失血性休克的麻醉.ppt

1、失血性休克患者的麻醉,蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 學(xué)生：沈英子,失血性休克的早期診斷,傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg)或脈壓差減少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)8mmHg等指標(biāo)。,失血性休克的早期診斷,1、超聲檢查 2、CT 檢查 3、血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積(Hct)： 不推薦孤立地將1次Hct檢測(cè)結(jié)果作為出血的評(píng)價(jià)指標(biāo)。輸液及輸紅細(xì)胞等搶救措施可影響紅細(xì)胞壓積的結(jié)果是其主要缺點(diǎn)。 4、血乳酸及堿缺失：早期敏感指標(biāo)。,大量輸

2、血,定義：大量輸血是指一次輸血量超過患者自身血容量的1到1.5倍，或1小時(shí)內(nèi)輸血大于1/2的自身血容量，或輸血速度大于1.5ml/(kg.min)。 并發(fā)癥：1.抗凝血功能障礙 2.低溫 3.枸櫞酸中毒和低鈣血癥 4.高血鉀 5.微血栓和呼吸功能不全 6.酸堿平衡失調(diào) 7.血型交配困難 8.攜氧功能障礙等。,輸血指征參考標(biāo)準(zhǔn),一、 紅細(xì)胞（14歲的成人標(biāo)準(zhǔn)） 內(nèi)科： Hb70歲高齡），代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染），嚴(yán)重缺氧（暈迷、各種休克），消化道活動(dòng)性出血,輸血指征參考標(biāo)準(zhǔn),外科： Hb65歲高齡），嚴(yán)重缺氧（持續(xù)暈迷、難以糾正的休克），代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染）,凝血功能的糾正,對(duì)于大出

3、血或出血伴凝血功能障礙的患者( PT 或APTT正常1.5 倍) , 建議輸新鮮冰凍血漿( FFP) 治療, 初始劑量1015 ml/kg, 可能需要追加劑量。 如果血漿纖維蛋白原濃度低于1 g/L, 伴明顯出血, 建議使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療。開始纖維蛋白原的劑量為34 g 或冷沉淀50mg/kg, 大約相當(dāng)70 kg 成人1520 單位。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室纖維蛋白原檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)再次用量。,血小板的輸注,推薦輸血小板將血小板計(jì)數(shù)維持在50 109/L( 等級(jí)1C) 。推薦將多發(fā)傷大出血或腦外傷患者血小板維持在100109/L 以上。推建初始劑量4 8 單位濃縮血小板或1 個(gè)單采血小板。,纖溶亢

4、進(jìn),原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥時(shí)，纖維蛋白原在沒有大量轉(zhuǎn)化成纖維蛋白之前即被降解，D-二聚體為陰性或不升高。 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血機(jī)制增強(qiáng)，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進(jìn)，因此D二聚體陽(yáng)性或顯著升高。 血漿D-二聚體這是纖維蛋白降解后的特異性產(chǎn)物，測(cè)定血漿D-二聚體可以判斷纖維蛋白是否已經(jīng)生成，從而為鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥提供重要依據(jù)。定性試驗(yàn)：陰性定量試驗(yàn)：400g/L。,液體復(fù)蘇的目的,恢復(fù)有效循環(huán)血容量 保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗 維持正常止血功能 減輕SIRS和減少M(fèi)ODS 維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡 作為多數(shù)臨床治療用藥的載體,

5、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）,成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）,低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）,復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。 國(guó)內(nèi)相關(guān)指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對(duì)高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。,液體復(fù)蘇指南,心率60mmHg 神志清楚 尿量0.5ml/kg/h 氧輸送（600ml）與氧消耗（ 150ml） 混合靜脈氧飽和度(SvO2) （65%） 血乳酸3mmol/L 胃粘膜內(nèi)pH（pHi）和胃粘膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2),液體復(fù)蘇目標(biāo),代謝性酸中毒,補(bǔ)堿指標(biāo)：PH7.15 補(bǔ)堿原則：寧酸勿堿，少量分次 成年人HCO3-正常平均值按24mmol/L計(jì)算：補(bǔ)堿公式可簡(jiǎn)化為：實(shí)際補(bǔ)給5%（m/v）碳酸氫鈉注射液（