護理病歷書寫要求

1、安徽省護理文書書寫要求,2010年4月15日,第一節(jié) 基本要求,1. 護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。 2. 護理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水，記錄者須簽全名。實習(xí)、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。 3. 護理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準確，標點符號應(yīng)用正確。,4. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。 5病例書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時

2、制記錄。 6護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和危重患者護理記錄。,第二節(jié) 體溫單,1. 體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。 2. 用藍黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。,用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫，手術(shù)后日數(shù)

3、填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“”。例如，術(shù)后日數(shù)：1 2 3 4 5 6l 72 83 94(用紅墨水筆)。,3. 在4042所對應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。 4. 新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達到37.5及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00 ，

4、19:00)；體溫達到38.5及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00體溫在38.5以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5及以上者須行物理或藥物降溫。,5. 體溫、脈搏、呼吸圖的繪制： （1）體溫曲線的繪制： 用藍筆將所測體溫繪于體溫單上。口溫用“”表示，腋溫用“”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍線相連。 物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制

5、降溫體溫，在護理記錄中作相應(yīng)的記錄。,體溫不升，低于35者，在35線處畫記體溫標記。 患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在34線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7:00,15:00)。,（2）脈搏、心率曲線的繪制： 脈搏用紅“”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。 如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。 脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。 使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線相連。 心率大于180次/分的患者，其

6、心率繪制于180次/分處。,（3）呼吸曲線的繪制： 呼吸用藍“O”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連。 使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。 如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍圈畫于其外。,6. 在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。 7. 大便次數(shù)均于下午測體溫時詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)

7、保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應(yīng)欄內(nèi)。,8. 新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。 9. 藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。 10.長期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。,第三節(jié) 醫(yī)囑執(zhí)行記錄,1醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

8、長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 2. 醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。 3. 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補記。,第四節(jié) 危重患者護理記錄,l. 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。 2. 依據(jù)衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行

9、），醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級護理患者均須記錄危重患者護理記錄，一級護理中的病重患者亦須記錄。,3. 記錄要求：患者病情變化時需隨時記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。 4. 記錄內(nèi)容：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。,5. 記出入量的內(nèi)容及要求： （1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。為準確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)

10、量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。,（2）記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項目”欄內(nèi)，如藥物不超過5ml（兒科除外）也記入項目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。 （3）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時出入量（用藍筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。,6. 病情觀察及處理：包括患者的

11、病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異?；灲Y(jié)果等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果。,第五節(jié) 手術(shù)護理記錄,l. 手術(shù)護理記錄是指患者在接受手術(shù)的過程中，由手術(shù)室巡回護士書寫的記錄。 2. 患者入室后，由巡回護士據(jù)實填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。 3. 手術(shù)前，護士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認符合要求后，記錄“合格”。,4.巡回護士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品

12、清點等內(nèi)容進行核對登記，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽名。 5.巡回護士與洗手護士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對所用器械、敷料的數(shù)量進行認真清點、核對，由巡回護士對具體情況進行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。核對無誤后巡回護士與洗手護士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。,6. 術(shù)畢，應(yīng)如實記錄手術(shù)患者基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。由手術(shù)室巡回護士與病房護士進行交接。 7. 巡回護士應(yīng)對術(shù)中是否留取標本進行記錄。標本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,第六節(jié) 各?？莆Ｖ鼗颊咦o理記錄,1.病危患者護理記錄及要求。 2.ICU患者護理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機病?；颊摺?3.CCU危重