危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的護理

1、.,危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)護理,.,腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性和目的,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇,常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理,內(nèi)容介紹,營養(yǎng)支持概念的發(fā)展,.,營養(yǎng)支持概念的發(fā)展,在重癥醫(yī)學的綜合治療中 關(guān)鍵是保護和改善全身各組織器官的灌注與氧合 目的是維持與改善新陳代謝,代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理 營養(yǎng)支持是重要手段,.,早期臨床營養(yǎng)支持 多側(cè)重對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充 現(xiàn)代營養(yǎng)支持 更強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)更激進 腸內(nèi)營養(yǎng)實施和監(jiān)測的細節(jié)更明確 進一步縮小了pn的使用空間,2009 aspen/sccm,營養(yǎng)支持概念的發(fā)展,.,危重病人營養(yǎng)支持原則,1.傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估手段不適用于重癥?。ò?/p>

2、蛋白，前白蛋白和人體測量學） 應對以下項目評估（e 級） ： 體重減輕 入院前營養(yǎng)攝入情況 疾病嚴重程度 合并癥 以及 胃腸道功能,注釋： 營養(yǎng)評估更適合icu實際情況,2009 aspen/sccm,.,3050%的 住院患者 存在營養(yǎng)不良,fairy-tale of the soup clown,.,危重病人為什么要行營養(yǎng)支持?,不能正常進食 消化功能受損或吸收功能障礙 合成代謝減弱 分解代謝增強,病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良,.,危重病人營養(yǎng)支持目的,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物 維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂 調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力,.,危重病人營養(yǎng)支持

3、的重要性,作為個體而言，營養(yǎng)支持 效果不顯著； pn與en的聯(lián)合是必要的 非熟練的操作引發(fā)營養(yǎng)支 持的副作用 營養(yǎng)支持的時機很重要 血糖管理的重要性,.,危重病營養(yǎng)支持的途徑,腸內(nèi)(enteral nutrition,en) 口服(oral feeding) 管飼(tube feeding) 經(jīng)鼻導管-(短期膳食) 經(jīng)皮導管- peg (經(jīng)內(nèi)窺鏡放置) ncj (手術(shù)放置) 腸外(parenteral nutrition, pnpn) 外周靜脈營養(yǎng)(ppv) 經(jīng)外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)(picc) 中心靜脈營養(yǎng)(cvc),2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南,.,營養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)治療,可能,不

4、可能或不耐受,短期,( 30,天,),or,期限未定,長期,(30,天,),鼻腸管,peg,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù),腸外營養(yǎng)（tpn),內(nèi)窺鏡可能,需要剖腹手術(shù),or,內(nèi)窺鏡不允許,短期,長期,周圍靜脈,經(jīng)口營養(yǎng)不足,or,不可能,),長期,(30,天,),鼻腸管,ncj,空腸細針穿刺造口術(shù),or,中心靜脈,經(jīng)口營養(yǎng)不足,or,不可能,.,為什么提倡腸內(nèi)營養(yǎng)？,胃腸道不僅是消化吸收的器官，也是免疫器官 1.腸粘膜屏障功能可以減少細菌和毒素的移位 2.預防膿毒血癥的發(fā)生和發(fā)展 胃腸道功能的正常依賴于正常的飲食活動或正確的 經(jīng)腸飲食 具有更安全、更經(jīng)濟和更符合生理要求的優(yōu)點,.,en應用指征,胃腸道功

5、能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng) 只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) 多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng),.,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,腸梗阻、腸道缺血 1.en往往造成 2.腸管過度擴張 3.腸道血運惡化 4.甚至腸壞死、腸穿孔 嚴重腹脹或腹腔間室綜合征 1.en增加腹腔內(nèi)壓力 2.增加反流及吸人性肺炎的發(fā)生率 3.呼吸循環(huán)等功能進一步惡化,.,en營養(yǎng)優(yōu)點:,營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟 有利內(nèi)臟蛋白合成及代謝調(diào)節(jié) 促進腸蠕動、增進門靜脈系統(tǒng)的血流 促進釋放胃腸道激素、siga 改進

6、腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易位,.,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇（中國icu危重患者營養(yǎng)支持指導意見）,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑,鼻空腸管或 鼻十二指腸管,鼻胃管,pej,peg,6w,誤吸危險,無,有,.,更強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)更激進,1.應當在入icu后最初24 - 48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，應當在48 - 72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標 2.腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng) 3.如果在入住icu的最初7天內(nèi)不能進行早期 en，無需進行營養(yǎng)支持治療（標準治療）,2009 aspen/sccm要點,.,腸內(nèi)營養(yǎng)實施和監(jiān)測的細節(jié)更明確 腸功能評估 腸內(nèi)營養(yǎng)時機 腸內(nèi)營養(yǎng)劑量 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇 如何

7、改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性 并發(fā)癥的預防處理,2009 aspen/sccm要點,.,應當對接受en的病人評估誤吸的危險，采取降低誤吸危險的措施（e 級） 床頭應抬高至30 - 45（c 級） 持續(xù)輸注en（d 級） 使用促進胃腸運動的藥物,如促動力藥（胃復安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）（c 級） 可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進行喂養(yǎng)（c 級） 2次/日洗必太漱口可降低呼吸機相關(guān)肺炎風險（c 級）,關(guān)于en耐受性和充分性的監(jiān)測,.,腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,.,解讀歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會有關(guān)en指南總結(jié),.,腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵,并發(fā)癥的預防 調(diào)“三度” 濃度、速度和溫度,患者營養(yǎng)評估 選擇

8、營養(yǎng)途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察 胃腸道并發(fā)癥 返流、誤吸 機械性并發(fā)癥,.,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估,在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性： 對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物 腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃 使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增 在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受,.,腸內(nèi)營養(yǎng)給予的方式,一次性輸給 間歇性重力滴注 連續(xù)滴注（泵入）,.,加強管道的護理,注意妥善固定鼻胃（腸）管 確認鼻胃（腸）管管端位置后方可行腸內(nèi)營養(yǎng) 預防管道堵塞 預防非計劃性拔管 執(zhí)行無菌操作,.,注入藥物 選用導管的管徑過細 營養(yǎng)液稠厚

9、 沖洗不充分,堵管的原因,加強管道的護理,.,連續(xù)輸注時每4小時沖洗導管一次 每日輸注完畢后沖洗導管 導管給藥時藥物一定要碾磨完全, 給藥后立沖洗 導管輸注不暢的時, 用5ml小針筒加壓沖 胰酶碳酸氫鈉液溶解后沖管（國外） 用可樂、含消化酶的酒、進行沖洗 - 等待數(shù)分鐘- 吸出液體- 重復數(shù)次, 直至沖洗干凈為止,堵管的對策,.,1.預防在先2.定時沖洗管道3.盡量減少經(jīng)導管給固體口服藥4.不能硬沖導管，以免導管破裂5.選擇合適的導管 a.peg管，不易堵管，可用于勻漿飲食 b.鼻胃管、空腸造瘺管，給予粘稠較低的營養(yǎng)液,護理要點：,加強管道的護理,.,注意營養(yǎng)液輸注的溫度和速度,量由少到多 5

10、00ml1000ml1500ml2000ml 濃度由低到高 溫開水 1/2溫開水+1/2 能全力能全力 速度由快到慢 30ml/h 50ml/h 80ml/h 120ml/h 150ml/h 溫度控制在3740,.,1.沒有具體統(tǒng)一的量化標準，因此必須按照總則因人而宜2.加強病情觀察尤為重要3.春、秋和冬季時，應使用加溫器,護理要點：,注意營養(yǎng)液輸注的溫度和速度,.,并發(fā)癥的觀察和處理,胃腸道并發(fā)癥 惡心、嘔吐 腹瀉 便秘 腹脹 胃潴留、反流、誤吸 代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過多 機械性并發(fā)癥：導管阻塞、移位 其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等,.,腹瀉原因,喂養(yǎng)的速度太快 冷的配方 濃度太高 其它

11、（輸注系統(tǒng)使用太久、衛(wèi)生措施不當、開瓶時間太長、管道未定期沖洗、營養(yǎng)液懸掛太久）營養(yǎng)液的配方等等,.,腹瀉的護理要點：,營養(yǎng)液的污染是值得關(guān)注的問 建議使用標準的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng) 加溫控制輸注總量，采用營養(yǎng)泵控制滴速 嚴格執(zhí)行無菌操作 鞣酸軟膏保護肛周皮膚,.,胃潴留、返流和誤吸的原因,胃腸的排空延遲 賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全 人工氣道吸痰時，刺激病人咳嗽增加腹壓 返流液若未及時吸出可致誤吸,誤吸是最為嚴重的并發(fā)癥,.,胃潴留、返流和誤吸的護理,通常每6小時監(jiān)測胃殘留量 胃內(nèi)儲留量200 ml，維持原速度 胃內(nèi)儲留量100 ml，增加輸注速度20ml/h 胃內(nèi)儲留量200 ml，暫停輸

12、注或降低輸注速度 也可使用胃動力藥 抬高床頭3045,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）,.,胃潴留、返流和誤吸的護理,翻身拍背注意事項 應在管飼前進行 翻身時暫停管飼，以免因搬動 翻身后聽診雙肺呼吸音是否對稱 吸痰注意事項 管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液 痰多的患者，應隨時按需吸痰 管飼后吸痰，應進行氣囊充氣后再吸痰 動作輕柔，吸痰管插人不宜過深 一般不從鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水腫影響再次置管,.,采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注 呼吸機、意識障礙和老年患者使用螺旋型鼻腸管，防止返流。 采用可沖洗式氣管插管，可將氣囊上的分泌物負壓 引出，而防止誤吸。,胃潴留、返流和誤吸的護理要點,.,長期臥床，腸蠕動減弱 床上排便習慣改變 無力排便 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含膳食纖維少 低鉀導致腸麻痹,便秘的原因,.,勤翻身拍背 抬高床頭 活動四肢 腹部按摩 無效時，給予口服緩瀉、 無效時，開塞露灌腸、大黃粉灌腸 加強監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡,便秘的護理,.,高血糖的原因,危重病人機體處于高代謝狀態(tài) 營養(yǎng)液滴速過快 胰島素抵抗,icu患者即使無糖尿病史，在應激情況下 也常伴有高血糖，并且難以控制,.,高血糖的護理,加強血糖的監(jiān)測 營養(yǎng)液用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸入 嚴格控制血糖在目標血糖4.47.8 mmol/l 范圍內(nèi) 注意防治低血糖(定義為2.3mmoll),趙學英, 闕呈立, 鄧蘭芬. icu患者