病例討論-侯文彬2017.12.20

1、. 時 間：2017-12-06 地 點(diǎn)：麻醉科醫(yī)生辦公室 主 持 人（全名和職稱）：李揚(yáng)帆主任醫(yī)師參加人員（全名和職稱）： 討論病例：姓名: 張淑貞 性別: 女 年齡: 89 歲 床位: 4401床 病歷摘要（診療情況等）：患者，張淑貞，女，89歲，體重約45kg，患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，間斷性發(fā)作，每次持續(xù)約1小時左右，可自行緩解，于進(jìn)食及體位無明顯關(guān)系，伴有反酸噯氣、無惡心嘔吐、無腹脹腹瀉、無胸悶胸痛、自訴活動后出現(xiàn)氣促，未作特殊處理，為求診治，遂入我院?；颊甙l(fā)病以來，精神、睡眠飲食一般，大小便可，體重?zé)o明顯減輕。 既往史：11年前行大腸惡性腫瘤切除手術(shù)，“高血壓病”8年余

2、，自訴最高達(dá)180/100mmhg，規(guī)律服藥，自訴血壓控制可（130-150/80-90mmhg水平），“冠心病”8年余，4年前有“帶狀皰疹”病史，否認(rèn)“結(jié)核”“肝炎”“糖尿病”等病史，否認(rèn)過敏史，預(yù)防接種史不詳。精品. 術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、ctni、bnp大致正常；肝腎功能+生化結(jié)果示：低鉀（3.29mmol/l）高血脂； ecg示：1、竇性心律2、多源性室性早搏3、t波改變4、右室肥厚的可能性5、電軸左偏6、肢體導(dǎo)聯(lián)qrs波群低電壓。 胸片示：支氣管疾患并感染（慢性炎癥？） 高冠心病待排 胸腰段后凸畸形 胸椎退行性變 入室患者神志清楚，常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測生命體征hr 80次/分，bp 1

3、60/91mmhg，spo296%，ecg大致正常，擺好體位后予以誘導(dǎo)丙泊酚緩慢推注80mg，約20s后開始行胃鏡檢查，術(shù)中監(jiān)測hr76次/分 bp116/80mmhg，spo298%，ecg示頻發(fā)室早。復(fù)測bp120/81mmhg，術(shù)中見1、胃多發(fā)息肉2、胃竇多發(fā)潰瘍（a1期）：惡變？；持續(xù)約2min左右（術(shù)中頭皮針處血管破裂，未再加藥），手術(shù)結(jié)束后，監(jiān)測生命體征hr86次/分，bp 69/41mmhg，spo296%，ecg頻發(fā)室早，此時急呼患者，未叫醒，改變體位（平臥位），復(fù)測血壓72/46mmhg，急呼護(hù)士將1mg復(fù)腎注入0.9%ns 250ml中，繼續(xù)呼叫患者，約30s后患者清醒，復(fù)

4、測血壓106/76mmhg,觀察10min左右，離開胃鏡室，離室hr82次/分 bp146/86mmhg，spo296%。 討論：1該例患者該不該做無痛胃鏡？無痛的有哪些禁忌癥？ 2 該處理不知是否欠妥？碰到此類病例，有沒有更好的處理或者提前預(yù)防？精品.討論發(fā)言：何利住院醫(yī)師：該患者為高齡，基礎(chǔ)疾病較多，心肺功能耐受性差，只行心電圖胸片，建議繼續(xù)完善心臟彩超等心肺功能檢查，故不建議行無痛胃鏡。如行無痛，局麻+芬太尼輔助。曹水旺主治醫(yī)師：患者雖為高齡，心肺功能較差，但不是無痛絕對禁忌癥，只要取得家屬理解溝通，患者要求，可行表麻+芬太尼輔助行無痛胃鏡李婷住院醫(yī)師：繼續(xù)追問詳細(xì)病史以及與患者家屬詳細(xì)談話，完善相關(guān)檢查如心臟彩超，肺部ct等，待評估后再行無痛胃鏡。陳豐華副主任醫(yī)師:此病例不是無痛絕對禁忌癥，可行無痛診療?；颊呗樽砗蟪霈F(xiàn)血容量不足，導(dǎo)致血壓下降，我們主要掌控圍術(shù)期處理。李揚(yáng)帆主任醫(yī)師：雖該患者高齡，心肺檢查尚不完善，這些都不是麻醉禁忌癥，只是麻醉風(fēng)險極大。我們應(yīng)做好術(shù)前病史評估，了解臟器功能情況及麻醉風(fēng)險評估?；颊遟radam評分15分，術(shù)中出現(xiàn)心血管風(fēng)險大，死亡風(fēng)險330%，需