企業(yè)全面預(yù)算管理問題及措施

1、企業(yè)全面預(yù)算管理問題及措施 企業(yè)全面預(yù)算管理問題及措施摘要企業(yè)需要對(duì)資源進(jìn)行合理配置以實(shí)現(xiàn)企業(yè)的戰(zhàn)略目的，全面預(yù)算管理就是基于企業(yè)戰(zhàn)略，有效組織和協(xié)調(diào)企業(yè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、投資活動(dòng)、財(cái)務(wù)活動(dòng)的一種系統(tǒng)方法。在我國，企業(yè)對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)與重視程度不斷提高，預(yù)算管理在企業(yè)資源整合方面發(fā)揮著重要作用，在實(shí)踐中被廣泛運(yùn)用。但在全面預(yù)算的各個(gè)環(huán)節(jié)仍然存在著很多問題。解決這些問題，需要明確全面預(yù)算管理的重要性，選擇與企業(yè)實(shí)際相適應(yīng)的編制模式和方法，完善企業(yè)全面預(yù)算管理制度和完善企業(yè)的預(yù)算考核體系。這些優(yōu)化企業(yè)全面預(yù)算管理的措施將有助于預(yù)算管理全面有效的編制和執(zhí)行。關(guān)鍵詞企業(yè)戰(zhàn)略；全面預(yù)算管理；優(yōu)化措施企業(yè)需要

2、對(duì)資源進(jìn)行合理配置以實(shí)現(xiàn)企業(yè)的戰(zhàn)略目的，全面預(yù)算管理就是基于企業(yè)戰(zhàn)略，有效組織和協(xié)調(diào)企業(yè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、投資活動(dòng)、財(cái)務(wù)活動(dòng)的一種系統(tǒng)方法。實(shí)踐證明全面預(yù)算管理是整合企業(yè)資源，促進(jìn)企業(yè)形成核心競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的有效手段。很多企業(yè)實(shí)施了全面預(yù)算管理，為企業(yè)經(jīng)營(yíng)發(fā)展作出不少貢獻(xiàn)，但在預(yù)算編制、預(yù)算控制、預(yù)算考核等方面仍然存在問題，進(jìn)一步優(yōu)化企業(yè)全面預(yù)算管理是企業(yè)發(fā)展所需。因此，分析企業(yè)全面預(yù)算管理中存在的問題并提出有針對(duì)的改進(jìn)措施對(duì)維持企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)有著重要意義。1企業(yè)全面預(yù)算管理存在的問題11未充分利用企業(yè)系統(tǒng)。企業(yè)中，未充分利用企業(yè)系統(tǒng)的主要原因是，無論是企業(yè)管理層、財(cái)務(wù)部財(cái)務(wù)人員還是其他參與預(yù)算

3、工作的員工預(yù)算管理意識(shí)都很薄弱。企業(yè)管理層將預(yù)算的大部分工作委任給財(cái)務(wù)部，認(rèn)為預(yù)算就是簡(jiǎn)單的財(cái)務(wù)工作。而財(cái)務(wù)人員還未轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)觀念，一直從事傳統(tǒng)會(huì)計(jì)工作即核算型會(huì)計(jì)，并沒有向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)變，沒有認(rèn)識(shí)帶來的先進(jìn)管理理念，并未對(duì)系統(tǒng)中預(yù)算管理模塊進(jìn)行深入學(xué)習(xí)。財(cái)務(wù)人員缺乏專業(yè)全面預(yù)算管理知識(shí)和受計(jì)算機(jī)技術(shù)水平限制，并未充分利用系統(tǒng)。系統(tǒng)下對(duì)預(yù)算的控制和監(jiān)督功能未能發(fā)揮作用，在很大程度影響了全面預(yù)算管理的質(zhì)量。12預(yù)算編制模式單一。企業(yè)預(yù)算編制模式分為自上而下、自下而上和上下結(jié)合三種，自上而下模式符合企業(yè)戰(zhàn)略發(fā)展的需要，保證了整體預(yù)算目標(biāo)的完成，反應(yīng)速度快，因此在企業(yè)中得到廣泛應(yīng)用。但弊端也存在，而且弊

4、大于利，其一，基層員工參與預(yù)算編制的工作較少，沒有充分調(diào)動(dòng)員工參與積極性，企業(yè)預(yù)算管理委員會(huì)未聽取各部門意見直接決定企業(yè)預(yù)算目標(biāo)值，會(huì)使得員工產(chǎn)生抵制心理，不配合預(yù)算工作，降低預(yù)算管理的作用。其二，因預(yù)算管理委員會(huì)對(duì)各部門實(shí)際運(yùn)行情況不了解，各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)的下達(dá)并不符合企業(yè)各部門的實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況，導(dǎo)致預(yù)算目標(biāo)脫離實(shí)際，可執(zhí)行性差。13預(yù)算執(zhí)行和監(jiān)督不到位。從企業(yè)的全面預(yù)算現(xiàn)狀來看，企業(yè)并沒有把整體預(yù)算要求進(jìn)行具體分解，各個(gè)部門也不清楚本部門預(yù)算的具體情況，更無從談起對(duì)各項(xiàng)目的合理編制。在動(dòng)蕩的市場(chǎng)環(huán)境下，企業(yè)原來的預(yù)算目標(biāo)和預(yù)算管理路徑與企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)就會(huì)產(chǎn)生背離，此時(shí)需要對(duì)預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)行調(diào)整，不能

5、在僵化地執(zhí)行原有的預(yù)算。此外，預(yù)算管理辦公室沒有有效發(fā)揮其監(jiān)督、審核、控制等職能，對(duì)各執(zhí)行部門的預(yù)算執(zhí)行情況并未做到及時(shí)跟蹤，在管理上還是事后控制的狀態(tài)，所以會(huì)出現(xiàn)超預(yù)算的情況。14預(yù)算考核體系不完善。141預(yù)算考核指標(biāo)不全面。目前企業(yè)預(yù)算考核指標(biāo)主要包括財(cái)務(wù)指標(biāo)和管理指標(biāo)兩大類。財(cái)務(wù)指標(biāo)包括償債能力指標(biāo)、運(yùn)營(yíng)能力指標(biāo)、獲利能力指標(biāo)，沒有考慮到銷售收入及成本、直接材料、直接人工、生產(chǎn)量、制造費(fèi)用、三項(xiàng)期間費(fèi)用、研發(fā)支出、采購成本、企業(yè)現(xiàn)金流量等指標(biāo)。管理指標(biāo)僅包括市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)管理、合同管理、安全生產(chǎn)管理、人力資源管理四項(xiàng)，管理指標(biāo)考慮不全面，數(shù)量過少。142缺乏預(yù)算考核獎(jiǎng)懲機(jī)制。企業(yè)的預(yù)算考核結(jié)果

6、并沒有納入公司的薪酬體系，只停留在打分層面，沒有對(duì)得分結(jié)果作出獎(jiǎng)懲。預(yù)算目標(biāo)的完成情況跟員工薪金并不掛鉤，無關(guān)員工經(jīng)濟(jì)利益，并不能調(diào)動(dòng)員工工作積極性，并未對(duì)員工切身利益產(chǎn)生影響，預(yù)算只成了擺設(shè)。2優(yōu)化企業(yè)全面預(yù)算管理的措施21提高全面預(yù)算管理認(rèn)識(shí)。211通過培訓(xùn)提高預(yù)算管理認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)培訓(xùn)提高公司領(lǐng)導(dǎo)和員工對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)?？赏ㄟ^內(nèi)部培訓(xùn)或者外聘咨詢顧問的方式提高企業(yè)各個(gè)層面對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)。全面預(yù)算管理的本職是通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)企業(yè)資源的最優(yōu)配置，從而提高企業(yè)的經(jīng)營(yíng)績(jī)效，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)股東利益和員工激勵(lì)最大化。所以，全面預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算控制、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算考核這一系列工作重要，企業(yè)管理層要對(duì)這

7、些環(huán)節(jié)提高重視，公司管理層越重視公司預(yù)算工作，預(yù)算的結(jié)果就會(huì)越有成效。212在實(shí)際工作中提高員工預(yù)算管理認(rèn)識(shí)。通過干中學(xué)的方式提高員工對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)，讓員工參與到全面預(yù)算管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，使員工意識(shí)到自己不僅是全面預(yù)算管理的執(zhí)行者，還是全面預(yù)算管理的制定者和監(jiān)督者，這樣就能夠通過實(shí)際工作提高員工對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)。企業(yè)全員參與積極性提高之后，在全面預(yù)算的編制和執(zhí)行過程中就能夠?qū)崿F(xiàn)不同部門的人員的相互協(xié)同，減少預(yù)算編制環(huán)節(jié)和預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)的沖突和掣肘。22采用上下結(jié)合的預(yù)算編制模式。目前，企業(yè)預(yù)算編制模式有自上而下、自下而上和上下結(jié)合三種模式。自上而下的編制模式充分考慮的戰(zhàn)略目標(biāo)的引領(lǐng)作用，

8、但是忽視了員工的積極性，自下而上的編制模式恰好與之相反。為了使全面預(yù)算管理能夠兼顧長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)和員工參與的積極性，全面預(yù)算管理可以采用上下結(jié)合的預(yù)算編制模式。首先由預(yù)算管理委員會(huì)制定企業(yè)長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)和短期經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，其次，由預(yù)算管理辦公室下達(dá)預(yù)算目標(biāo)，各預(yù)算責(zé)任部門分解預(yù)算總目標(biāo)，編制自己部門預(yù)算，并上報(bào)，如此反復(fù)平衡，最后敲定預(yù)算方案。在自上而下的預(yù)算編制模式下，既達(dá)成了企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)要求，又調(diào)動(dòng)了員工預(yù)算參與積極性，在很大程度上提高了預(yù)算管理質(zhì)量。23建立完善的制度保障。企業(yè)應(yīng)該制訂全面預(yù)算管理制度，對(duì)全面預(yù)算管理進(jìn)行全方位的規(guī)范。全面預(yù)算管理制度應(yīng)該涵蓋全面預(yù)算管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，并強(qiáng)調(diào)全面預(yù)算

9、管理的執(zhí)行效果是員工績(jī)效評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo)，提高全面預(yù)算管理的剛性要求。通過制度的學(xué)習(xí)和執(zhí)行，企業(yè)各個(gè)層級(jí)都應(yīng)該明確全面預(yù)算的重要作用，全面預(yù)算涵蓋的內(nèi)容，全面預(yù)算如何執(zhí)行，執(zhí)行結(jié)果好與壞對(duì)企業(yè)和個(gè)人的有怎樣的影響。這樣，全面預(yù)算管理在制度保障下能夠得到全面有效執(zhí)行。24完善預(yù)算考核體系。241完善企業(yè)預(yù)算考核指標(biāo)。針對(duì)企業(yè)預(yù)算的考核特點(diǎn)，在財(cái)務(wù)指標(biāo)中增加以下指標(biāo)銷售收入、銷售成本、直接材料、直接人工、生產(chǎn)量、制造費(fèi)用、銷售費(fèi)用、管理費(fèi)用、財(cái)務(wù)費(fèi)用、研發(fā)支出、采購成本、企業(yè)現(xiàn)金流量、回款周期。在管理指標(biāo)中增加以下指標(biāo)退貨率、準(zhǔn)時(shí)交貨率、市場(chǎng)份額、員工技能水平、員工流動(dòng)率等。242建立預(yù)算獎(jiǎng)懲制

10、度。建立預(yù)算獎(jiǎng)懲制度可以從兩方面進(jìn)行一方面是獎(jiǎng)罰并存。獎(jiǎng)罰分明的獎(jiǎng)懲制度可以對(duì)員工全面預(yù)算管理的執(zhí)行進(jìn)行激勵(lì)和約束，從而保證全面預(yù)算管理的執(zhí)行效果。另一方面是獎(jiǎng)懲方式的多樣化。這方面要充分研究員工需要層次的多樣性，在注重物質(zhì)和經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)的同時(shí)，考慮人文關(guān)懷對(duì)員工積極性的激勵(lì)作用，無論是獎(jiǎng)懲，都需要考慮獎(jiǎng)懲方式能否提高員工對(duì)企業(yè)的歸屬感。全面預(yù)算管理對(duì)于企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有著重要的意義。企業(yè)在全面預(yù)算管理中存在的主要問題是預(yù)算約束不強(qiáng)，全面預(yù)算管理往往是一紙空文，無法得到全面有效的執(zhí)行。所以，在實(shí)際執(zhí)行層面，需要增強(qiáng)全面預(yù)算管理的科學(xué)性和剛性，使科學(xué)的全面預(yù)算得到全面有效的執(zhí)行。同時(shí)，在全面預(yù)算管

11、理中需要注意企業(yè)經(jīng)營(yíng)的動(dòng)態(tài)性，在市場(chǎng)環(huán)境變化時(shí)，需要對(duì)全面預(yù)算進(jìn)行適時(shí)調(diào)整，以防止企業(yè)預(yù)算執(zhí)行與變革的市場(chǎng)環(huán)境相沖突?？傊谧⒅厝骖A(yù)算管理穩(wěn)定性的同時(shí)，還需要提高全面預(yù)算管理的適應(yīng)性。參考文獻(xiàn)1余薇，孟昊信息時(shí)代下我國企業(yè)全面預(yù)算管理的創(chuàng)新研究財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)602惠穎莉關(guān)于現(xiàn)代企業(yè)財(cái)務(wù)預(yù)算管理的探討會(huì)計(jì)之友163劉凌波，韓向東，楊飛集團(tuán)企業(yè)預(yù)算管理的演進(jìn)與意義建構(gòu)基于神華集團(tuán)1998x年的縱向案例研究會(huì)計(jì)研究，x，0742-48作者劉金星劉連芳單位東北師范大學(xué)商學(xué)院 本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎 概述肺炎是嚴(yán)重危害

12、人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, cap),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, hap)。在hap中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,icu)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,vap)和健康護(hù)理( 醫(yī)療) 相關(guān)性肺炎(health careassociate

13、d pneumonia ,hcap)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從icu綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。診斷首先需明確肺炎的診斷。cap 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講,是住院4

14、8 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。cap 臨床診斷依據(jù)包括: 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或) 濕性啰音。wbc 10 9910 / l 或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入icu的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的cap 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): 意識(shí)障礙; 呼吸頻率30次/min pao25d、機(jī)械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì)(ats) 2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣; 入院48h

15、內(nèi)肺部病變擴(kuò)大50%; 少尿( 每日177mol/l( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn): 呼吸頻率30 次/min; pao2/fio2x年ats 和美國感染病學(xué)會(huì)( idsa) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻 率30 次/min; 氧合指數(shù)( pao2/fio2) 20 mg/dl）白細(xì)胞減少癥（wbc計(jì)數(shù)4109 /l）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100109 /l）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲

16、得性肺炎（shap）的定義與scap相近。x 年ats 和美國感染病學(xué)會(huì)( idsa) 制訂了成人hap, vap, hcap 處理指南。指南中界定了hcap 的病人范圍: 在90d 內(nèi)因急性感染曾住院2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu); 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療; 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)閔cap患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(mdr)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入hap 和vap 的范疇內(nèi)。臨床表現(xiàn)重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚

17、至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥cap患者，部分是hcap患者。重癥cap的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下： 肺炎鏈球菌為重癥cap最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白

18、血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎 為重癥cap的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，cap中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見

19、肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。mrsa（耐甲氧西林金葡菌）為cap中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌cap 重癥cap中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的cap約占1%5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部x線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體 在cap中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致cap中占首位，在成人

20、中占2%30%，肺炎衣原體占 6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的cap，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、dna檢測(cè)、pcr、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥cap病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為2

21、10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ards區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占cap病例的8%20%，老

22、年人和copd病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。copd病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部x線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏孢子蟲肺炎（pcp） pcp僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但pcp仍是一種重要的肺炎，特別是hiv感染的病人。pcp常常是診斷aids的依據(jù)。pcp的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人

23、肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，pcp相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。pcp的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，cd4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部x線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。pcp為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。輔助檢查 1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（psb）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（bal）。血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣

24、以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因cap住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏 陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對(duì)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣