乳腺鉬靶BI-RADS檢查與診斷分級(jí)

1、乳腺鉬靶檢查與診斷分級(jí) 乳腺X線BI-RADS介紹1992 年美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system ,BI - RADS） ,至今已是第四版。這個(gè)系統(tǒng)對(duì)規(guī)范乳腺X 線報(bào)告， 減少影像描寫(xiě)的混淆， 以及對(duì)普查的監(jiān)測(cè)均起著很大的作用。影像表現(xiàn)一、常見(jiàn)征象（一） 腫塊： 在兩個(gè)不同投照位置均可見(jiàn)的占位性病變，有鼓出的邊緣，以邊緣征象對(duì)判斷腫塊的性質(zhì)最為重要。僅在一個(gè)投照位置上見(jiàn)到的可疑腫塊影稱“致密影”； 無(wú)明顯鼓出邊緣的稱“不對(duì)稱”。腫塊的描述包括三個(gè)方面：形態(tài)、邊緣和密度。形態(tài)有圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則形，

2、 不規(guī)則形多為惡性表現(xiàn)， 前三種形態(tài)要結(jié)合其他征象綜合考慮。邊緣對(duì)診斷病變的性質(zhì)最為重要， 包括以下五種描述：清晰、模糊、小分葉、浸潤(rùn)和星芒狀。邊緣清晰是指超過(guò)75 %的腫塊邊界與周?chē)＝M織分界清晰、銳利，剩下的邊緣可被周?chē)袤w遮蓋， 但無(wú)惡性證據(jù)；模糊是指腫塊被其上方或臨近的正常組織遮蓋而無(wú)法對(duì)其作進(jìn)一步判斷， 一般用在報(bào)告者認(rèn)為這個(gè)腫塊的邊界是清晰的，僅僅是被周?chē)袤w遮住的情況下；小分葉表現(xiàn)為邊緣呈小波浪狀改變；浸潤(rùn)是由病灶本身向周?chē)?rùn)而引起的邊界不規(guī)則， 而不是由于周?chē)袤w遮蓋所為；星芒狀可見(jiàn)從腫塊邊緣發(fā)出的放射狀線影。小分葉、浸潤(rùn)和星芒狀邊緣為惡性征象。對(duì)鑒別邊緣模糊和浸潤(rùn)有時(shí)會(huì)有

3、一定困難，但卻是非常重要的，前者多為良性改變，而后者是惡性征象，通過(guò)局部加壓攝影、輾平攝影技術(shù)對(duì)鑒別邊緣征象有幫助。密度是以腫塊與其周?chē)嗤w積的乳腺組織相比，分為高、等、低（不包括脂肪密度） 和脂肪密度四種描述。大多數(shù)乳腺癌呈高或等密度；極少數(shù)乳腺癌可呈低密度； 乳腺癌不含脂肪密度， 脂肪密度為良性表現(xiàn)。（二） 鈣化：良性鈣化常比惡性鈣化大，呈較粗糙的鈣化或邊緣清晰的圓形鈣化。惡性鈣化常較小，需要放大來(lái)幫助顯示。對(duì)鈣化的描述從形態(tài)和分布兩方面進(jìn)行。良性鈣化可不描寫(xiě)， 但當(dāng)這些鈣化可能會(huì)引起另外醫(yī)生誤解時(shí)，這些良性鈣化需要描述。形態(tài)上分為典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化） 、高度惡性可能的鈣

4、化三種。典型良性鈣化有以下10 種典型表現(xiàn)：皮膚鈣化較粗大，典型者中心呈透亮改變，不典型者可借助切線投照予以鑒別；血管鈣化表現(xiàn)為管狀或軌道狀；粗糙或爆米花樣鈣化直徑常大于2 - 3mm , 為纖維腺瘤鈣化的特征表現(xiàn)；粗棒狀鈣化連續(xù)呈棒桿狀， 偶可分支狀， 直徑通常大于1mm ,可能呈中央透亮改變，邊緣光整，沿著導(dǎo)管分布， 聚向乳頭， 常為雙側(cè)乳腺分布， 多見(jiàn)于分泌性病變；圓形和點(diǎn)狀鈣化， 小于1mm 甚至0. 5mm ,常位于小葉腺泡中，簇狀分布者要引起警惕；“環(huán)形”或“蛋殼樣鈣化”，環(huán)壁很薄，常小于1mm ,為球形物表面沉積的鈣化，見(jiàn)于脂肪壞死或囊腫；中空狀鈣化大小可從1mm 到1cm 甚至

5、更大，邊緣光滑呈圓形或卵圓形，中央為低密度，壁的厚度大于“環(huán)形”或“蛋殼樣”鈣化，常見(jiàn)于脂肪壞死、導(dǎo)管內(nèi)鈣化的殘骸，偶可見(jiàn)于纖維腺瘤；牛奶樣鈣化為囊腫內(nèi)鈣化， 在頭足軸位（CC）表現(xiàn)不明顯， 為絨毛狀或不定形狀， 在90側(cè)位上邊界明確， 根據(jù)囊腫形態(tài)的不同而表現(xiàn)為半月形、新月形、曲線形或線形，形態(tài)隨體位而發(fā)生變化是這類(lèi)鈣化的特點(diǎn)；縫線鈣化是由于鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致，尤其在放療后常見(jiàn)，典型者為線形或管形，繩結(jié)樣改變常可見(jiàn)到；營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化常在放療后或外傷后的乳腺上見(jiàn)到， 鈣化形態(tài)不規(guī)則， 多大于0. 5mm , 呈中空狀改變。中間性鈣化（可疑鈣化） 包括不定形模糊鈣化和粗糙不均質(zhì)鈣化兩種。不

6、定形模糊鈣化：形態(tài)上常小而模糊無(wú)典型特征， 彌漫性分布常為良性表現(xiàn)， 而簇狀分布、區(qū)域性分布、線樣和段樣分布需提請(qǐng)臨床活檢。粗糙不均質(zhì)鈣化：多大于0. 5mm , 形態(tài)不規(guī)則可能為惡性改變，也可出現(xiàn)在良性的纖維化、纖維腺瘤和外傷后的乳腺中，需結(jié)合分布情況考慮。高度惡性可能的鈣化也有兩種表現(xiàn)形式， 細(xì)小的多形性鈣化（顆粒點(diǎn)狀鈣化） 和線樣或線樣分支狀鈣化（鑄形鈣化）。顆粒點(diǎn)狀鈣化較不定形鈣化更可疑， 大小形態(tài)不一， 直徑常小于0. 5mm。線樣分支狀鈣化表現(xiàn)為細(xì)而不規(guī)則的線樣，常不連續(xù)，直徑小于0. 5mm ,這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導(dǎo)管腔內(nèi)形成的。高度惡性可能鈣化的特征就是不均質(zhì)性，

7、 包括形態(tài)、大小和密度。鈣化分布常對(duì)提示乳腺病變的病理類(lèi)型有幫助，包括以下五種分布方式。彌漫或散在分布指鈣化隨意分散在整個(gè)乳腺， 這樣分布的點(diǎn)樣和多形性鈣化多為良性改變，常為雙側(cè)性；區(qū)域狀分布是指較大范圍內(nèi)（ 2cm 2cm 2cm） 分布的鈣化，但又不能用導(dǎo)管樣分布來(lái)描寫(xiě)，常超過(guò)一個(gè)象限的范圍，這種鈣化分布的性質(zhì)需結(jié)合形態(tài)綜合考慮；簇狀分布是指至少有5 枚鈣化占據(jù)在一個(gè)較小的空間內(nèi)（ 2cm 2cm 2cm） ,良惡性病變都可以有這樣的表現(xiàn)；線樣分布的鈣化排列成線形， 可見(jiàn)分支點(diǎn)， 提示源于一支導(dǎo)管， 多為惡性改變；段樣分布常提示病變來(lái)源于一個(gè)導(dǎo)管及其分支，也可能發(fā)生在一葉或一個(gè)段葉上的多灶

8、性癌，盡管良性分泌性病變也會(huì)有段樣分布的鈣化， 但如果鈣化的形態(tài)不是特征性良性時(shí)，首先考慮其為惡性鈣化。（三） 結(jié)構(gòu)扭曲： 是指正常結(jié)構(gòu)被扭曲但無(wú)明確的腫塊可見(jiàn)，包括從一點(diǎn)發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或者在實(shí)質(zhì)的邊緣扭曲。結(jié)構(gòu)扭曲也可以是一種伴隨征象，可為腫塊、不對(duì)稱致密或鈣化的伴隨征象。如果沒(méi)有局部的手術(shù)和外傷史，結(jié)構(gòu)扭曲可能是惡性或放射狀疤痕的征象，應(yīng)提請(qǐng)臨床切除活檢。二、特殊征象（一） 非對(duì)稱性管狀結(jié)構(gòu)/ 單個(gè)擴(kuò)張的導(dǎo)管：管狀或分支樣結(jié)構(gòu)可能代表擴(kuò)張或增粗的導(dǎo)管。如果不同時(shí)伴有其他可疑的臨床或影像征象，其意義不大。（二） 乳腺內(nèi)淋巴結(jié)：典型表現(xiàn)為腎形，可見(jiàn)有淋巴結(jié)門(mén)脂肪所致的透亮切跡，

9、常小于1cm。當(dāng)淋巴結(jié)較大，但其大部分為脂肪替代時(shí)，仍為良性改變?？梢允嵌鄠€(gè)， 也可能是一個(gè)淋巴結(jié)由于明顯的脂肪替代看上去像多個(gè)圓形結(jié)節(jié)影。對(duì)于乳腺外上部的特征性改變可以做出正確診斷。偶爾也可出現(xiàn)在其他區(qū)域。（三） 團(tuán)狀不對(duì)稱： 與對(duì)側(cè)乳腺組織比較方能做出判斷， 范圍較大至少達(dá)一個(gè)象限。包括一個(gè)較大的乳腺組織，密度較正常乳腺組織為高或有較明顯的導(dǎo)管可見(jiàn)， 無(wú)局灶性腫塊形成， 無(wú)結(jié)構(gòu)扭曲， 無(wú)伴隨鈣化。常代表了正常變異， 或?yàn)樘娲约に刂委煹慕Y(jié)果。但當(dāng)與臨床觸及的不對(duì)稱相吻合時(shí)，則可能有臨床意義。（四） 局灶性不對(duì)稱： 不能用其他形狀精確描述的致密改變。兩個(gè)投照位置均顯示， 但缺少真性腫塊特有的

10、邊緣改變，較團(tuán)狀不對(duì)稱范圍要小。它可能代表的是一個(gè)正常的乳腺島， 尤其當(dāng)其中含有脂肪時(shí)。但由于其缺乏特征性的良性征象， 往往需要對(duì)其作進(jìn)一步檢查， 由此可能會(huì)顯示一個(gè)真性腫塊或明顯的結(jié)構(gòu)扭曲改變。三、合并征象常與腫塊或鈣化征象合并， 或?yàn)椴话橛衅渌惓Ｕ飨蟮膯为?dú)改變。包括皮膚凹陷、乳頭凹陷、皮膚增厚、小梁增粗、皮膚病變投照在乳腺組織中、腋淋巴結(jié)腫大、結(jié)構(gòu)扭曲和鈣化?？傮w評(píng)估一、評(píng)估是不完全的0 級(jí)： 需要其他影像檢查進(jìn)一步評(píng)估或與前片比較。常在普查情況下應(yīng)用，在完全的影像學(xué)檢查后以及與前片比較后則很少用。推薦的其他影像檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位攝影、超聲等。二、評(píng)估是完全

11、的（一） 1 級(jí)：陰性。無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。（二） 2 級(jí)：良性發(fā)現(xiàn)。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤） 、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。但總的來(lái)說(shuō)并無(wú)惡性的X 線征象。（三） 3 級(jí)：可能是良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪。有很高的良性可能性，期望此病變?cè)诙唐冢ㄐ∮? 年， 一般為6 個(gè)月） 隨訪中穩(wěn)定或縮小來(lái)證實(shí)判斷。這一級(jí)的惡性率一般小于2 %。無(wú)鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對(duì)稱、簇狀圓形或/ 和點(diǎn)狀鈣化這三種征象被認(rèn)為良性改變可能大。對(duì)這一級(jí)的處理，首先X 線片短期隨訪（6 個(gè)月） ,再6 個(gè)月、再12 個(gè)月隨

12、訪至2 年甚至更長(zhǎng)穩(wěn)定來(lái)證實(shí)他的判斷。2 年或3 年的穩(wěn)定可將原先的3 級(jí)判讀（可能良性）定為2 級(jí)判讀（良性） 。這一分級(jí)用在完全的影像評(píng)價(jià)之后， 一般不建議用在首次的普查中； 對(duì)臨床捫及腫塊的評(píng)價(jià)用這一分級(jí)也不合適；對(duì)可能是良性的病變?cè)陔S訪中出現(xiàn)增大，應(yīng)建議活檢而不是繼續(xù)隨訪。（四） 4 級(jí)：可疑異常，要考慮活檢。這一級(jí)包括了一大類(lèi)需臨床干預(yù)的病變，此類(lèi)病變無(wú)特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變， 但有惡性的可能性， 總的惡性率約為30 %。再繼續(xù)分成4A 、4B 、4C ,臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對(duì)病變的處理做出最后決定。1. 4A : 包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變。對(duì)活檢或

13、細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴，可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的X 線表現(xiàn)邊緣清晰而B(niǎo) 超提示可能為纖維腺瘤的實(shí)質(zhì)性腫塊、可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在這一亞級(jí)。2. 4B : 中度惡性可能。對(duì)這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識(shí)，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識(shí)很重要。對(duì)邊界部分清晰、部分浸潤(rùn)的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受， 并予隨訪。而對(duì)穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進(jìn)一步切除活檢予以證實(shí)。3. 4C : 更進(jìn)一步懷疑為惡性，但還未達(dá)到5 級(jí)那樣典型的一組病變。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤(rùn)的實(shí)質(zhì)性腫塊和簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化可歸在這一亞級(jí)中。對(duì)影像判讀為4 級(jí)的，不管哪個(gè)亞級(jí)，在有良性的病理結(jié)果后均應(yīng)定期隨訪。而對(duì)影像為4C 級(jí)、病理穿刺為良性結(jié)果的，則應(yīng)對(duì)病理結(jié)果作進(jìn)一步的評(píng)價(jià)以明確診斷。（五） 5 級(jí)：