快速性心律失常處理原則

1、.,快速性心律失常處理,張培 2012-3-27,.,快速性心律失常,指心室率100次/分的心律失常 臨床上常見(jiàn)的有： 竇性心動(dòng)過(guò)速 房性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 快室率房撲和房顫 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 室性撲動(dòng)和室性顫動(dòng),.,快速性心律失常的急診治療,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 心房顫動(dòng) 惡性室性心律失常,.,概述,窄qrs波心動(dòng)過(guò)速 是指qrs波時(shí)限120ms，頻率100bpm的心動(dòng)過(guò)速 95為室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms,分叉,.,窄qrs心動(dòng)過(guò)速類型,房室折返型心動(dòng)過(guò)速（avrt) ： 60-70% 房室結(jié)折返型心動(dòng)過(guò)速（avnrt

2、）： 30-40% 房性心動(dòng)過(guò)速（at）： 5-10%,概述:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,.,急診治療策略,房顫病因或誘因的治療 恢復(fù)并維持竇性心律 控制房顫心室率 預(yù)防動(dòng)脈血栓栓塞 防止房顫復(fù)發(fā),.,.,psvt處理原則,血流動(dòng)力學(xué)變化（電復(fù)律或藥物復(fù)律） 藥物 腺苷 維拉帕米 普羅帕酮 胺碘酮 西地蘭,.,臨床分類,引自esc和naspe資料,.,臨床分類 2010esc,.,竇性p波消失，代之以形態(tài) 間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波(f波) 頻率可達(dá)350600次/分 qrs間距絕對(duì)不規(guī)則 。,.,診斷,病史 體格檢查： 心音強(qiáng)弱不等 心律絕對(duì)不規(guī)則 短絀脈：心率脈率 心電圖,.,心房顫動(dòng)節(jié)

3、律控制,初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦藥物復(fù)律 新發(fā)的房顫藥物復(fù)律成功率可達(dá)70%以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的房顫成功率較低 靜脈依布利特復(fù)律速度最快，用2mg可使房顫在30min內(nèi)或嗣后的30-40min內(nèi)復(fù)律， 效果優(yōu)于靜脈注射普魯卡因胺或索他洛爾 普羅帕酮、胺碘酮也可復(fù)律。,.,治療措施,直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)（雙相50j,一般100j） 成功率8088，加上藥物幾乎達(dá)到100 術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮 能量與房顫顫動(dòng)波周期的長(zhǎng)度和有效不應(yīng)期均呈反比，與v1導(dǎo)聯(lián)f波振幅呈負(fù)相關(guān)，100j200j 停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀4mmol/l） 及時(shí)處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥,.,a

4、f復(fù)律-抗血栓處理建議,af 時(shí)間不用抗凝用抗凝 48 h ( 50%自行復(fù)律) 0.8% 48 h 4.5-7.1%， 0-1.6% 抗凝處理 af 48 h 或不明確, 充分抗凝：華法令-前 3 周，后 4 周 af 48h, 復(fù)律前 6-8小時(shí)，經(jīng)食道心超（tee）檢查- 無(wú)血栓/ 急診復(fù)律 復(fù)律 前- 低分子肝素200 u/kg 1次 后- 充份抗凝 4周 有血栓/sec 充分抗凝： 華法林-前 3 周, 后 4 周,心內(nèi)膜損傷， 血流淤滯3天形成(sr時(shí))，機(jī)化15天， 頓抑恢復(fù)，高凝月,栓塞率：,.,擇期直流電同步復(fù)律,主要風(fēng)險(xiǎn)： 栓塞現(xiàn)象，如腦栓塞 電復(fù)律不成功 惡性心律失常，如

5、室顫 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩 肺水腫 呼吸抑制 局部皮膚灼傷等,.,心房顫動(dòng)節(jié)律控制,i 類推薦 氟卡尼，多非利特，普羅帕酮，伊布利特用于陣發(fā)性房顫的藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)。,（2006 acc/aha/esc）,.,心房顫動(dòng)節(jié)律控制,iia類推薦 胺碘酮是藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)一個(gè)合理的選擇 單次劑量的普羅帕酮能安全終止院外的持續(xù)性房顫患者。 適應(yīng)證：房室功能不全，束支阻滯，qt間期延長(zhǎng)，brugada綜合征，或器質(zhì)性心臟疾病。 如不必要馬上恢復(fù)竇性心律時(shí)，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進(jìn)行門診治療。,（2006 acc/aha/esc）,.,心房顫動(dòng)節(jié)律控制,iib類推薦 應(yīng)用奎尼丁或普魯卡胺進(jìn)行藥物復(fù)律，這些藥物的

6、有效性證據(jù)尚不足。 iii類推薦 用作房顫藥物復(fù)律地高辛和索他洛爾是有害的，不推薦。 奎尼丁或普魯卡胺，多非利特不應(yīng)在院外轉(zhuǎn)復(fù)房顫。,（2006acc/aha/esc）,.,心率控制的標(biāo)準(zhǔn),心房顫動(dòng)時(shí)的心室率控制是否合適可通過(guò)臨床癥狀和心電圖來(lái)判斷。 安靜狀態(tài)心率和運(yùn)動(dòng)時(shí)心率 當(dāng)安靜狀態(tài)下心室率在60-80次/分，中等量運(yùn)動(dòng)后心室率在90-110次/分時(shí)一般認(rèn)為心率控制滿意。,.,心房顫動(dòng)心率控制,-受體阻滯劑 -受體阻滯劑是房顫時(shí)控制心室率的一線藥物。阿替洛爾和美托洛爾長(zhǎng)期口服是安全的。 -受體阻滯劑對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)快心室率的效果比地高辛好，-受體阻滯劑和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨(dú)使用。

7、 心力衰竭（鈉水潴留）未得到控制的患者，-受體阻滯劑要慎用。,.,心房顫動(dòng)心率控制,鈣拮抗劑 鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓是常用的一線藥物，急診情況下靜脈注射療效迅速。 鈣拮抗劑對(duì)運(yùn)動(dòng)引起的快心室率控制效果比地高辛好，和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨(dú)使用。 對(duì)有心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用鈣拮抗劑。,.,心房顫動(dòng)心率控制,洋地黃 洋地黃對(duì)控制靜息時(shí)的心室率有效，但對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率無(wú)效。 由于洋地黃類藥物減慢心室率的作用是通過(guò)增高迷走神經(jīng)張力實(shí)現(xiàn)，可在伴有心力衰竭的房顫患者選用，對(duì)其他房顫患者不單獨(dú)作為一線藥物。,.,控制心房顫動(dòng)患者心室率的建議,i類推薦 測(cè)量靜息心率和藥物控制心率（

8、- 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑）。 在無(wú)預(yù)激時(shí)，緊急情況下推薦靜脈應(yīng)用 - 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑以減低心室對(duì)房顫的反應(yīng)，注意觀察患者有無(wú)低血壓或心衰。 無(wú)旁路通路的房顫和心衰患者，推薦靜脈應(yīng)用地高辛或胺碘酮以控制心率。 口服地高辛可有效控制房顫患者的靜息心率，提示可應(yīng)用于心力衰竭，左室功能不全或慣于久坐的患者。,（2006acc/aha/esc）,.,控制心房顫動(dòng)患者心室率的建議,iia 類推薦 地高辛和 - 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑二者之一聯(lián)用能控制房顫患者運(yùn)動(dòng)和靜息心率。藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，避免心動(dòng)過(guò)緩。 當(dāng)其他方法無(wú)效時(shí)，可靜脈應(yīng)用胺碘酮控

9、制心率。,（2006acc/aha/esc）,.,控制心房顫動(dòng)患者心室率的建議,iib類推薦 應(yīng)用-受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑或地高辛，不論是單用還是聯(lián)合，靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)，室率不能控制時(shí)，口服胺碘酮。 對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的旁路傳導(dǎo)房顫患者，靜脈應(yīng)用普魯卡胺，丙吡胺，伊布利特或胺碘酮。 當(dāng)藥物不能控制或懷疑心動(dòng)過(guò)速性心肌病變，可對(duì)房室結(jié)的導(dǎo)管消融術(shù)來(lái)控制心率。,（2006acc/aha/esc）,.,控制心房顫動(dòng)患者心室率的建議,iii類推薦 洋地黃不單獨(dú)應(yīng)用于陣發(fā)性房顫患者。 未用藥物控制不用房室結(jié)導(dǎo)管消融術(shù)。 失代償?shù)男乃ズ头款澔颊?，靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)障

10、礙，不推薦使用。 房顫和預(yù)激綜合征患者靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑會(huì)加重心室的反應(yīng)，不推薦使用。,（2006acc/aha/esc）,.,房顫發(fā)作在7 天以內(nèi)的轉(zhuǎn)復(fù)藥物,.,房顫持續(xù)超過(guò)7 天的轉(zhuǎn)復(fù)藥物,.,維持竇性心律的藥物,類推薦 開(kāi)始抗心律失常前，推薦去除房顫的誘因或可逆性因素。 a類推薦 1藥物治療有助于房顫患者維持竇性心律，預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌損害 2有些患者房顫復(fù)發(fā)較為耐受，因?yàn)檫M(jìn)行了抗心律失常的成功治療。 3對(duì)沒(méi)有心臟疾病且藥物耐受良好的房顫患者可考慮門診抗心律失常治療。 4. 不伴器質(zhì)性心臟病的孤立性房顫患者，當(dāng)有陣發(fā)性房顫且治療開(kāi)始時(shí)是竇性心律，普羅帕酮應(yīng)用有益。 5

11、. 射頻消融是另一個(gè)合理的選擇。 類推薦 1可導(dǎo)致心律失常的特定藥物，不推薦用于維持房顫患者的竇性心律 2竇房結(jié)或房室結(jié)功能不全患者沒(méi)有裝起搏器前，不推薦以藥物治療來(lái)維持竇性節(jié)律。,.,臨床危險(xiǎn)因素及年栓塞率,高危因素 年栓塞率 血栓栓塞史或tia史 心瓣膜病或人工瓣膜 12 % 中危因素 高血壓，收縮壓 160 mmhg 左室功能低下 ( lvef 0. 40 ) 高齡 ( 75 歲) 糖尿病 冠心病 甲亢房顫伴有心衰、肥厚型心肌病 低危因素 65 歲以下，沒(méi)有上述情況,.,急診房顫的處理,抗凝 4 周 長(zhǎng)期抗凝,.,室性心動(dòng)過(guò)速,根據(jù)心電圖表現(xiàn)分 非持續(xù)性vt (持續(xù)時(shí)間30s) 單型性v

12、t和多型性vt 根據(jù)發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)分 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的va和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的va,.,惡性室性心律失常,惡性室性心律失常 malignant ventricular arrhythmia, mva 系指引起或隨時(shí)可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常，是引起病人死亡的主要直接致死原因或臨終狀態(tài)。,.,mva的表現(xiàn)形式,惡性室性心動(dòng)過(guò)速： 極速型室速（200250bpm）； 加速型室速； 多形性室速 (包括tdp)； 持續(xù)性室速； 無(wú)脈搏型室速。 心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng) 過(guò)緩型室性心律 ： 過(guò)緩型室性逸搏心律；過(guò)緩型室性自主心律；過(guò)緩型心室停搏和靜止。,.,mva的表現(xiàn)形式, avr avl

13、avf,v1 v2 v3 v4 v5 v6,單形性室性心動(dòng)過(guò)速,.,mva的表現(xiàn)形式,多形性室性心動(dòng)過(guò)速,.,mva的表現(xiàn)形式,加速型室性心動(dòng)過(guò)速,.,mva的表現(xiàn)形式,心室撲動(dòng),心室顫動(dòng),.,mva的常見(jiàn)病因和誘因,器質(zhì)性心臟病 mva： 心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病 心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病 非心源性疾病 mva ：2%15.6% 醫(yī)源性mva ：0.4%13% 臨終期mva ：50%80%,.,mva的常見(jiàn)病因和誘因,長(zhǎng)q-t間期綜合征 誘發(fā)tdp,v1,v5,.,mva的常見(jiàn)病因和誘因,brugada 綜合征, avr avl avf,v1 v2 v3 v4 v5 v6,.,mva的常見(jiàn)病

14、因和誘因,瀑布樣 t 波,.,mva的診斷,病因：器質(zhì)性心臟病伴心力衰竭 iiiii 級(jí)； ami 起病 412h內(nèi)； 原發(fā)性心電疾病。 病史：暈厥、低血壓、休克或阿斯綜合征等癥狀； 心肌梗死或猝死幸存者； 猝死家族史。 心電圖：呈mva表現(xiàn)形式。 超聲心動(dòng)圖：lvef40%。 其他輔助檢查 ：twa、hrv、vlp、eps（+）。,.,mva的鑒別診斷,1. a、v 分離 vt（100%） 2. avr 導(dǎo)聯(lián)有初始的r波（r形或rs形）vt（97.6%） 3. qrs波形不符合bbb及分支阻滯 vt（88.1%） 4. vi / vt1 vt（82.2%） vereckei 標(biāo)準(zhǔn) 四步法（2

15、007）,.,mva的急診處理,盡快終止mva; 去除mva的病因和誘因; 預(yù)防m(xù)va的復(fù)發(fā)。,.,盡快終止mva,電復(fù)律和電除顫： 終止多數(shù)快速性mva的首選有效方法 。 室顫在1min內(nèi)除顫成功率達(dá)94%；每延遲1min，除顫成功率下降7%10%以上 。 雙相波電復(fù)律和電除顫能量可減半。 重復(fù)除顫應(yīng)在 5個(gè)cpr胸部按壓與通氣周期后進(jìn)行。,.,室速的電擊復(fù)律,多形性vt 常預(yù)示病情不穩(wěn)定，應(yīng)按照vf處理,給予高能量的 非同步直流電復(fù)律。 對(duì)于單形或多形性vt鑒別困難，且病情不穩(wěn)定的情況，應(yīng)立即給予高能量的 非同步直流電復(fù)律 。,.,臨時(shí)起搏,臨時(shí)起搏： 臨時(shí)起搏是治療長(zhǎng)qt依賴型室速的類適

16、應(yīng)證。,.,藥物復(fù)律和除顫,（1）胺碘酮： 非qt間期延長(zhǎng) mva首選藥物, 150mg/10min/次靜注（ vf、vf 、無(wú)脈性vt 300mg/次），必要時(shí)1015min后重復(fù) 。 （2）受體阻滯劑： 適用于acs和原發(fā)性lqts所致mva，vt風(fēng)暴時(shí)首選。倍他樂(lè)克5mg/5min靜注，必要時(shí)5min后重復(fù)；可與胺碘酮合用 。,.,藥物復(fù)律和除顫,（3）其它 利多卡因： 對(duì)ami 48h內(nèi) mva有較好療效，對(duì)終止原發(fā)性lqts所致tdp有一定療效，對(duì)其他mva療效不及胺碘酮。 （4）腎上腺素： 心臟驟停（vf、vf）的首選復(fù)蘇藥物，1mg/次靜推，無(wú)效者每3-5min 1次，大劑量法并不改善預(yù)后? 。 （5）血管加壓素： 對(duì)vf 所致心臟驟停療效較好，可與腎上腺素合用，常用劑量40u/次靜注，必要時(shí)35min后重復(fù)使用 。,.,胺碘酮治療mva的臨床指南,.,胺碘酮mva應(yīng)用三共識(shí),胺碘酮適用于qt間期正常的快速性mva； 胺碘酮對(duì)快速性mva的一級(jí)預(yù)防療效優(yōu)于其他抗心律失常藥物； 胺碘酮對(duì)快速性mva的二級(jí)預(yù)防療效不及icd，必要時(shí)可與倍他洛克等聯(lián)合應(yīng)用。,.,胺碘酮靜脈用藥方法,胺碘酮的推薦靜脈負(fù)荷量是150mg/次，注射10分鐘 （在室顫搶救中可給300mg /次）。 如心律失常反復(fù)發(fā)作，可追加150mg負(fù)荷量。 24h內(nèi)推薦追加負(fù)荷量可達(dá)68次。