痛風(fēng)與高尿酸血癥ppt.ppt

1、痛風(fēng)與高尿酸血癥 李耀紅,痛風(fēng)的定義,痛風(fēng):是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。 痛風(fēng)的屬性:屬于代謝性風(fēng)濕病范疇,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸含量超過420mol/L ,男性超過416mol/L (7.0mg/dl)； 女性超過357mol/L(6.0mg/dl)。 這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,H N,H N,H N,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8

2、三氧嘌呤,高尿酸血癥痛風(fēng),5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng) 1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng) 高尿酸血癥生化類型 痛風(fēng)臨床疾病,高尿酸血癥與痛風(fēng),高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)； 尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果； 痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)。,尿酸與心血管疾病、慢性腎病的發(fā)生與不良預(yù)后有關(guān),高尿酸增加亞洲人群高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)57% 增加總死亡風(fēng)險(xiǎn)8% 增加心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)21% 高尿酸增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)9% 增加冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)16% 高尿酸增加腎功能降低風(fēng)險(xiǎn)21% 增加因慢性腎病死亡風(fēng)險(xiǎn)68% 高尿酸增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)47%

3、增加卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)26%,腎臟：最主要，腎小球?yàn)V過的尿酸 98%被腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌。 腸道： 20%-25%。 細(xì)胞內(nèi)分解：2%。,尿酸如何排泄？,尿酸的排泄,內(nèi)源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天產(chǎn)生750mg,尿酸池(1200mg),腎臟排泄 2/3,腸內(nèi)分解 1/3,進(jìn)入尿酸池,60%參與代謝,每天排泄500-1000mg,原發(fā)性：尿酸排出過少； 尿酸產(chǎn)生過多； 酶缺陷。 繼發(fā)性：核酸代謝加速； 腎臟排泄尿酸過低； 藥物性； 其它。,引起高尿酸血癥的病因有？,痛風(fēng)離我們有多遠(yuǎn)?,高尿酸血癥 痛風(fēng) 西方國(guó)家 5%20% 0.5-1% 中 國(guó) 10.1% 0.

4、34% 近年來患病率呈上升趨勢(shì)！,我們應(yīng)該高度關(guān)注痛風(fēng)與高尿酸血癥的 “難兄難弟”們!,高尿酸血癥中2%-50%有糖尿病; 痛風(fēng)病人中IGT占7%-74%; 痛風(fēng)病人中TG升高者達(dá)75%-84%; 高TG者高尿酸達(dá)82%; 高血壓病人22%-38%尿酸升高， 痛風(fēng)2%-12%; 動(dòng)脈硬化病人，高尿酸發(fā)生率增高， 為冠心病的危險(xiǎn)因素;,原發(fā)性高尿酸血癥 尿酸清除過少 約占痛風(fēng)病人的90% 限制嘌呤飲食5天，尿尿酸定量 600mg (3570umol)/d。 通常腎功能和尿酸的生成正常 可能機(jī)制：濾過減少，腎小管重吸收增加或分泌減少 可能病因：多基因遺傳缺陷,原發(fā)性高尿酸血癥 尿酸產(chǎn)生過多 占原發(fā)

5、痛風(fēng)的10% 5天限制嘌呤飲食后，尿尿酸600mg/d,(普食時(shí)尿尿酸1000mg/d) 病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷 單基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT,痛風(fēng)分類,原發(fā)性痛風(fēng)：由遺傳和環(huán)境因素共同致病，除1%左右由于先天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因未明。 繼發(fā)性痛風(fēng)：繼發(fā)于其他疾病，比如腎臟病、血液病，或腫瘤放射治療、化療等原因引起。,病程及臨床表現(xiàn),無癥狀高尿酸血癥 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風(fēng)石病變期,發(fā)病機(jī)制-尿酸鹽沉積,持續(xù)的血尿酸升高可導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶（MSU）在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積，導(dǎo)致痛風(fēng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、尿酸性腎病和痛風(fēng)石。,

6、顯微鏡下的關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶體（針尖狀） -痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn),急、快、重、單一（戲劇性）、非對(duì)稱 第一跖趾關(guān)節(jié)多見， 數(shù)日可自行緩解 反復(fù)發(fā)作，間期正常 反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié) 大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液 最終造成關(guān)節(jié)畸形,血尿酸 尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積 白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶 細(xì)胞內(nèi)的溶酶體等破壞 釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子 炎癥細(xì)胞釋放IL-1，IL-6，TNF 局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集 急性關(guān)節(jié)炎,急性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石,痛風(fēng)發(fā)作間歇期： 僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)

7、作。 痛風(fēng)石形成： 最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。,無癥狀高尿酸血癥,高尿酸血癥持續(xù)存在而無癥狀 5%12%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng),急性發(fā)作期,起病急，大多數(shù)在深夜因關(guān)節(jié)痛而驚醒。 疼痛進(jìn)行性加劇，在12h左右達(dá)到高峰，呈撕裂樣、刀割樣疼痛，多在數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。 最常見在第一跖趾關(guān)節(jié)，足背、膝、腕關(guān)節(jié)等也可受累。 可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身癥狀，出現(xiàn)白細(xì)胞升高、ESR增快。,痛風(fēng)急性發(fā)作誘因,飲酒 過度疲勞 創(chuàng)傷 受涼 藥物 高嘌呤飲食 手術(shù)（術(shù)后35天） 放療,間歇發(fā)作期,兩次發(fā)作之間的靜止期 大多數(shù)患者初次發(fā)作后1-2年內(nèi)

8、復(fù)發(fā) 隨著病情進(jìn)展，發(fā)作次數(shù)增多、癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、受累關(guān)節(jié)增多。 間歇期長(zhǎng)短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短,慢性痛風(fēng)石病變期,皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶沉積于軟組織引起慢性炎癥及纖維組織增生。痛風(fēng)石好發(fā)于耳輪、手指、足趾等關(guān)節(jié)（見圖）。,痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石,痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。 痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。,腎臟病變,慢性尿酸鹽腎病 尿酸性尿路結(jié)石 急性尿酸性腎病,慢性尿酸鹽腎病,微小的尿酸鹽結(jié)晶沉

9、積于腎間質(zhì)，導(dǎo)致慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎。 表現(xiàn)：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白尿和鏡下血尿等，晚期可致腎小球?yàn)V過功能下降，出現(xiàn)腎功能不全。,尿酸性尿路結(jié)石,尿中尿酸濃度增高呈飽和狀態(tài)，在泌尿系沉積形成結(jié)石 痛風(fēng)患者中發(fā)生率在20%以上,患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,急性尿酸性腎病,血及尿中尿酸水平急劇升高，大量尿酸鹽結(jié)晶沉積在腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻 表現(xiàn)：少尿、無尿、急性腎功能衰竭 少見，多由惡性腫瘤放、化療等繼發(fā)原因引起,實(shí)驗(yàn)室檢查,血尿酸、相關(guān)血脂、血糖 尿尿酸、PH值 關(guān)節(jié)液 X線骨質(zhì)破壞 超聲-關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、尿路結(jié)石等,血尿酸,成年男性血尿

10、酸值約為35-70mg/dl（1mg/dl=5.945mol/L），女性約為25-60mg/dl 急性發(fā)作時(shí)也可正常,尿尿酸,低嘌呤飲食5天后，24小時(shí)尿尿酸排泄量600mg為尿酸生成過多型（約占10%）；600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%），但不能除外同時(shí)存在兩方面缺陷的情況。 在正常飲食情況下，24小時(shí)尿尿酸排泄量以800mg進(jìn)行區(qū)分,關(guān)節(jié)液,量增多，乳白色不透明 細(xì)胞數(shù)常50 000/ul,中性粒細(xì)胞75 細(xì)菌培養(yǎng)陰性 偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為針狀或桿狀的尿酸鹽結(jié)晶,X線,早期正常 軟組織腫脹 關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損,B超,可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生及骨質(zhì)破壞等 尿酸性尿路結(jié)石

11、,痛風(fēng)診斷,痛風(fēng)診斷應(yīng)包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病等內(nèi)容。 原發(fā)性痛風(fēng)的診斷需要排除繼發(fā)性因素 痛風(fēng)各期的診斷常有賴于急性發(fā)作史，因此急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷最為重要,急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) -1977年ACR,關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或 用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或 具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng) 急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次 炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰 單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 可見關(guān)節(jié)發(fā)紅 第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹 單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累,單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累 可疑痛風(fēng)石 高尿酸血癥 不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)） 無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)

12、） 關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,治療目的,1. 迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作 2. 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積 3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng) 4. 治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。,飲食控制原則（三低一高）,低嘌呤或無嘌呤飲食，可使血尿酸生成減少。實(shí)驗(yàn)表明采用無嘌呤飲食7天后血尿酸可下降6072mol/L （1.01.2mg/dl），尿液中尿酸排除量減少1/4 低熱量攝入以消除超重或肥胖 低鹽飲食 大量飲水，每日尿量應(yīng)達(dá)到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在腎臟沉積,嘌呤含量少或不含嘌呤的食物 精白米、精白面包、饅頭、面條、通

13、心粉、蘇打餅干、玉米 卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、萵苣、南瓜、西葫蘆、西紅柿、蘿卜、山芋、土豆 各種牛奶、奶酪、酸奶、各種蛋類 各種水果及干果類 各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等 各種油脂、果醬、泡菜、咸菜等 嘌呤含量5075mg 蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生、花生醬、豆類及制品,嘌呤含量75150mg 鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝殼類水產(chǎn) 熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、 扁豆、干豆類(黃豆、蠶豆等) 嘌呤含量1501000mg 動(dòng)物肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚

14、子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡,吸煙與飲酒,血清尿酸值與飲酒量呈高度正相關(guān),飲酒是血清尿酸值升高的重要原因之一 乙醇代謝產(chǎn)生的乳酸,可抑制腎臟對(duì)尿酸的排泄； 酒精飲料中含有嘌呤，在體內(nèi)代謝生成尿酸等。 嘌呤含量依酒精飲料種類不同而各異，一般規(guī)律為：陳年黃酒啤酒普通黃酒白酒。 沒有直接證據(jù)證明吸煙能升高血尿酸水平或誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作,脂肪碳水化合物蛋白質(zhì)的攝入,碳水化合物為痛風(fēng)病人熱能的主要來源，熱量不足導(dǎo)致脂肪分解動(dòng)員，產(chǎn)生酮體等酸性代謝產(chǎn)物，抑制尿酸排泄，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。 能量攝入增多，嘌呤代謝加速導(dǎo)致血尿酸濃度升高 蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)以植物蛋白為主，有腎臟病變者應(yīng)采用低蛋白

15、飲食。動(dòng)物蛋白可選用不含核蛋白的牛奶、奶酪、脫脂奶粉、蛋類的蛋白部分,水果、蔬菜,蔬菜水果多屬堿性食物，可以增加體內(nèi)堿儲(chǔ)量，使體液pH值升高。防止尿酸結(jié)晶形成并促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成結(jié)石并使已形成的結(jié)石溶解。 蔬菜水果多富含鉀元素，而鉀可以促進(jìn)腎臟排出尿酸，減少尿酸鹽沉積。 新鮮蔬菜和水果的攝入與高尿酸血癥呈顯著負(fù)相關(guān)，是高尿酸血癥的保護(hù)因素,鹽的攝入,鈉鹽有促使尿酸沉淀的作用, 痛風(fēng)多并有高血壓病、冠心病及腎病變等,所以痛風(fēng)患者應(yīng)限制每日鈉鹽攝入。,非藥物治療,多飲水 急性期休息，抬高患肢 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物,高尿酸血癥的治療建議,改善生活方式

16、積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 應(yīng)用降低血尿酸的藥物,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí),高尿酸血癥的治療建議,積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風(fēng)防治建議強(qiáng)調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分,高尿酸血癥的治療建議,避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 如噻嗪類利尿劑、環(huán)孢霉素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。 對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上

17、。對(duì)于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。,飲 食,避免高嘌呤飲食：動(dòng)物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動(dòng)物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進(jìn)食 嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒,急性發(fā)作期治療,按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療 沒有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用 藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids),急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療-NSAIDs,各種NSAIDs均可

18、有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥 能在24 h內(nèi)明顯緩解急性痛風(fēng)癥狀 開始使用足量，癥狀緩解后減量,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療-秋水仙堿,是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每12小時(shí)0.5mg，24小時(shí)總量不超過6mg。 不良反應(yīng) 低劑量（如0.5mg1mg Bid）使用對(duì)部分患者有效 盡早使用,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療-糖皮質(zhì)激素,治療急性痛風(fēng)有明顯的療效 適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。 單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素 對(duì)于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松2030mg/d 為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時(shí)可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。,及早、足量使用，癥狀緩解后減停 急性發(fā)作時(shí)，不開始進(jìn)行降尿酸治療 已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥 降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng),急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的注意事項(xiàng),間歇期及慢性期的治療,生活方式調(diào)整 在開始降尿酸治療的同時(shí)，可預(yù)防性使