感 腺苷、花生四烯酸、NO等物質(zhì)作用 腎中毒和腎缺血相互作用增強(qiáng)引起腎小管損傷,（三）腎細(xì)胞損傷,Company Logo,（2）內(nèi)皮細(xì)胞損傷：內(nèi)皮腫脹、受損，內(nèi)皮細(xì)胞間隙狹窄，內(nèi)皮釋放舒血管物質(zhì)減少。 （3）系膜細(xì)胞收縮，GFR（腎小球率過濾）降低。,Company Logo,2、腎細(xì)胞損傷機(jī)制 （1）ATP合成減少，離子泵失靈 （2）自由基增多 （3）還原型谷胱甘肽（GSH）減

6、少 （4）磷脂酶活性增高 （5）細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)破壞 （6）細(xì)胞凋亡激活,Company Logo,3、細(xì)胞增生與修復(fù)機(jī)制 （1）缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)，產(chǎn)生各種 血管活性物質(zhì)的酶類。 （2）應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活 （3）生長因子的作用 （4）細(xì)胞骨架與小管結(jié)構(gòu)的重建,Company Logo,三、AFR機(jī)能代謝變化（臨床經(jīng)過及表現(xiàn)）,Company Logo,少尿型ARF,1.少尿期：最危險的階段。一般持續(xù)7-14天， 超過1個月的預(yù)后不好。 （1）尿的變化 少尿（40mmol/L），尿比重降低（常固定于1.010-1.020），尿中可含有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞及管型。,Company Log

7、o,(2) 水中毒,Company Logo,(3)高鉀血癥 最危險的變化和最重要的死因之一,尿排鉀 攝入鉀 分解代謝 ，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放 酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外,酸中毒、低血鈉、高血鉀在ARF形成 “死亡三角”，相互作用，特別是加重高鉀血癥。,Company Logo,(4)代謝性酸中毒,Company Logo,（5）氮質(zhì)血癥,腎功能衰竭時，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。,概念,血漿尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN),常用指標(biāo),內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate,

8、Ccr ),血漿肌酐 (serum creatinine, Scr),Company Logo,BUN的正常平均值為3.577.14mmol/L。 只要有30%功能腎單位存在，BUN就可維持在正常水平，另外，血中BUN還受蛋白質(zhì)攝入量、感染、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用等因素的影響，所以BUN并非反映腎功能的靈敏指標(biāo)。,Company Logo,2、多尿期,以尿量增加到每日400ml以上為標(biāo)志，尿量逐漸增多甚至達(dá)每日3000ml。多尿期意味著腎功能開始恢復(fù)，病情開始好轉(zhuǎn)。一般持續(xù)1-2周。,Company Logo,產(chǎn)生多尿 的機(jī)制,腎間質(zhì)水腫 消退、腎小 管阻塞解除,腎小管上皮 重吸收功能 尚未完全恢

9、 復(fù)，原尿未 能充分濃縮,尿素等溶質(zhì)開始被濾出 滲透性利尿,腎血流量和GFR 功能逐漸恢復(fù),ARF多尿期產(chǎn)生多尿的機(jī)制,Company Logo,多尿期仍存危險： 濾過衰竭仍存在； 并發(fā)脫水、低鈉、低鉀血癥等； 上皮細(xì)胞功能未完全恢復(fù),Company Logo,Company Logo,3、恢復(fù)期,一般在發(fā)病第五周開始，持續(xù)數(shù)月至一年。此期尿量逐漸恢復(fù)正常，氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得到糾正，相應(yīng)的癥狀消失。多數(shù)ARF患者可以痊愈，少數(shù)病例因腎損害嚴(yán)重而發(fā)展成慢性腎功能衰竭。,Company Logo,非少尿型ARF,無明顯少尿(4001000 ml/d) 尿比重低、尿鈉含量低、多無高鉀血癥 有氮質(zhì)血癥 癥狀輕，病程短，并發(fā)