糖尿病低血糖的防治.ppt

1、糖尿病低血糖的防治,那立軍,五駕馬車:,血糖,教育,血糖監(jiān)測(cè),糖尿病糖代謝的控制目標(biāo)（mmol/L）,非空腹,4.0-8.0,10.0,10.0,什么是低血糖,定義： 指血糖濃度低于正常低限所引起的相應(yīng)癥狀與體征這一生理或病理狀況。,低血糖的診斷？,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 對(duì)非糖尿病患者來說，還沒有統(tǒng)一的低血糖定義，目前血漿葡萄糖 2.8mmol/L 為低血糖。 對(duì)于糖尿病患者，2005年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)低血糖工作組及2007年中國(guó)2型糖尿病防治指南認(rèn)為不管是不是空腹，只要血糖的值3.9mmol/L 就屬于低血糖范疇。,低血糖的癥狀？,輕微：饑餓感、虛弱、乏力. 中度：頭昏、頭暈、出冷汗、心慌、面色蒼白、心

2、動(dòng)過速、惡心、嘔吐、手抖、視物模糊. 嚴(yán)重：出現(xiàn)精神、行為異常、抽搐、嗜睡以至危及生命而死亡. 少數(shù)患者以全身不適、頭痛、惡心、口唇麻木等非特異癥狀。,低血糖的危害,低血糖是糖尿病的急性并發(fā)癥之一，發(fā)作的低血糖可加劇血糖的波動(dòng)，加重病情的不穩(wěn)定性。嚴(yán)重低血糖如未能及時(shí)識(shí)別及處理可致死亡。此外，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢性低血糖癥可損傷腦細(xì)胞，導(dǎo)致智能低下和癡呆癥。老年糖尿病者尤應(yīng)注意。,糖尿病治療中的低血糖,低血糖是胰島素和磺酰脲類藥物治療糖尿病的常見的嚴(yán)重的不良反應(yīng). a.30歲以上應(yīng)用胰島素治療的1型糖尿病患者，至少每周有1次發(fā)生低血糖，每年至少有1次嚴(yán)重的低血糖發(fā)生， b.用磺酰脲藥治療的65歲以

3、上的老年人，其低血糖發(fā)生率可達(dá)20%,引起血糖的降糖藥物,胰島素 磺酰脲類降糖藥 非磺酰脲胰島素促泌劑 GLP-1激動(dòng)劑(百密達(dá)) 其他種類的藥物和上述藥物合用,磺酰脲類降糖藥,第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、妥拉磺脲、乙酰環(huán)已脲. 第二代：格列苯脲(優(yōu)降糖) 、格列吡嗪(美比達(dá))、格列齊特(達(dá)美康)、格列喹酮(糖適平) 第三代：格列美脲(亞莫利),磺酰脲類藥物引起低血糖原因？,1.進(jìn)食過少。 2.劑量過大建議從小劑量開始，根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果，逐步增加劑量 3.肝、腎功能不全可影響藥物代謝及清除，藥物易在體內(nèi)蓄積.腎功能不全時(shí)可選用經(jīng)過腎排出較少的如格列喹酮.,4.老年人 65歲以上的兼有心、腎功

4、能不全的患者，發(fā)生低血糖率20%，老年人往往兼有隱性的心、腎功能不全，發(fā)生低血糖時(shí)癥狀不明顯易被誤診，應(yīng)慎用. 5.兼用有降低血糖作用的藥物 常見有：水楊酸鹽類、磺胺類藥，青霉素等，在和其他降糖藥合用注意低血糖發(fā)生。,胰島素的種類,按作用時(shí)間和效應(yīng)分類： 超短效胰島素類似物（諾和銳.優(yōu)泌樂） 短效胰島素（諾和靈R.優(yōu)泌林R） 中效胰島素（諾和靈N.優(yōu)泌林N） 長(zhǎng)效胰島素(來得時(shí).諾和平) 預(yù)混胰島素（諾和銳30.諾和靈30R/50R.優(yōu)泌樂25.優(yōu)泌林70/30）,胰島素治療的好處（T1DM）,DCCT（糖尿病控制與并發(fā)癥研究）顯示： 糖尿病視網(wǎng)膜病變下降76%. 糖尿病神經(jīng)病變下降60%.

5、臨床蛋白尿下降54%. 心血管事件下降42%. 微量白蛋白尿下降39%. HbA1c下降1.7%.,胰島素治療的好處（T2DM）,UKPDS（英國(guó)前瞻性糖尿病研究）顯示： 白蛋白尿下降33 %. 微血管病變下降25 %. 白內(nèi)障摘除術(shù)下降24 %. 視網(wǎng)膜病變下降21 %. 心肌梗死下降16 %. HbA1c下降0.9 %.,胰島素治療的心理障礙,杞人憂天：使用胰島素會(huì)成癮嗎？ 不會(huì)，胰島素是體內(nèi)具有降糖作用的激素 注射胰島素是糖尿病藥物治療中副作用最小的生理性療法，既不會(huì)成癮也沒有毒性 盡早進(jìn)行胰島素治療，可有效地控制血糖，保護(hù)胰島細(xì)胞，大大減少并發(fā)癥,胰島素治療的心理障礙,胰島素是治療的最

6、后選擇嗎？ 不是，盡早用胰島素可以保護(hù)胰島細(xì)胞的功能，還可以更好地控制血糖，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生,胰島素治療的心理障礙,2型糖尿病不需要使用胰島素嗎？ 如果患者出現(xiàn)以下5種情況中任一情況： 空腹血糖13.9mmol/L HbA1C10% 存在酮癥或酮癥酸中毒 有口渴、多尿和體重下降等典型糖尿病癥狀 血糖16.5 mmol/L 可能是1型糖尿病,或胰島素嚴(yán)重缺乏的2型糖尿病，宜盡早啟動(dòng)胰島素治療，使血糖盡快降到目標(biāo)范圍.,胰島素治療的心理障礙,使用胰島素會(huì)變成胰島素依賴型糖尿病嗎？ 不會(huì)，有些初發(fā)的糖尿病患者，開始時(shí)使用胰島素治療，待血糖控制好后，可以逐漸減少胰島素用量，甚至停用 適時(shí)的胰島素治

7、療為控制代謝紊亂，保證患者健康需要所必需，因此在病情需要時(shí)，應(yīng)積極接受胰島素治療，以免延誤病情,胰島素可以口服嗎？,胰島素是一種蛋白質(zhì), 胃腸道內(nèi)酶會(huì)破壞其活性. 目前補(bǔ)充胰島素，只能通過注射.,胰島素治療過程中的發(fā)生低血糖的原因,1.劑量過大 是引起低血糖最常見的原因. 2.應(yīng)激因素去除后未及時(shí)調(diào)整劑量. 3.注射部位胰島素的吸收改變. 4.胰島素抗體形成.注射不純的胰島素易產(chǎn)生抗體并與以后注射的胰島素結(jié)合使其半衰期延長(zhǎng)，致糖尿病病情不穩(wěn)定.,5.進(jìn)食減少或延遲進(jìn)食 6.空腹飲酒 乙醇可抑制肝臟葡萄糖輸出. 7.加大運(yùn)動(dòng)量或變更運(yùn)動(dòng)時(shí)間. 8.合用具有降糖藥物如磺胺類或水楊酸類藥物，青霉素等

8、。,夜間低血糖,由于胰島素的分泌曲線不同，低血糖發(fā)生的時(shí)間不同。在糖尿病治療過程中發(fā)生的夜間低血糖，多半是由于在晚餐前應(yīng)用長(zhǎng)效(低精蛋白)胰島素劑量過大或注射時(shí)間過早，由于長(zhǎng)效胰島素注射后的高峰時(shí)間在612小時(shí)，恰好在夜間胰島素需要的低谷，所以在凌晨13小時(shí)易發(fā)生低血糖。夜間低血糖也可發(fā)生于晚餐前服用過量的中、長(zhǎng)效磺酰脲類降糖藥。,夜間發(fā)生的低血糖：夜間血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖，并且這些低血糖通?？梢跃S持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者。夜間低血糖可以導(dǎo)致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于5.06.0 mmol/L, 則表明患者有可能在睡前需要加餐。,酒精后低血糖,包括2種

9、情況： 餐后酒精性低血糖癥： 飲酒后3-4小時(shí)發(fā)生 機(jī)理：刺激胰島素分泌 空腹酒精性低血糖癥： 飲酒后8-12小時(shí)發(fā)生，見于大量飲酒后不吃食物，儲(chǔ)存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖異生作用，從而造成低血糖。,未察覺和相對(duì)性的低血糖,當(dāng)血糖降至2.5mmol/L以下時(shí)，仍無(wú)早期低血糖癥狀時(shí)，稱之為未察覺低血糖。當(dāng)糖尿病患者合并自主神經(jīng)功能障礙時(shí)，影響機(jī)體對(duì)反饋調(diào)節(jié)能力，增加了嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)低血糖也可誘發(fā)或加重患者自主神經(jīng)功能障礙，形成“惡性循環(huán)”。 在治療過程中有些病人血糖正?；蚱邥r(shí)，也出現(xiàn)低血糖癥狀，稱為相對(duì)性低血糖?？赡苁怯捎谘窍陆堤?，身體不能耐受造成的。這種情況也應(yīng)該處理。,胃

10、大部切除術(shù)后低血糖,又稱滋養(yǎng)性低血糖，屬早期反應(yīng)性低血糖。 發(fā)生率：5-10%，胃大部切除術(shù)或胃腸吻合術(shù) 進(jìn)食后胃排空過快，胃內(nèi)容物迅速進(jìn)入腸腔，吸收過快（30-60min），刺激胰島素釋放增加，導(dǎo)致餐后2h低血糖。少食多餐，避免高濃度甜品和羹湯。宜進(jìn)食消化慢的糖類（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。,胰島素治療低血糖發(fā)生率,接受胰島素治療的糖尿病患者的血糖發(fā)生率增加。 Dcct研究中1型糖尿病患者低血糖發(fā)生率增加2-3倍。Ukpds胰島素治療低血糖發(fā)生率為2.3%. 另外涉及1005例2型糖尿病患者的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)單用口服藥時(shí)低血糖發(fā)生率為16%，而胰島素治療時(shí)為30%。 但低血糖均為輕度

11、，嚴(yán)重低血糖很少見，所以低血糖的發(fā)生不應(yīng)該成為限制2型糖尿病嚴(yán)格控制血糖的理由。,低血糖的處理原則 “盡快的補(bǔ)充糖”,低血糖的分級(jí),輕度：血糖低于3.9mmol/L，僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。 中度：血糖低于2.8mmol/L心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。 重度：血糖低于1.7mmol/L，是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語(yǔ)、甚至昏迷，死亡。,輕度低血糖的處理,1.輕度低血糖：如果血糖低于3.9mmol/L,患者出現(xiàn)空腹感、惡心、想吐、心悸、出汗等，囑患者進(jìn)食含有15克碳水化

12、合物的食物（1份碳水化合物食物）或含糖飲料, 含有15克碳水化合物（在15分鐘內(nèi)能把血糖提升2.8-4.2mmol/L）的食物舉例，包括： 3片葡萄糖咀嚼片。 飲料125ml( 杯)或果汁。 蘇打餅干3塊。 2湯匙（20克）蜂蜜、糖漿或果凍。,2.囑患者服用含糖食物后等待15-20分鐘，觀察癥狀是否緩解，然后再次測(cè)試血糖，看血糖是否上升. 3.如果血糖仍然低于3.9mmol/L,再次進(jìn)食含有15克碳水化合物的食物。每隔15到20分鐘重復(fù)治療并監(jiān)測(cè)血糖，直到血糖3.9mmol/L。,輕度低血糖的處理,4.進(jìn)食后引起的血糖升高的反應(yīng)較為短暫，建議患者在血糖水平回到正常范圍后，再吃些碳水化合物。 5

13、.應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素或長(zhǎng)效磺脲類藥物造成的低血糖往往不易恢復(fù)（尤其時(shí)在腎功能不全的患者），常需持續(xù)靜脈輸入葡萄糖，并觀察24-48小時(shí)的血糖。 6.低血糖時(shí)不宜喝牛奶，無(wú)糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品。,中度低血糖的處理,中度低血糖：低于2.8mmol/L,思考困難、注意力不集中、復(fù)視、協(xié)調(diào)能力差、疲乏、精神錯(cuò)亂、易怒等 處理原則： 絕對(duì)臥床休息； 快速補(bǔ)充葡萄糖是決定預(yù)后的關(guān)鍵。及時(shí)補(bǔ)糖將使癥狀完全緩解；而延誤治療則出現(xiàn)不可逆的腦損害。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在低血糖發(fā)作的當(dāng)時(shí)，服用20克碳水化合物，選擇易嚼碎并且容易吞咽的食物最好選用葡萄糖片；或者立即給予任何含糖較高的物質(zhì)，如4片葡萄糖咀嚼片、

14、餅干、果汁等。,重度低血糖的處理,重度低血糖：低于1.7mmol/L,意識(shí)消失、行動(dòng)異常（如癲癇或痙攣）處理原則：立即靜脈推注50%葡萄糖60ml是嚴(yán)重低血糖搶救最常用和有效的方法。 若病情不嚴(yán)重，尚未造成嚴(yán)重腦功能損害，則癥狀可迅速緩解，神志可立即清醒。 此時(shí)，如果沒有靜脈推注葡萄糖，而是選用碳水化合物，其攝入總量必須等同于30克碳水化合物。,低血糖預(yù)防,低血糖是可以預(yù)防的，在糖尿病治療過程中存在發(fā)生低血糖的可能，在病友和醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，可以把發(fā)生低血糖的可能性降至最低。,如何預(yù)防？,1.學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí) 2.糖尿病患者應(yīng)隨身攜帶糖塊及病情說明卡寫上（姓名、地址、服藥情況以及發(fā)生 昏迷時(shí)可能是因?yàn)榈脱橇苏?qǐng)給喝糖水或是送到就近的醫(yī) 院）便于發(fā)生低血糖時(shí)急救。 3.定時(shí)定量進(jìn)餐及適當(dāng)戶外活動(dòng).,如何預(yù)防？,4.如某些情況不能進(jìn)餐，應(yīng)減少或停用降糖藥 5.對(duì)易發(fā)生夜間低血糖，宜測(cè)定臨睡前及凌晨1：00-3：00的血糖，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。 6.對(duì)于不易感覺低血糖患者： a.應(yīng)多次監(jiān)測(cè)以調(diào)整藥物劑量。 b.少量多