乳腺鉬靶BI-RADS檢查與診斷分級

1、乳腺鉬靶檢查與診斷分級 乳腺X線BI-RADS介紹1992 年美國放射學會提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system ,BI - RADS） ,至今已是第四版。這個系統(tǒng)對規(guī)范乳腺X 線報告， 減少影像描寫的混淆， 以及對普查的監(jiān)測均起著很大的作用。影像表現(xiàn)一、常見征象（一） 腫塊： 在兩個不同投照位置均可見的占位性病變，有鼓出的邊緣，以邊緣征象對判斷腫塊的性質(zhì)最為重要。僅在一個投照位置上見到的可疑腫塊影稱“致密影”； 無明顯鼓出邊緣的稱“不對稱”。腫塊的描述包括三個方面：形態(tài)、邊緣和密度。形態(tài)有圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則形，

2、 不規(guī)則形多為惡性表現(xiàn)， 前三種形態(tài)要結(jié)合其他征象綜合考慮。邊緣對診斷病變的性質(zhì)最為重要， 包括以下五種描述：清晰、模糊、小分葉、浸潤和星芒狀。邊緣清晰是指超過75 %的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利，剩下的邊緣可被周圍腺體遮蓋， 但無惡性證據(jù)；模糊是指腫塊被其上方或臨近的正常組織遮蓋而無法對其作進一步判斷， 一般用在報告者認為這個腫塊的邊界是清晰的，僅僅是被周圍腺體遮住的情況下；小分葉表現(xiàn)為邊緣呈小波浪狀改變；浸潤是由病灶本身向周圍浸潤而引起的邊界不規(guī)則， 而不是由于周圍腺體遮蓋所為；星芒狀可見從腫塊邊緣發(fā)出的放射狀線影。小分葉、浸潤和星芒狀邊緣為惡性征象。對鑒別邊緣模糊和浸潤有時會有

3、一定困難，但卻是非常重要的，前者多為良性改變，而后者是惡性征象，通過局部加壓攝影、輾平攝影技術(shù)對鑒別邊緣征象有幫助。密度是以腫塊與其周圍相同體積的乳腺組織相比，分為高、等、低（不包括脂肪密度） 和脂肪密度四種描述。大多數(shù)乳腺癌呈高或等密度；極少數(shù)乳腺癌可呈低密度； 乳腺癌不含脂肪密度， 脂肪密度為良性表現(xiàn)。（二） 鈣化：良性鈣化常比惡性鈣化大，呈較粗糙的鈣化或邊緣清晰的圓形鈣化。惡性鈣化常較小，需要放大來幫助顯示。對鈣化的描述從形態(tài)和分布兩方面進行。良性鈣化可不描寫， 但當這些鈣化可能會引起另外醫(yī)生誤解時，這些良性鈣化需要描述。形態(tài)上分為典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化） 、高度惡性可能的鈣

4、化三種。典型良性鈣化有以下10 種典型表現(xiàn)：皮膚鈣化較粗大，典型者中心呈透亮改變，不典型者可借助切線投照予以鑒別；血管鈣化表現(xiàn)為管狀或軌道狀；粗糙或爆米花樣鈣化直徑常大于2 - 3mm , 為纖維腺瘤鈣化的特征表現(xiàn)；粗棒狀鈣化連續(xù)呈棒桿狀， 偶可分支狀， 直徑通常大于1mm ,可能呈中央透亮改變，邊緣光整，沿著導管分布， 聚向乳頭， 常為雙側(cè)乳腺分布， 多見于分泌性病變；圓形和點狀鈣化， 小于1mm 甚至0. 5mm ,常位于小葉腺泡中，簇狀分布者要引起警惕；“環(huán)形”或“蛋殼樣鈣化”，環(huán)壁很薄，常小于1mm ,為球形物表面沉積的鈣化，見于脂肪壞死或囊腫；中空狀鈣化大小可從1mm 到1cm 甚至

5、更大，邊緣光滑呈圓形或卵圓形，中央為低密度，壁的厚度大于“環(huán)形”或“蛋殼樣”鈣化，常見于脂肪壞死、導管內(nèi)鈣化的殘骸，偶可見于纖維腺瘤；牛奶樣鈣化為囊腫內(nèi)鈣化， 在頭足軸位（CC）表現(xiàn)不明顯， 為絨毛狀或不定形狀， 在90側(cè)位上邊界明確， 根據(jù)囊腫形態(tài)的不同而表現(xiàn)為半月形、新月形、曲線形或線形，形態(tài)隨體位而發(fā)生變化是這類鈣化的特點；縫線鈣化是由于鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致，尤其在放療后常見，典型者為線形或管形，繩結(jié)樣改變?？梢姷剑粻I養(yǎng)不良性鈣化常在放療后或外傷后的乳腺上見到， 鈣化形態(tài)不規(guī)則， 多大于0. 5mm , 呈中空狀改變。中間性鈣化（可疑鈣化） 包括不定形模糊鈣化和粗糙不均質(zhì)鈣化兩種。不

6、定形模糊鈣化：形態(tài)上常小而模糊無典型特征， 彌漫性分布常為良性表現(xiàn)， 而簇狀分布、區(qū)域性分布、線樣和段樣分布需提請臨床活檢。粗糙不均質(zhì)鈣化：多大于0. 5mm , 形態(tài)不規(guī)則可能為惡性改變，也可出現(xiàn)在良性的纖維化、纖維腺瘤和外傷后的乳腺中，需結(jié)合分布情況考慮。高度惡性可能的鈣化也有兩種表現(xiàn)形式， 細小的多形性鈣化（顆粒點狀鈣化） 和線樣或線樣分支狀鈣化（鑄形鈣化）。顆粒點狀鈣化較不定形鈣化更可疑， 大小形態(tài)不一， 直徑常小于0. 5mm。線樣分支狀鈣化表現(xiàn)為細而不規(guī)則的線樣，常不連續(xù)，直徑小于0. 5mm ,這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導管腔內(nèi)形成的。高度惡性可能鈣化的特征就是不均質(zhì)性，

7、 包括形態(tài)、大小和密度。鈣化分布常對提示乳腺病變的病理類型有幫助，包括以下五種分布方式。彌漫或散在分布指鈣化隨意分散在整個乳腺， 這樣分布的點樣和多形性鈣化多為良性改變，常為雙側(cè)性；區(qū)域狀分布是指較大范圍內(nèi)（ 2cm 2cm 2cm） 分布的鈣化，但又不能用導管樣分布來描寫，常超過一個象限的范圍，這種鈣化分布的性質(zhì)需結(jié)合形態(tài)綜合考慮；簇狀分布是指至少有5 枚鈣化占據(jù)在一個較小的空間內(nèi)（ 2cm 2cm 2cm） ,良惡性病變都可以有這樣的表現(xiàn)；線樣分布的鈣化排列成線形， 可見分支點， 提示源于一支導管， 多為惡性改變；段樣分布常提示病變來源于一個導管及其分支，也可能發(fā)生在一葉或一個段葉上的多灶

8、性癌，盡管良性分泌性病變也會有段樣分布的鈣化， 但如果鈣化的形態(tài)不是特征性良性時，首先考慮其為惡性鈣化。（三） 結(jié)構(gòu)扭曲： 是指正常結(jié)構(gòu)被扭曲但無明確的腫塊可見，包括從一點發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或者在實質(zhì)的邊緣扭曲。結(jié)構(gòu)扭曲也可以是一種伴隨征象，可為腫塊、不對稱致密或鈣化的伴隨征象。如果沒有局部的手術(shù)和外傷史，結(jié)構(gòu)扭曲可能是惡性或放射狀疤痕的征象，應提請臨床切除活檢。二、特殊征象（一） 非對稱性管狀結(jié)構(gòu)/ 單個擴張的導管：管狀或分支樣結(jié)構(gòu)可能代表擴張或增粗的導管。如果不同時伴有其他可疑的臨床或影像征象，其意義不大。（二） 乳腺內(nèi)淋巴結(jié)：典型表現(xiàn)為腎形，可見有淋巴結(jié)門脂肪所致的透亮切跡，

9、常小于1cm。當淋巴結(jié)較大，但其大部分為脂肪替代時，仍為良性改變。可以是多個， 也可能是一個淋巴結(jié)由于明顯的脂肪替代看上去像多個圓形結(jié)節(jié)影。對于乳腺外上部的特征性改變可以做出正確診斷。偶爾也可出現(xiàn)在其他區(qū)域。（三） 團狀不對稱： 與對側(cè)乳腺組織比較方能做出判斷， 范圍較大至少達一個象限。包括一個較大的乳腺組織，密度較正常乳腺組織為高或有較明顯的導管可見， 無局灶性腫塊形成， 無結(jié)構(gòu)扭曲， 無伴隨鈣化。常代表了正常變異， 或為替代性激素治療的結(jié)果。但當與臨床觸及的不對稱相吻合時，則可能有臨床意義。（四） 局灶性不對稱： 不能用其他形狀精確描述的致密改變。兩個投照位置均顯示， 但缺少真性腫塊特有的

10、邊緣改變，較團狀不對稱范圍要小。它可能代表的是一個正常的乳腺島， 尤其當其中含有脂肪時。但由于其缺乏特征性的良性征象， 往往需要對其作進一步檢查， 由此可能會顯示一個真性腫塊或明顯的結(jié)構(gòu)扭曲改變。三、合并征象常與腫塊或鈣化征象合并， 或為不伴有其他異常征象的單獨改變。包括皮膚凹陷、乳頭凹陷、皮膚增厚、小梁增粗、皮膚病變投照在乳腺組織中、腋淋巴結(jié)腫大、結(jié)構(gòu)扭曲和鈣化?？傮w評估一、評估是不完全的0 級： 需要其他影像檢查進一步評估或與前片比較。常在普查情況下應用，在完全的影像學檢查后以及與前片比較后則很少用。推薦的其他影像檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位攝影、超聲等。二、評估是完全

11、的（一） 1 級：陰性。無異常發(fā)現(xiàn)。（二） 2 級：良性發(fā)現(xiàn)。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構(gòu)瘤） 、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。但總的來說并無惡性的X 線征象。（三） 3 級：可能是良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪。有很高的良性可能性，期望此病變在短期（小于1 年， 一般為6 個月） 隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實判斷。這一級的惡性率一般小于2 %。無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱、簇狀圓形或/ 和點狀鈣化這三種征象被認為良性改變可能大。對這一級的處理，首先X 線片短期隨訪（6 個月） ,再6 個月、再12 個月隨

12、訪至2 年甚至更長穩(wěn)定來證實他的判斷。2 年或3 年的穩(wěn)定可將原先的3 級判讀（可能良性）定為2 級判讀（良性） 。這一分級用在完全的影像評價之后， 一般不建議用在首次的普查中； 對臨床捫及腫塊的評價用這一分級也不合適；對可能是良性的病變在隨訪中出現(xiàn)增大，應建議活檢而不是繼續(xù)隨訪。（四） 4 級：可疑異常，要考慮活檢。這一級包括了一大類需臨床干預的病變，此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學改變， 但有惡性的可能性， 總的惡性率約為30 %。再繼續(xù)分成4A 、4B 、4C ,臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對病變的處理做出最后決定。1. 4A : 包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變。對活檢或

13、細胞學檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴，可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的X 線表現(xiàn)邊緣清晰而B 超提示可能為纖維腺瘤的實質(zhì)性腫塊、可捫及的復雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在這一亞級。2. 4B : 中度惡性可能。對這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認識，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達成共識很重要。對邊界部分清晰、部分浸潤的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受， 并予隨訪。而對穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進一步切除活檢予以證實。3. 4C : 更進一步懷疑為惡性，但還未達到5 級那樣典型的一組病變。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤的實質(zhì)性腫塊和簇狀分布的細小多形性鈣化可歸在這一亞級中。對影像判讀為4 級的，不管哪個亞級，在有良性的病理結(jié)果后均應定期隨訪。而對影像為4C 級、病理穿刺為良性結(jié)果的，則應對病理結(jié)果作進一步的評價以明確診斷。（五） 5 級：