主動脈夾層54 例16 層螺旋CT 表現(xiàn)特征及其解剖, 病理基礎(chǔ)

1、維普資訊 1682007年 2月第 35卷第 2期 ChinJCardid：臨床研究 主動脈夾層 54例 16層螺旋 CT表現(xiàn)特征及其解剖、病理基礎(chǔ) 志 春燕 周翔平 余建群 建 李真林 曲海波【摘要】 目的 明確主動脈夾層的 16層螺旋 cT及其圖像后處理 (即三維重建)的影像表現(xiàn)特征與其解剖、病理基礎(chǔ)的相關(guān)性。方法 54例經(jīng)臨床影像證實的主動脈夾層患者(典型夾層 42例，壁內(nèi)血腫 12例)行 16層螺旋 cT平掃、增強掃描及三維重建。重點觀察和評價夾層真假腔、內(nèi)膜片、內(nèi)膜破口以及重要分支血管的受累情況。結(jié)果 (1)42例夾層真假腔、內(nèi)膜片、內(nèi)膜破口的顯

2、示率分別為 100、100、976。夾層真假腔及內(nèi)膜片呈螺旋形走行 41例(976)。左腎動脈及右髂總動脈最易受夾層累及，均為2O例(476)。(2)12例壁內(nèi)血腫、無內(nèi)膜撕裂，1O例(833)平掃表現(xiàn)為主動脈壁呈新月形或環(huán)形稍高密度影，2例 (167)呈低密度改變；增強掃描均無強化。12例壁內(nèi)血腫合并穿通性潰瘍 9例(75)。結(jié)論 16層螺旋 CI橫斷面及其三維圖像，能快速、準(zhǔn)確顯示主動脈夾層的病理解剖改變，為臨床提供精細(xì)信息，對治療方案的選擇具有重要臨床實用價值?！娟P(guān)鍵詞】體層攝影術(shù)，x線計算機；放射攝影影像解釋，計算機輔助；主動脈夾層CT features and anatomic-pa

3、thologic basisofthe 16slice spiralCT for aortic dissectionrG Z7lgang ，L 吼一yan，z日O Xiang-ping，YU nqun， G Jian，LI Zhen一 ，Qu 日n一DepartmentofRadiology， ChinaHospital，SichuanUnivers ，Chengdu610041，China【Abstract】 0bjtive TodeterminetheCT featuresandanatomicpathologicbasisofthe16一sliceSpiralCT(SCI)foraort

4、icdissection(AD)Methods F0rtytwocaseswitlItypicalaorticdissection(AD)and 12 cases witlIintramural hematoma (IMH)underwent 16slice SCTperformed witlIunenhancedcontrastenhanced scanning nda threedimensional reconstruction More atention was puton tlIe true na imallapfthe entry tearnda tl

5、Ie involvementofbranchesofADResults (1)rrue nda falselum ennda intimal lapfofAD couldbeshown inallof42cases(100 )。tlIeentrytearswererevealed in41 cases(976 )nda tlIe true nda false lum en nda intimal lapf extended spiraly in 41 cases(976 )(2)Forintramural hematoma(IMH)，unenhanced CT depicted crescen

6、tshaped areas witlIhishattenuation extendinglongatlIewallsoftlIeaortain10cases(833 )。ndalow aRenuationin2 cases (167 )。whilecontrastenhanced CT showed noenhancementofaRenuation in tlIecrescentshaped嘲 inall12 casesNinecases(75 )0fIMH were associated witlIpenetratingaorticulcerConclusions Theaxial and

7、 threeimensionald images of 16slice SCT can fast and exactly reveal tlIe pathological and an atomical featuresofAD nda provide detailed imaging information forclinical therapy Itsvery important fortlIe selection oftreatmentmetlIed s【Keywords】 Tomography，Xraycomputed； Radiographicimageinterpretation，

8、computerssisteda；Aortic issectiond主 脈 (Aorticdisection，AD)的年自然 病率 1100000。隨著超聲心 、MRI和 CT等 技 的 床 用， 的 斷日益快捷、準(zhǔn)確。 然 血管造影目前仍被 是手 和介入治 前 斷的“金 準(zhǔn)”，但因其屬有 性 ， 主要用作 中 估方法。l6 螺旋 CT(SCT) 描速度快、 描范 大、 描 厚薄、空 分辨率高以及后 理(即三 重建 )功能 大，有望替代血管造影作者單位：610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科 (楊志 剛、盧春燕、周翔平、余建群、李真林、曲海波)，胸外科(楊建)而 斷 AD。本研究 旨在探 A

9、D的 l6 SCT表 特征與其解剖、病理基 的相關(guān)性，以期提高本病的 斷，利于 床做出恰當(dāng) 理。資料與方法1一般 料： 收集 2004年 1月至 2006年 2 月在我院放射科行 l6 SCT 的AD患者，共 54 例，其中男 43例，女 11例，年 2575 (平均5319 )。54例患者中，典型主 脈 ( 稱 層 )42例 (DeBakey I型 l5例 ，型 1例 ，型 26 例，即StanfordA型 l6例 ，B型 26例)；主 脈壁內(nèi)維普資訊 2007年 2月第 35卷第 2期 ChinJCardid,February2007Vd35No2血腫

10、 (intramuralhematoma，IMH)12例(DeBakeyI型 2例 ，型 10例 ，即 StanfordA型 2例 ，B型 10 例)。其中，12例外科或介人手術(shù)確診 ，2例 DSA造影確診，其余 40例經(jīng)超聲 、MRI、磁共振血管造影術(shù)(MRA)中至少 2種檢查方法以及臨床資料、隨訪資料確診。病程 3h至 16年不等。急性發(fā)病 40例 ，慢性14例。54例中33例有明確的突發(fā)胸部或腰部劇烈撕裂樣或刀割樣疼痛，并向胸背部、臍部或上腹部放射；12例持續(xù)性或反復(fù)胸腹或腰腿痛，其中 1例伴左下肢缺血癥狀；7例胸悶不適、心慌、氣促或伴咳嗽；2例因其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。合并高血壓 30例。2

11、掃描技術(shù)：52例采用西門子 (機型 Sensation) 16層 SCT機，2例采用飛利浦 (機型 Briliance)16 層 SCT機 ，同時行平掃及增強掃描。掃描范圍從胸廓人口平面至雙側(cè)股動脈水平。掃描參數(shù) 120kV， 80120 mAs，準(zhǔn)直器寬度 075 mm，進(jìn)床速度120mms，重建層厚 10mm或 075mm。增強掃描采用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈快速注射造影劑碘海醇 300 mgIml，注射速率 3040 mLs，總量按1520mLks算，一般用 100130Il。本研究37例掃描延遲時間通過造影劑測試技術(shù)確定；4例采用造影劑跟蹤技術(shù)確定，CT掃描觸發(fā)值為 170 Hu；13例采

12、用固定延遲掃描技術(shù)(胸主動脈 1525s)。3圖像后處理技術(shù)：在西門子 Sensationl6層SCT機的 Wizard或 Leonardo工作站進(jìn)行多平面重建 (multipleplanarreconstruction，MPR)、曲面重組(curved planar reformation，CPR)、最大密度投影 (maximum intensit)rprojection，MIP)以及容積再現(xiàn)(volumerendering，VR)等圖像后處理。4圖像評價方法：采用小組閱片，記錄意見一致的征象。觀察指標(biāo)：(1)各種圖像后處理技術(shù)對夾層真假腔、內(nèi)膜片、內(nèi)膜破口的顯示；(2)夾層真假腔、內(nèi)膜片、

13、內(nèi)膜破口、分支血管受累及其他 CT表現(xiàn)；(3)壁內(nèi)血腫 CT表 現(xiàn)。此外，還評價 CT顯示夾層真假腔及內(nèi)膜破口的結(jié)果與手術(shù)或數(shù)字減影血管成像 (DSA)檢查結(jié)果的符合率，并對橫斷面、MPR、MIP及 VR對 42例夾層真假腔、內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口的顯示情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)卡方檢驗，當(dāng) P005時，認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果1各種圖像后處理技術(shù)對夾層的顯示情況(表1)：42例夾層中，MPR對真假腔、內(nèi)膜片的顯示率均為 100 (圖 1)，對內(nèi)膜初始破口的顯示率為905。CPR能在一幅二維圖像中同時反映夾層真假腔、內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口(圖 2)。MIP能直觀顯示夾層的整體形態(tài)，分支血管的走行及鈣化，對夾層真假腔

14、、內(nèi)膜片和內(nèi)膜初始破口的顯示率分別為786、786和 619 (圖 3)。VR立體感強，能清晰顯示病變的全程及與分支血管的空間關(guān)系，對真假腔、內(nèi)膜片及內(nèi)膜初始破口的顯示率分別為881、881及 738 (圖 4)。所以，橫斷面與MPR對夾層真假腔及內(nèi)膜片的顯示優(yōu)于 MIP及 VR (P005)；MPR對夾層內(nèi)膜初始破口的顯示優(yōu)于MIP及 VR(P005)。表 l 不同CT圖像后處理技術(shù)對 42例主動脈夾層的顯示情況主動脈塹亙堅墾夾層情況例數(shù) ( ) 例數(shù) () 例數(shù) ( ) 例數(shù) ( ) 真假腔 42 100 42 100 33 786 37 881內(nèi)膜片 42 100 42 100 33 7

15、86 37 881初始破口 35 833 38 905 26 619 31 7382夾層的 CT表現(xiàn)：(1)真假腔及內(nèi)膜片：42例夾層中，41例 (976)真假腔呈螺旋形走行 (圖 1，4)，1例 型夾層真假腔呈直線走行。29例假腔大于真腔，真腔受壓變窄，最窄至021cm；13例真、假腔大小相近或真腔略大于假腔。通常假腔與真腔交界面呈“鳥嘴”樣改變。經(jīng)手術(shù)或 DSA證實的 14例中，CT顯示 14例真假腔的結(jié)果與手術(shù)及 DSA結(jié)果一 致。內(nèi)膜片平掃顯示不清，增強掃描 42例(100)顯示，表現(xiàn)為真假兩腔之間的線樣低密度影 (圖 1，2，5)。(2)內(nèi)膜破口：42例夾層中，41例(976 )顯示

16、破 口，020 229 cm。38 例(905 )顯示內(nèi)膜初始破口(圖 3，5)，其中，破口 1 個者 31例 ，同時存在 2個或多個者 7例。初始破 口多位于主動脈弓峽部 (1942，452)，其次為升主動脈(1142，262)。30例顯示再破 口(714 )，其中 23例再 破口的數(shù)量均超過 3個。再 破口多是散在分布于主動脈各段(圖2，6)。經(jīng)外科或介入手術(shù)證實的 12例 中，CT顯示初始破口的部位及大小與手術(shù)結(jié)果一致。(3)分支血管受累情況：左腎動脈及右髂總動脈最易受夾層累及，均為 20例(476)，其次為腹腔干 17例，左髂總動脈 14例。右髂總動脈為最常見真假腔同時供血的分支血管，

17、19例(452)；右腎動脈為最常見由假腔供血的分維普資訊 生生地 照艇 盟旦疊筮 蟲目 I 男，65 sI B 垂 ，MFR清晰 真腔 (T)收腔( ) 內(nèi)膜 紅 箭 ) 姆旋形走打假脞內(nèi)m扮 成 化 l觜包箭 J 目 2 男 ，Smord A 夾層 c豫 “t 真假腔、內(nèi)膜片( 色 ) 癥口(“色箭 )廈臺井 月 痼【)， 宴 目3 ，Stratford B型 MIP清 晰 央 真假腔 川磷初始破 13(： 色箭 ) 手 ul蠻 目 4 43 StrifentB 屆，vn(背面 ) 示 真 (白色箭 )、但 ( 色箭 )皇 旋北走行 圈5 4同一病例MP

18、R 女甚扣婧 趕乜衙 1f 圍 6 與圈 3同一病 局部VR 示腹 脈 個再堿口( 色箭 ) 啦 7 男40 ，s【 jB 夾層術(shù)后 、R背 )顯 有 脈 ( 色箭 )發(fā) 自收腔，右 瑚化 ，左 脈(黃色箭 )筮自真 ，左 化好 目B 60 ，shu A型 日，MPB 氍 由艇 化內(nèi)移虹 包箭 再破口( 色箭 1 目 9 喝，札 吼h 型 【 H【q ：CT橫斷 IMH 呈 月彤稍高密度彤 增 束 化( 色箭 )胸降主 脈 IMH 內(nèi)敖在低密度 PAU增 化 ( 色箭 )，9b 斜*狀R胸主 脈LMH全貌 (_色箭 )，裔井 P&U( 色箭 )9o：VR不 顯MHI支血管，8例(圖7) (4)

19、其他：54例中，假腔血栓合并癥。合并動脈瘤10鍘，合并假腔動脈瘤樣擴張形成39例(722)，血栓鈣化少見僅 3例；真腔8例鈣化較常見 鍘：內(nèi)膜鈣化內(nèi)移 l8例 (圉8)3 lMH 的 r表現(xiàn)：12側(cè) IMH，均未見內(nèi)膜破34側(cè)(3454，630)臺井胸腔積液，是最常見的口。cT平掃示主動脈壁呈新月形或環(huán)形稍高密度維普資訊 2007年 2月第 35卷第 2期 ChinJCardiol,February2007,Vo135No2影(CT值 5O一8O Hu)1O例(833)，低密度影2例(167)。增強掃描，IMH均無強化，表現(xiàn)為新月形或環(huán)形的中等或低密度影(

20、圖9)。合并主動脈粥樣硬化穿通性潰瘍 (penetratingaorticulcer，PAU)9例(912，75 )。PAU增強 掃描表現(xiàn)為 IMH 內(nèi)局限囊袋狀充盈造影劑影，大小不一，數(shù)目不等，散在分布(圖9)。討論1主動脈夾層的多層 SCT表現(xiàn)與其解剖、病理的相關(guān)性：典型主動脈夾層為主動脈壁內(nèi)膜撕裂，血流通過裂口進(jìn)入管壁中膜，沿主動脈長軸方向擴展形成一假腔。真、假腔之間為內(nèi)膜片。真假腔和內(nèi)膜片為主動脈夾層影像學(xué)診斷的直接征象。本研究兩者的顯示率均為 100。由于內(nèi)膜撕裂常呈螺旋走行，所以真、假腔通常呈螺旋狀延伸，本組 976真假腔均呈螺旋狀走行。在臨床治療中，不僅要明確真假腔的存在，而且要

21、準(zhǔn)確區(qū)分真假腔。本研究資料顯示，真腔通常表現(xiàn)為外壁鈣化以及偏心性的內(nèi)膜片鈣化，假腔常表現(xiàn)為“鳥嘴”征或蜘蛛網(wǎng)狀(cobwebs)，且內(nèi)膜片的游離緣常常凸向假腔，據(jù)此可有效辨別真、假腔，上述結(jié)果與過去研究類似2-3。內(nèi)膜撕裂最常見的部位是主動脈瓣上方 4 cm 以內(nèi)升主動脈右前外側(cè)方，其次為降主動脈峽部左鎖骨下動脈近端(即動脈導(dǎo)管韌帶的部位)，這可能與局部解剖及受力特點有關(guān)，即活動的主動脈弓與固定的降主動脈交界處易受彎曲應(yīng)力作用而受到損害。本研究 42例 AD中，452發(fā)生于主動脈 弓峽部 (1942)，原因可能是本組 StanfordB型主動脈夾層病例較多(2642，619 )。內(nèi)膜破口為內(nèi)膜

22、連續(xù)性的中斷。內(nèi)膜撕裂近端的破口為初始破口(entrysite)，遠(yuǎn)端破口為再破口(reentrysite)，血流常通過再破口回流入主動脈管腔，進(jìn)而溝通真、假兩腔。本組內(nèi)膜破口的檢出率為976。其中，905顯示明確的初始破口，高于Yoshida等 的報道，其原因多為本組采用 16層SCT機，而他們采用4排 SCT機所致。常光其等在研究多撕裂口 AD的 DSA時發(fā)現(xiàn)，部分患者有多個撕裂口。本組資料亦顯示 42例中同時存在 2個或多個初始破口者有 7例 ，而存在再破口者則達(dá)3O例 (714 )。明確主動脈夾層再破口的數(shù)量及部位有助于治療方案的合理選擇。臨床上，有時治療方案的選擇基于 AD分 支血管

23、的受累方式，后者依據(jù)病理生理的不同常分為三型 剖：I型為內(nèi)膜片未累及分支血管，但向下脫垂像窗簾一樣覆蓋分支血管的起源處，被稱為動力性梗阻(dynamicobstruction，DO)，此型分支血管仍由真腔供血；I型為主動脈夾層累及分支血管，即主動脈夾層內(nèi)膜片貫穿或進(jìn)入分支血管，被稱為機械性梗阻型(staticobstruction，SO)，此型受累血管由真假雙腔供血；1I型為受累分支血管完全由假腔供血，分支血管的內(nèi)膜隨主動脈夾層內(nèi)膜從其開口處完全撕裂。本研究中右髂總動脈為最常見的機械性梗阻型分支血管，即由真假雙腔同時供血；右腎動脈為最常見的由假腔供血的分支血管。2IMH的多層 SCT表現(xiàn)與其解

24、剖、病理的相關(guān)性：IMH即不典型主動脈夾層，其發(fā)生主要與高血壓、動脈粥樣硬化、累及動脈的某些結(jié)締組織疾病或遺傳性疾病(如 Marfan綜合征等)有關(guān)。IMH為血液進(jìn)入主動脈壁內(nèi)，沿著主動脈中層擴展，無內(nèi)膜破裂，近、遠(yuǎn)端與主動脈腔均無溝通。急性期 ，血腫密度較高，所以 IMH的密度高于主動脈真腔 內(nèi)血液密度，CT值 5O一87 Hu，平掃表現(xiàn)為主動脈壁呈新月形或環(huán)形增厚 (厚度通常大于 5mm)；慢性期，血腫密度降低，IMH表現(xiàn)為低密度影。本研究 CT平掃，表現(xiàn)為較高密度影 1O例 ，低密度影改變 2例。由于血腫增強掃描不強化，所以 12例 IMH增強掃描均無強化，表現(xiàn)為新月形或環(huán)形的中等或低密

25、度影。IMH 內(nèi)膜可有動脈粥樣硬化性改變 J，如PAU。PAU由動脈粥樣硬化斑塊破潰脫落所形成，通常累及動脈中層彈性纖維組織，常見于進(jìn)展期動脈粥樣硬化病變內(nèi) 。近來 ，PAU與 IMH的關(guān) 系日益受到重視。Haris等 報道 PAU與 降主動脈IMH的發(fā)生密切相關(guān)，并視其為 IMH 的早期病變。究竟 PAU是否為 IMH的早期病變，還有待于大樣本量及病理學(xué)研究證實。本組 75 IMH 合并PAU。PAU增強掃描表現(xiàn)為 IMH內(nèi)的龕影樣改變，范圍較大時，可使主動脈管腔局部呈動脈瘤樣擴張。薄層(10mm)CT掃描可清晰顯示小的 PAU改變。316層 SCT圖像后處理技術(shù)在主動脈夾層診斷的價值：16

26、層 SCT三維圖像在顯示主動脈夾層的病理改變方面各具優(yōu)勢，能彌補橫斷面 CT圖像 的不足，為臨床提供主動脈夾層直觀的立體圖像 。多方位 MPR能清晰顯示 主動脈夾層的真假腔、內(nèi)膜片、內(nèi)膜破口、附壁血栓形成以及準(zhǔn)確評估分支血管受累等情況。MIP能直觀顯示 主動脈夾層的范圍、主動脈分支血管以及術(shù)后支架的通暢情況，對鈣化維普資訊 2007年 2月第 35卷第 2期 ChinJCardiol,February2007,Vo135 No2顯示好，尤其能清晰顯示密度差異明顯的真假腔，能測量破口的大小，瘤頸的角度和長度。VR在顯示病變的全程及與周圍血管的空間關(guān)系上具有優(yōu)

27、勢，它能立體直觀地顯示螺旋狀走行的真假腔，調(diào)節(jié)較寬的cT閾值亦能顯示附壁血栓及鈣化。本組資料顯示橫斷面及 MPR對主動脈夾層真假腔及 內(nèi)膜片的顯示優(yōu)于 MIP及 VR；MPR對主動脈夾層 內(nèi)膜破口的顯示優(yōu)于 MIP及 VR。IMH圖像后處理技術(shù)的選擇，我們推薦多方位MPR。雖然 MPR不易顯示胸、腹主動脈 IMH 的全貌。但它 能直觀顯示 IMH 的形態(tài)、走行及合并的PAU改變，而MIP及 VR對 IMH診斷價值不大。總之，應(yīng)以橫斷面圖像為基礎(chǔ)，結(jié)合多種重建方法，從不同角度，全面、立體、直觀地顯示主動脈夾層病變。綜上，l6層 SCT及其各種圖像后處理技術(shù)的綜合運用，不僅能準(zhǔn)確判斷主動脈夾層的真

28、假腔、內(nèi)膜片、內(nèi)膜破口、分支血管是否受累、假腔內(nèi)是否形成血栓和鈣化以及壁內(nèi)血腫的形態(tài)、走行等病理改變，還能準(zhǔn)確顯示主動脈夾層與周圍組織結(jié)構(gòu)的立體空間關(guān)系，為臨床提供精細(xì)信息，對治療方案的選擇具有重要臨床實用價值。參 考 文 獻(xiàn)1SlaterEE，DeSanctisRWThelinicalcrecognition ofdissectingaorticaneurysraAm JMed，1976，60(5)：625-6332LePageMA，QuintLE，SonnadsS，etaL Aorticdisection：CTfeatures tlat distinguish true lumen fro

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