骨科課件-腰腿痛及腰椎間盤突出癥.ppt

1、腰 腿 痛 總 論,腰椎間盤,病 因 一、 損傷：骨折脫位，尤其是陳舊性骨折 脫位。 二、炎癥：結(jié)核、強直性脊椎炎。 三、 退變：腰椎間盤突出、老年性脊柱炎。 四、 腫瘤：原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤。 五、發(fā)育及姿勢異常：先天性或特發(fā)性脊椎畸形如腰椎滑脫癥。,疼痛的性質(zhì)？,1、固定與否？ 2、范圍大?。?3、與活動的關(guān)系？ 4、與氣候的關(guān)系？ 5、區(qū)別牽涉痛與放射痛？,關(guān)于 牽涉痛和放射痛？,牽涉痛：竇椎神經(jīng)支配區(qū)炎癥刺激。 以臀部、大腿后側(cè)疼痛為主，無神經(jīng)定位體征。 放射痛：神經(jīng)根受壓。 疼痛沿神經(jīng)干走向分布，有神經(jīng)定位體征如感覺異常、運動反射減弱。,腰椎間盤突出癥,定 義,是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂

2、，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。是腰腿痛的常見原因之一。,歷史發(fā)展 國外：最早認為是軟骨瘤，并進行手術(shù)。1932年美國青年醫(yī)生Joseph .barr.首次提出腰椎間盤突出是腰腿痛的可能病因，他介紹一例典型病人由神經(jīng)科醫(yī)生Jason mixter完成手術(shù)，術(shù)后病理報告仍為軟骨瘤；二人經(jīng)復習研究既往手術(shù)病例，共同在發(fā)表了名為累及椎管的椎間盤破裂的論文。第一篇關(guān)于椎間盤突出的文章 國內(nèi)：1946年天津骨科醫(yī)院方先之教授1954年在外科學報發(fā)表文章。 名稱變化：腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥、腰椎間盤脫出癥，腰椎間軟骨盤突出癥等稱謂。現(xiàn)統(tǒng)稱腰椎間盤突出癥。,發(fā)病部位：以L4L5（國內(nèi)）

3、和L5S1（國 外）最高，單間隙突出占90%96%，多間隙同 時發(fā)病者僅占5%22%。 發(fā)病年齡：2050歲，以3040歲最多發(fā)；老年人發(fā)病率極低；男女比為46：1；20歲以內(nèi)者占6。 發(fā)病率：Andrae在368例尸撿中，發(fā)現(xiàn)15.2有椎間盤突出。在40歲以上的尸撿中，發(fā)現(xiàn)約有1/3有椎間盤突出。尸撿發(fā)現(xiàn)椎間盤突出率較高，而生前有表現(xiàn)者人很少。,椎間盤的解剖生理概要,組成： 1、上下軟骨板：無血供、無感覺纖維。 2、髓核：含水80%，以蛋白粘多糖為主,少量膠原纖維。具有高度彈性和膨脹性。無血供、無感覺纖維。 3、纖維環(huán)：膠原纖維（50%-70%）和纖維軟骨組成。表面有血供和感覺纖維（屬竇椎神

4、經(jīng)支配腰痛的原因）。,病 因,基本因素：椎間盤退行性變。 積累傷力是椎間盤變性的主要原因。,遺傳：有陽性家族史的病人21歲以前發(fā)病率高5倍。 妊娠： 身高和體重：過高過胖者 年齡：中年最高，2050歲占64%，40歲以上占36%。 外傷和職業(yè)：司機 脊柱畸形和生理曲度的改變：外傷骨折導致畸形 吸煙： 糖尿?。?種族：印第安人、非洲黑人發(fā)病率極低。,誘 發(fā) 因 素,病理分型,膨隆型：部分破裂，表面完整。 突出型：完全破裂，僅有后縱韌帶覆蓋。 脫垂游離型：完全游離進入椎管。 Schmorls結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。,CT片全景圖,椎間隙狹窄,典型椎間盤突出CT片,突出髓核,正常椎間盤CT圖片,巨大游離型

5、髓核脫出,臨床分期,突出前期：相當與膨隆型；表現(xiàn)可有腰部不適或疼痛，但無放射痛、下肢痛。 椎間盤突出期：分膨隆型、破裂型、游離型。神經(jīng)根常發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥反應導致充血、水腫和炎性滲出。 突出晚期：因病程長而發(fā)生各種繼發(fā)性病理改變。 突出物纖維化或鈣化椎間盤整個退變。 長時間壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損害。 黃韌帶肥厚：正常24mm； 整個椎間關(guān)節(jié)退變與增生； 導致繼發(fā)性椎管狹窄,髓核突出后的幾種轉(zhuǎn)歸,毛細血管進入，吞噬細胞吞噬部分髓核組織；癥狀減輕，“治愈”； 水分吸收、突出髓核瘢痕化，體積縮小，壓迫減輕；癥狀減輕，“治愈”； 突出髓核不斷增多，壓迫加重； 突出物瘢痕化并逐漸鈣化。壓迫粘連加重。癥

6、狀體征加重，必須手術(shù)治療。,典 型 表 現(xiàn),癥狀 : 1. 腰痛：常見，竇椎神經(jīng)引起； 2. 坐骨神經(jīng)痛:行走活動后加重休息后緩解； 原因有三： a.炎性物質(zhì)刺激(化學和自身免疫反應)； b. 神經(jīng)根水腫(靜脈和淋巴回流不暢)，敏感性增加； c. 神經(jīng)根缺血(髓核壓迫)。 3. 馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：多見于巨大脫出或脫垂游離型。,1.腰椎側(cè)凸,體征,2.腰部活動受限。 3.壓痛及骶棘肌痙攣。 4.直腿抬高實驗及加強實驗陽性(正常神經(jīng)根在直腿抬高5070時有35mm的移位)。,5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺 異常、肌力下降、反射減弱。,輔 檢 1、X線片：嚴重時可見椎間隙明顯狹窄。 2、CT片和MRI片：可

7、確診。 3、肌電圖：神經(jīng)干的電生理變化,X光片和CT平片,正常圖形,診 斷,年齡，病史、癥狀、體征、X片、CT片、必要時MRI片-可確診，僅有CT、MRI片不應診斷為本病。,鑒 別 診 斷（1）,1）與腰痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別： 1. 腰肌勞損、韌帶炎、急性腰扭傷。 2. 第三腰椎橫突綜合征。 3. 椎弓根峽部不連與脊柱滑脫癥。 4. 腰椎結(jié)核或椎體骨腫瘤。 5. 陳舊性腰椎骨折后遺癥。 2）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別： 1. 神經(jīng)根及馬尾腫瘤：呈現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間痛明顯。 2. 腰椎管狹窄癥：年齡較大（50歲以上多見，間歇性跛行）。,鑒 別 診 斷（2）,3）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾

8、病的鑒別： 1. 梨狀肌綜合征： 以臀部和坐骨神經(jīng)痛為主，癥狀與活動有明顯關(guān)系。髖關(guān)節(jié)外屈、外旋位抗阻力時可誘發(fā)本病癥狀。坐骨神經(jīng)84.2%從梨狀肌下緣穿過，15.8%從梨狀肌中間穿過下行。 2. 盆腔疾病: 腰痛為主，可能有牽涉痛。,兒童椎間盤突出的臨床特點,診斷前癥狀的持續(xù)時間從幾個月到一年不等； 主要癥狀是機械性背痛和腿部肌肉緊張； 主要體征是直腿抬高試驗陽性，有時以側(cè)凸畸形或者腰部肌肉痙攣表現(xiàn)為主； 其他神經(jīng)學癥狀和表現(xiàn)不常見，亦即沒有坐骨神經(jīng)痛； MRI檢查可確診； 手術(shù)治療為主。,青少年腰椎間盤突出癥,創(chuàng)傷史常常被認為是常見病因；先天性畸形和遺傳因素已被認為是病因之一； 主要癥狀是

9、脊柱僵硬、繼發(fā)性脊柱側(cè)彎，活動后下腰部疼痛和肌張力增高；可以沒有腰痛癥狀或者較輕； 神經(jīng)系統(tǒng)體征非常少見； 保守治療為主，無效時積極手術(shù)治療。,老年性腰椎間盤突出癥特點,常常伴有腰椎管狹窄癥； 高位（L34和L23椎間隙）和巨大椎間盤突出相對較多； 確診后以手術(shù)治療為主,治 療,保守治療： 有限手術(shù)療法： 手術(shù)治療：,一. 保守治療： 80%的病人可經(jīng)此法緩解或治愈。 目的：是使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對神經(jīng)根的壓迫。 適應癥：1.年輕、初次發(fā)作或病程較短（三月以內(nèi)）者。2.休息后癥狀可自行緩解者。3.X片顯示無明顯椎管狹窄征象。4.CT、MRI顯示為輕

10、度突出者。 方法：見后；,保守治療方法：,1、絕對臥床休息1月左右，3月內(nèi)不彎腰。 2、持續(xù)牽引：可使椎間隙略為增寬。 3、理療：解除痙攣。 4、硬膜外腔封閉（將消炎止痛藥直接送到局部）。 5、靜脈用脫水、激素、及消炎止痛藥。,三維牽引床,腰椎牽引的作用： 減輕椎間盤壓力； 促進炎癥消退； 解除肌肉痙攣。,二. 有限手術(shù)療法： 髓核化學溶解法：膠原酶注射。 經(jīng)皮髓核切吸術(shù)：適于膨出或輕度突出型。 激光消融術(shù)： 三. 手術(shù)治療： 常規(guī)手術(shù)：全椎板、半椎板、開窗法。 椎間盤鏡：與開窗法相同。 人工髓核和椎間盤置換術(shù)。,腰椎間盤突出癥手術(shù)適應征,確診后經(jīng)過正規(guī)保守（一月左右，有的認為應有36個月）治

11、療無效者； 病程三月以上，有典型神經(jīng)根定位體征者或者有馬尾受壓表現(xiàn)者； 影像學檢查顯示為明顯或破裂型巨大突出、脫出者； 青少年患者（常有遺傳因素或外傷史）保守治療無效者； 老年患者（常常合并有腰椎管狹窄）。,腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù),切口大小6cm左右,單側(cè)椎板開窗,手術(shù)時間：3060分鐘,摘除髓核組織,破裂型椎間盤髓核巨大脫出患者,椎間盤鏡系統(tǒng),常規(guī)手術(shù)的遠期療效（候樹勛報告）,單純性開窗髓核摘除手術(shù)患者優(yōu)良率達83.8； 半椎板切除髓核摘除手術(shù)優(yōu)良率為77.3； 全椎板切除髓核摘除手術(shù)優(yōu)良率僅為43.5%; 影像學改變：所有患者術(shù)后均有不同程度的椎間高度丟失，術(shù)后9年平均丟失36，絕大多數(shù)

12、患者并沒有出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)癥狀。 因此，髓核摘除術(shù)仍然是治療腰椎間盤突出癥的可靠有效的治療方法,腰椎間盤突出癥的術(shù)后復發(fā),關(guān)于術(shù)后復發(fā)率：國外報道為520，國內(nèi)報道為1.8%6.3%； 復發(fā)原因：節(jié)段定位錯誤和/或減壓不徹底； 先行保守治療，必要時手術(shù)，手術(shù)時應考慮椎間植骨融合術(shù)，特別是L5S1節(jié)段因承受應力較大，最好行原位椎間植骨融合術(shù)。,對于以腰痛為主要癥狀的患者,首先評估過程應更加小心，應想到引起腰痛的其他原因； 拍攝腰椎屈伸位動態(tài)X片以判斷有無腰椎不穩(wěn)（矢狀位滑移3mm或伸屈角度位移11）； 腰椎間盤造影術(shù)有助于診斷椎間盤源性下腰痛； 再次手術(shù)時應行椎間植骨融合術(shù)。,腰椎間盤突出癥手術(shù)內(nèi)固

13、定指征,應明白：是否行內(nèi)固定，在脊柱外科領(lǐng)域有很大爭議； 髓核突出是造成腿痛的主要原因，單純髓核摘除即可獲得很好療效，然而，當髓核突出伴有超過6個月或更長時間的腰痛，并經(jīng)過檢查證實有腰椎節(jié)段不穩(wěn)時，應考慮行椎間植骨融合術(shù)； 在復發(fā)性腰椎間盤突出，二次手術(shù)時可考慮行融合術(shù)，因為復發(fā)本身就說明有腰椎不穩(wěn)，而且顯露這個節(jié)段時需要做更大的切口和暴露有可能加重不穩(wěn)。,關(guān)于術(shù)后硬膜周圍纖維化,病因：一種觀點認為可能是化學介質(zhì)的作用；手術(shù)損傷，切除黃韌帶和硬膜外脂肪層，導致其下方的硬膜和神經(jīng)根暴露。 形成機理：主要起源于位于剝離肌肉組織內(nèi)分化而來的成纖維細胞遷移至椎管所形成，同樣的反應可發(fā)生于任何從骨上剝離

14、下肌肉的部位，成纖維細胞的增生和遷移形成一松散的纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，然后成熟并攣縮成致密的粘連層，因此硬膜纖維化問題是脊柱椎管外科侵入性操作的直接結(jié)果。 臨床發(fā)生率及表現(xiàn)：詳見后 預防措施：詳見后,臨床發(fā)生率及表現(xiàn),術(shù)后效果不滿意的基本原因是硬膜外纖維化，占624； 患者術(shù)后腰腿痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)過一段時間后，腰背痛或放射性癥狀又重新出現(xiàn)，常常為數(shù)月后出現(xiàn)； 影像學檢查無明顯突出征像。,減輕硬膜周圍纖維化的措施,仔細的外科手術(shù)是最有效的預防措施，最小侵入技術(shù)，最小程度剝離肌肉； 盡可能保留硬膜外脂肪并避免對硬膜周圍結(jié)構(gòu)的不必要損傷，特別是神經(jīng)根周圍靜脈叢； 外科醫(yī)師應確保仔細止血、定時沖洗，特別是在

15、手術(shù)結(jié)束時，清除殘留的血液及組織碎屑，術(shù)中和術(shù)后預防感染； 游離脂肪移植和人工防粘劑（如玻璃酸鈉）的臨床應用。,個人觀點！,椎間植骨融合術(shù) 針對晚期或術(shù)后椎間隙狹窄，腰椎不穩(wěn)。 適應癥：巨大突出或破裂型、游離型巨大突出、青少年患者、腰5骶1節(jié)段。 人工髓核置換術(shù):膨隆突出為主. 人工椎間盤置換術(shù):巨大突出或破裂型、游離型突出、青少年型突出.效果有待觀察,人工髓核,人工椎間盤,腰5骶1椎間盤髓核突出癥 病例1,行髓核摘除、椎間植骨、 RF椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù),腰椎間盤突出伴椎間關(guān)節(jié)嚴重退變,腰34椎間盤突出癥病例2（1）,2002年CT、MIR圖片,病例2（2） 2002年行穿刺抽吸術(shù),（第一次手術(shù)）,穿刺抽吸術(shù)后復查,行單純椎間盤髓核摘除術(shù)后復診（第二次手術(shù)后一年）,出現(xiàn)手術(shù)間隙明顯不穩(wěn)征像,病例3：男性，48歲，腰腿痛3月,巨大破裂