腹水病人護理課件.ppt

1、護理診斷,1、體液過多與肝功能減退致水鈉潴留有關 2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能減退、消化和吸收障礙有關 3、低效型呼吸型態(tài)與肺部炎癥，痰液積聚無力咳出有關 4、體溫過高與抵抗力下降致感染有關 5、引流效能下降與腹腔引流管扭曲、堵管有關,護理診斷,6、生活自理能力下降（活動無耐力）與臥床休息、身體虛弱及腹水有關 7、有感染的危險與置入腹腔引流管、抵抗力下降有關 8、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、移動受限有關 9、便秘與長期臥床、活動少、進食少有關 10、潛在并發(fā)癥：肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征 11、焦慮與擔心經濟情況及疾病預后有關 12、知識缺乏缺乏疾病相關知識,1、體液過多與

2、肝功能減退致水鈉潴留有關,目標：保持體液平衡，每天體重下降不超過1kg。 措施：1，取半臥位，抬高下肢。 2，避免腹內壓驟增，如劇烈咳嗽， 用力排便，打噴嚏。 3，遵醫(yī)囑使用利尿劑及輸入白蛋白。 4，觀察腹水及雙下肢水腫的消長。 5，遵醫(yī)囑放腹水，準確記錄腹水的量，性質及顏色。 6，遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質情況。 評價：患者未發(fā)生電解質紊亂，腹脹減輕。,2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能減退、消化和吸收障礙有關,目標：住院期間營養(yǎng)情況改善，滿足機體需要量。 措施：1，飲食指導。高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，嚴禁飲酒。 2，限制水鈉，每天水1000ml，氯化鈉1.22.0g。 3，告知患者禁食

3、腌制食品。 4，臥床休息，遵醫(yī)囑補充營養(yǎng)液。 5，飲食口味多樣化。 6，動態(tài)評價患者的飲食及營養(yǎng)狀態(tài)。 評價： 患者體重未下降，食欲良好，蛋白指標未下降。,3、低效型呼吸型態(tài)與肺部炎癥，痰液積聚無力咳出有關,目標：住院期間患者呼吸順暢，無胸悶。 措施：1，提供安靜舒適的環(huán)境，保持病房通風每天2次以上。 2，監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。 3，遵醫(yī)囑吸氧，觀察有無吸氧并發(fā)癥。 4，保持呼吸道通暢，協(xié)助翻身拍背。 5，指導患者多飲水，稀釋痰液。 6，遵醫(yī)囑應用抗生素治療，觀察不良反應。 評價：患者低流量吸氧，無胸悶，脈氧正常。痰液自行咳出。,4、體溫過高與抵抗力下降致感染有關,目標：住院期間

4、能及時發(fā)現(xiàn)異常體溫并得到有效的治療。 措施：1，按時測量體溫，觀察伴隨癥狀，有無畏寒寒戰(zhàn)，及時繪制體溫。 2，指導患者多飲水，及時更換衣物，以免受涼。 3，遵醫(yī)囑應用抗生素及補液治療。 4，監(jiān)測生命體征，觀察有無脫水癥狀。 5，關心體貼患者，協(xié)助部分生活護理。 6，認真傾聽患者主訴。 評價：患者體溫正常。,5、引流效能下降與腹腔引流管扭曲、堵管有關,目標：置管期間引流管引流腹水通暢。 措施：1，嚴格交接班，注意防導管脫落。 2，如有滲液，及時更換無菌敷料。 3，保持引流管通暢，避免受壓，打折，扭曲，妥善固定。 4，注意無菌操作，引流袋位置低于穿刺處且不落地。 5，準確記錄腹水的性質，顏色及量。

5、 評價：患者腹腔引流管通暢，引流出黃色腹水。,6、生活自理能力下降（活動無耐力）與臥床休息、身體虛弱及腹水有關,目標：住院期間生活需要得到滿足，未發(fā)生跌倒墜床 措施：1，主動巡視病房，協(xié)助患者生活護理。 2，向患者及家屬告知床欄及陪客椅的使用。 3，告知跌倒風險及防跌倒知識宣教。 4，保持患者三短六潔。 5，鼓勵禁食，提高活動耐力。 評價：患者生活需要得到及時滿足。,7、有感染的危險與置入腹腔引流管、抵抗力下降有關,目標：患者住院期間感染指標得到及時監(jiān)測。 措施：1，更換引流裝置時注意無菌操作。 2，為患者進行操作前，注意手衛(wèi)生。 3，保持患者全身的清潔舒適。 4，保持病房空氣清新，整潔。 5

6、，囑咐患者勿去人多的公共場所。 6，白細胞低時給予空氣消毒。 評價：患者復查白細胞較前升高，體溫正常。,8、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、移動受限有關,目標：住院期間皮膚完整。 措施：1，入院時準確進行壓瘡評分并動態(tài)評價。 2，嚴格交接皮膚情況。 3，予臥氣墊床，保持床單元清潔平整干燥。 4，協(xié)助并教會家屬翻身拍背方法。 5，增強營養(yǎng)。 6，翻身時避免托拉拽動作。 評價：患者全身皮膚完整。,9、便秘與長期臥床、活動少、進食少有關,目標：住院期間患者大便通暢。 措施：1，指導患者進食新鮮蔬菜水果，食物注意軟爛，避免粗糙堅硬。 2，指導腹部順時針環(huán)形按摩。 3，鼓勵患者床上主動運動。 4，適當

7、飲水，告知患者勿用力排便。 5，遵醫(yī)囑予通便藥物。 6，觀察大便次數(shù)，性狀，顏色及量。 評價：患者每天一次黃色軟便。,10、潛在并發(fā)癥：肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征,目標：住院期間發(fā)現(xiàn)病情變化準確判斷并及時處理。 措施：1，按時巡視病人。 2，觀察患者病情，詢問患者主訴。 3，注意觀察患者有無行為改變，睡眠顛倒，情緒異常情況。 4，觀察大便顏色，性狀和量。 5，準確記錄患者尿量。 6，發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報醫(yī)生并給予相應的處理。 7，熟練掌握以上并發(fā)癥的應急預案。 評價：患者未發(fā)生并發(fā)癥。,肝硬化腹水,腹水是肝硬化失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)。 那什么是肝硬化呢？,肝硬化定義,肝硬化是一種由不

8、同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。 病理特點為廣泛的肝細胞變性壞死、再生結節(jié)形成、纖維組織增生、正常肝小葉結構破壞和假小葉形成。 主要臨床表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓。 可有多系統(tǒng)受累 晚期嚴重并發(fā)癥：消化道出血、感染、肝性腦病等,臨床表現(xiàn),臨床依據(jù)是否出現(xiàn)腹水、上消化道出血或肝性腦病等并發(fā)癥分為 代償期肝硬化 失代償期肝硬化,代償期肝硬化,早起無癥狀或臨床癥狀較輕 乏力、食欲不振、低熱，可伴有腹脹、惡心、厭油膩、上腹部隱痛和腹瀉。 常因勞累或伴發(fā)病出現(xiàn) 肝功能多正?；蜉p度異常,失代償期肝硬化,全身癥狀 肝功能減退 消化系統(tǒng)癥狀 出血傾向和貧血 內分泌失調 脾大 門靜脈高壓 側支循環(huán)的建立和開

9、放 腹水,相關知識,蜘蛛痣：主要分布于面頸部、上胸、肩背、上肢 肝掌：手掌大小魚際和指端腹側部位發(fā)紅,相關知識,胰島素增多：肝臟對胰島素滅活減少，致糖尿病患病率增加。 肝功能嚴重減退時因肝糖原儲備減少，易發(fā)生低血糖。 門靜脈高壓：5-10mmHg，當門靜脈壓力持續(xù)10mmHg時稱為門靜脈高壓。 為什么肝硬化患者常出現(xiàn)三系減少？ 答：因為門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾臟淤血腫脹。出現(xiàn)脾功能亢進時，脾臟對血細胞破壞增加，使外周血中白細胞、紅細胞和血小板減少。,相關知識,食管胃底靜脈曲張 側支循環(huán) 腹壁靜脈曲張 痔核形成,什么是乙肝兩對半,1、乙肝表面抗原 是判斷是否感染乙肝病毒的依據(jù)。乙肝表面抗原

10、陽性即表示感染了乙肝病毒。 2、乙肝表面抗體 是判斷機體有無特異性免疫力的依據(jù)。乙肝表面抗體陽性表示對乙肝病毒的感染具有保護性免疫作用。單項陽性一般出現(xiàn)在接種乙肝疫苗后或感染乙肝病毒痊愈后。 3、乙肝e抗原 可作為乙肝病毒傳染性強弱的初步判斷依據(jù)。乙肝e抗原陽性說明傳染性強。 4、乙肝e抗體 可作為乙肝病毒傳染性強弱的初步判斷依據(jù)。乙肝e抗體陽性說明病毒復制減少，傳染性弱，但并不能斷定為沒有傳染性。 5、乙肝核心抗體 乙肝核心抗體陽性說明既往感染過乙肝病毒。也可出現(xiàn)在接種過乙肝疫苗或者隱性感染者身上。,無論是“大三陽”還是“小三陽”，都不能說明或判斷乙肝病情的輕重，只能說明體內攜帶乙肝病毒，還

11、有病毒的復制情況，不能說明病毒的嚴重性，也不能代表肝病到了什么程度或體現(xiàn)療效的好壞。判斷和劃分乙肝病情輕重的條件和依據(jù)是系統(tǒng)的肝功能檢測結果。,腹水形成機制,門靜脈壓力增加：致腹腔臟器毛細血管床靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔。 血漿膠體滲透壓降低：低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低，血管內液體進入組織間隙，在腹腔形成腹水。 肝淋巴液生成過多 有效循環(huán)血容量不足：交感神經系統(tǒng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活及抗利尿激素分泌增加，導致腎小球濾過率降低及水鈉重吸收增加，發(fā)生水鈉潴留。,名詞解釋,肝腎綜合征：又稱功能性腎衰竭。是肝硬化終末期最常見的嚴重并發(fā)癥之一。 肝肺綜合征：其定義為嚴重肝

12、病伴肺血管擴張和低氧血癥。,護理措施,飲食護理 原則：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，嚴禁飲酒，適當脂肪，根據(jù)病情動態(tài)調整。 蛋白質豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉。植物蛋白為主，如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產氨氨基酸較少。 限制水鈉：每天食鹽（1.52.0g），水1000ml左右 避免損傷曲張靜脈：菜泥、肉末、軟食，禁粗糙堅硬食物。,護理措施,體位：大量腹水取半臥位，以使膈肌下降，利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸。 避免腹內壓驟增：例如咳嗽、打噴嚏、用力排便 用藥護理：注意電解質及酸堿平衡。每天體重減輕不超過0.5kg，有下肢水腫者不超過1kg。,護理措施,皮膚護理：避免水溫過高或使用有刺激性皂液或堿性皂液