出入NICU的標(biāo)準(zhǔn)

1、新生兒期，可發(fā)生各系統(tǒng)外科疾病，其中以先天性發(fā)育畸形占首要地位。新生兒外科中相當(dāng)大一部分即是對先天性畸形的診治。先天性畸形的病因由遺傳造成的約占20%，染色體畸形引起的約占10%，環(huán)境因素所致者約占10%，另外60%原因未闡明。新生兒內(nèi)外科及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)醫(yī)師常需針對新生兒患兒去評價、鑒別、診斷和處理，并且提供引起的原因和預(yù)后。感染性疾病在新生兒外科中仍然具有特殊意義。30多年的實踐已經(jīng)清楚地證明，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）在搶救危重新生兒的治療中已起到重要作用。我國的大中城市自20世紀(jì)80年代起相繼建立NICU，挽救了不少新生兒生命。出入NICU的標(biāo)準(zhǔn)：（一） 入NICU的標(biāo)準(zhǔn)1 循環(huán)系統(tǒng)：威

2、脅生命的心率失常；侵襲性血液動力學(xué)監(jiān)測；心臟手術(shù)后；不穩(wěn)定性心臟病。2 呼吸系統(tǒng)：輔助呼吸；氣管內(nèi)呼吸；FiO20.5。3 神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓監(jiān)測；顱內(nèi)壓增高；顱內(nèi)手術(shù)后；不穩(wěn)定的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；閉合性頭顱外傷。4 消化系統(tǒng)：活動性消化道出血；嚴(yán)重腹瀉和脫水；大手術(shù)后。5 其他：血管性藥物的應(yīng)用；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂?？傊?，在一切可能危及新生兒生命，隨時有發(fā)生惡化的疾病均應(yīng)視具體條件進(jìn)入NICU。（二） 出NICU的標(biāo)準(zhǔn)：1 循環(huán)系統(tǒng)：心率穩(wěn)定；穩(wěn)定的血液動力學(xué)評價。2 呼吸系統(tǒng)：FiO20.5;沒有氣管插管。3 神經(jīng)系統(tǒng)：正常的顱內(nèi)壓；穩(wěn)定的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。4 消化系統(tǒng)：消化道大出血已控制；液體喪失已補

3、償。5 其他：水電解質(zhì)維持穩(wěn)定。NICU監(jiān)護(hù)內(nèi)容：最好的“監(jiān)護(hù)儀”是精明能干并且關(guān)心患兒的護(hù)士，她們經(jīng)常守護(hù)在危重患兒的身邊。護(hù)理人員的數(shù)量和質(zhì)量直接關(guān)系到重癥監(jiān)護(hù)的效果。在NICU，監(jiān)護(hù)儀發(fā)出的報警至少有一半是由于嬰兒哭鬧或活動等因素造成的誤報警，所以中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)對NICU并不實用。NICU唯一的監(jiān)護(hù)方法就是儀器和醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成的“床旁監(jiān)護(hù)”。監(jiān)護(hù)內(nèi)容：（一） 脈搏和心率（二） 呼吸（三） 體溫（四） 血壓 （五） 氧飽和度四 機械呼吸：機械呼吸除了可以改善肺的充氣狀況外，借其對彌散作用的影響，還可提高血液的氧合作用。這種治療主要適用于能糾正的呼吸衰竭，應(yīng)在缺氧或酸中毒引起全身性損害之前及早開

4、始。近年來對呼吸窘迫綜合征傾向于早期使用，具體指征：1 出生時窒息：對心動過緩80次/分，或生后1分鐘Apaar評分4分者立刻進(jìn)行機械呼吸。2 中樞性呼吸功能紊亂和功能不成熟3 呼吸窘迫綜合征4 吸入綜合征5 各種原因所致呼吸衰竭五 呼吸機的撤離根據(jù)患兒原發(fā)病及合并證的恢復(fù)情況考慮呼吸機的撤離。新生兒外科影象學(xué)診斷用于新生兒外科的影象學(xué)檢查方法主要有X線平片、各種造影、B超、CT、MRI等。檢查方法：1 X線平片：是最基本的影象學(xué)檢查手段。2 X線造影：應(yīng)用于空腔性臟器和血管，具有在透視下動態(tài)觀察并能反映器官功能狀態(tài)的優(yōu)點。3 B超：對肝、脾、胰等實質(zhì)性器官可提供病變及與正常組織、鄰近大血管、

5、神經(jīng)的相互關(guān)系。4 CT 具有很高的軟組織分辨率。5 MRI：通過人體內(nèi)所含H質(zhì)子在磁場中共振成像，無X線人體損傷。在顯示正常與病變組織的關(guān)系方面，對新生兒疾病的外科診治意義甚大。新生兒影象特點：新生兒的影象有一些與成人及較大兒童所不同的特點，正確認(rèn)識這些特點，對避免誤診與漏診有很大的幫助。1 胸部：橫膈位置高，左膈高于右膈，胸廓呈桶狀，心影較大。2 消化道：食管管徑相對較寬，食管內(nèi)可有氣體。鋇餐時有時可見到鋇劑返流至食管下段，不應(yīng)誤認(rèn)為是病變。鋇劑排空時間與體位關(guān)系大，不可根據(jù)排空延遲輕易診斷幽門肥厚。新生兒小腸黏膜皺襞不明顯，結(jié)腸袋不明顯。3 肝腎：相對體積較大。腎臟位置較低，輸尿管相對較

6、粗。4 神經(jīng)系統(tǒng)：剛經(jīng)產(chǎn)道娩出的新生兒，顱骨可互相重疊。新生兒紅細(xì)胞壓積高，可使靜脈竇在CT片上密度較高，需與蛛網(wǎng)膜下腔出血作鑒別。新生兒創(chuàng)傷：新生兒創(chuàng)傷是小兒外科特有的一種創(chuàng)傷，由分娩過程中胎兒受到機械性壓力所致。 新生兒產(chǎn)傷 頭部 四肢 腹部實質(zhì)臟器頭部局限腫脹 外觀腫脹或活動減少 貧血、腹部脹或肌衛(wèi)X線檢查（骨折？） X線檢查（骨關(guān)節(jié)） 腹腔穿刺頭皮血腫 顱骨骨折 硬膜下血腫 上肢 下肢 腹腔出血 實質(zhì)臟器包膜內(nèi)或腹膜 后出血非手術(shù) 非手術(shù)/手術(shù) 引流/手術(shù) 骨折新生兒外科 是小兒外科最具特點的分支之一。按嚴(yán)格定義，從出生到28天為新生兒期，但是大多數(shù)新生兒期起病的外科疾病，其外科診治時

7、間遠(yuǎn)超出了28天者一時段。所以，小兒外科界約定俗成地把新生兒外科的收治范圍擴大到3月齡小嬰兒。一、新生兒外科疾病特點（1）疾病譜與一般人群比，有很不相同，先天性發(fā)育畸形特別是消化道畸形占很大比例，大部分為危急診病人，需急診處理。（2）疾病缺乏特異性。多因嘔吐 發(fā)熱 嗆咳 腹脹等在兒科首診于兒內(nèi)科。其中相當(dāng)一部分患兒確實合并內(nèi)科情況 ，更易漏診外科疾患。（3）全身癥狀突出而局部體征較輕。以腸穿孔腹膜炎為例，可以出現(xiàn)新生兒敗血癥的一系列全身表現(xiàn)，而腹膜炎的體征并不明顯。（4）起病急 發(fā)展快 處理不當(dāng)死亡率高。據(jù)統(tǒng)計，新生兒期發(fā)病的先天性消化道畸形90%以上首先在兒科就診，新生兒內(nèi)外科之間的互相交流

8、是十分重要的。二、易與內(nèi)科疾病混淆的癥狀體征新生兒外科疾患的臨床癥狀不典型，全身癥狀突出而局部體征易被忽視，早期診斷有一定困難，強調(diào)仔細(xì)檢查、動態(tài)觀察。1嘔吐：嘔吐是腸梗阻突出癥狀，應(yīng)詳細(xì)了解以下情況：（1）嘔吐發(fā)生的時間：梗阻部位越高，嘔吐發(fā)生得越早，出生后第一天即開始嘔吐，多為上消化道梗阻，如：食道閉鎖、十二指腸梗阻等，低位梗阻一般嘔吐出現(xiàn)較遲。第二、三天才出現(xiàn)嘔吐的如胎糞性腹膜炎、肛門閉鎖等。更遲時間發(fā)生的嘔吐多數(shù)是腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性巨結(jié)等。比較特別的是先天性肥厚性幽門狹窄，嘔吐往往出現(xiàn)在生后2-3周。（2）嘔吐的特點：持續(xù)性嘔吐為完全性腸梗阻，高位梗阻嘔吐頻繁，低位梗阻嘔吐遲而量少。間

9、歇性嘔吐多為不完全性梗阻，間歇無規(guī)律的嘔吐、噴射性嘔吐應(yīng)警惕路內(nèi)損失、顱內(nèi)損傷。嘔吐從口角溢出。多為噴門附近病變，如胃食管返流、食道裂孔疝噴門松弛癥等。嘔吐伴呼吸困難及紫紺者，要考慮膈疝或食道閉鎖等嚴(yán)重疾病。嘔吐物為奶塊不含膽汁，表示幽門以上的梗阻，如先天性幽門肥厚性狹窄。喲們、幽門以下的梗阻，嘔吐物含黃色或綠色的膽汁。低位腸梗阻的嘔吐物外觀呈大便樣，并有糞臭味。懷疑消化道梗阻所致的嘔吐時，最有價值的輔助檢查是胸腹部立位片。必要時作消化道造影檢查。2、腹脹外科原因 所致的腹脹可分為三中情況：（1）消化道梗阻：如前述，為低位腸梗阻所致。（2）腹膜炎：腸梗阻并腸壞死、腸穿孔，各種原因所致腹腔感染。

10、（3）消化道穿孔：新生兒期以先天性胃壁肌層缺損穿孔和先天性巨結(jié)腸并結(jié)腸或盲腸穿孔為典型病例。新生兒腸穿孔腹膜炎常無肌緊張、板狀腹等體癥，可見腹壁微紅水腫，腹部立位平片腹脂線模糊或消失。排便異常：新生兒多數(shù)在出生后24小時內(nèi)排受首次胎便，超出24小時未排胎便，要考慮是否存在消化道畸形。先天性消化道畸形引起的排便異常多伴有脫水及休克 癥狀。先天性巨結(jié)腸的便秘在新生兒期多見，往往3-5天排便一次，伴顯著腹脹及嘔吐，結(jié)腸灌洗可排大量糞便及氣體，腹脹迅速緩解。新生兒期手術(shù)原則新生兒期各系統(tǒng)器官組織結(jié)構(gòu)未完全成熟，對 麻醉和手術(shù)的耐受性均較差，一般認(rèn)為，只有在疾病威脅生命或延誤手術(shù)有可能導(dǎo)致殘疾等嚴(yán)重后果

11、 時才進(jìn)行手術(shù)，擇期手術(shù)應(yīng)暫緩。近年來，隨著技術(shù)的進(jìn)步，新生兒期不行手術(shù)的觀點已被否定。新生兒期疾病繼發(fā)病變較輕、手術(shù)效果好的優(yōu)勢漸被人們認(rèn)同接受。根據(jù)病情的危重程度，我們把新生兒外科急癥手術(shù)分為三類 第一類：要求在入院4-6小時內(nèi)手術(shù)，如消化道穿孔、腹裂、中腸扭轉(zhuǎn)等。第二類：要求在24小時內(nèi)手術(shù)，如十二指腸梗阻、腸閉鎖、無肛畸形等。第三類：可在幾天內(nèi)手術(shù)，如食道閉鎖、幽門肥厚性狹窄等，近年來越來越多的學(xué)者主張高危膈疝在呼吸機支持的前提下，24小時后手術(shù)。三、新生兒常見外科疾?。海ㄒ唬┊a(chǎn)傷性骨折： 新生兒產(chǎn)傷性骨折長發(fā)生在臀位產(chǎn)，損傷部位多在肢體的長骨部位，如鎖骨、肱骨和股骨。多屬完全性骨折并

12、嚴(yán)重移位畸形。 1鎖骨骨折：臀部假性麻痹，患側(cè)肢體運動不靈活或完全喪失運動能力，一動即哭，局部腫脹畸形。 鑒別診斷 （1）新生兒肱骨骨髓炎（2）臂叢神經(jīng)麻痹治療：青枝骨折一般無須固定，或只須用三角巾懸吊患側(cè)上肢，完全性骨折用8字繃帶固定或?qū)⒒急塾每噹Э`于患臂2股骨骨折：患臂不能動，局部腫脹畸形，假關(guān)節(jié)擺動。治療：小夾板固定，繃帶患臂固定，上肢懸垂皮膚牽引，合并臂叢神經(jīng)損傷者，早期已保守治療為主，輕度神經(jīng)損傷3個月內(nèi)可恢復(fù)，但僅10%完全正常，如無恢復(fù)跡象，2-3個月后手術(shù)探查。3股骨干骨折：臨床癥狀：患肢不能活動，局部腫脹、畸形，肢體短縮畸形。治療：小夾板固定 下肢懸吊牽引 繃帶固定（二）新生

13、兒皮下壞疽：新生兒期發(fā)病率較高的急性皮下感染，多為葡萄球菌感染引起的一種皮下組織廣泛性壞死，常見于腰骶部、背部、臀部、肩胸部。臨床癥狀：常于生后4-10天發(fā)病冬季多見，皮膚呈廣泛性充血腫脹，邊界不清，中央呈暗紅色，有漂浮感，晚期皮膚多呈黑紫色，全身癥狀主要為高熱、哭鬧、精神萎靡不振等感染中毒癥狀。治療：早期即多刀切開引流，強有力抗炎、支持治療。（三）先天性食道閉鎖：先天性食道閉鎖分五型 型：食道上下段均閉鎖，不伴氣管瘺型：上段有瘺和氣管相通，下段盲閉型：上段閉鎖，下段有瘺和氣管相通型：食道上下段均有瘺和氣管相通型；食道氣管瘺無食道閉鎖臨床癥狀：新生兒在第1、2天內(nèi)即表現(xiàn)有唾液過多，有時發(fā)生咳嗽

14、、氣急和暫時性青紫，典型癥狀是第一次喂奶時即有嗆咳、奶汁從鼻孔和口腔溢出、呼吸困難、發(fā)紺，如迅速吸盡液體，嬰兒又趨平穩(wěn)，以后每次喂奶均發(fā)生同樣的癥狀。診斷：凡第一次喂奶時發(fā)生嘔吐、嗆咳、發(fā)紺等，應(yīng)立即想到食道閉鎖。插胃管受阻從口腔翻出，診斷即基本成立，但應(yīng)注意導(dǎo)管蜷曲在食道盲袋而誤認(rèn)為進(jìn)入胃內(nèi)，碘水造影可確診，X線攝片應(yīng)包括腹部。治療：手術(shù)治療，經(jīng)典手術(shù)方式為開胸手術(shù)，有胸腔鏡手術(shù)成功的報道。（四）先天性膈疝1腹腹裂孔疝：為新生兒最常見（70-90%）和十分嚴(yán)重的一種類型。左側(cè)：右側(cè)為4：1主要病理改變?yōu)楦艏『笸鈧?cè)缺損。胃腸道疝入胸腔壓迫肺組織，縱隔移位。同時胸腔內(nèi)高壓，使體、肺循環(huán)回流受阻。

15、臨床癥狀：嚴(yán)重型：嚴(yán)重呼吸困難、紫紺甚至呼吸停止，此類型與肺發(fā)育不良有關(guān)，72小時小時內(nèi)進(jìn)行心房惡化則死亡率很高。輕微型：癥狀相對較輕，除呼吸循球障礙外，有消化道梗阻癥狀，肺受壓感染時出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。診斷：1）病史：癥狀多出在出生后不久即出現(xiàn)，如發(fā)紺、氣急，有時伴嘔吐，可因呼吸窘迫死亡。2）體查：患側(cè)胸部呼吸音降低或消失，可聞腸鳴音，縱隔多位，腹部呈凹陷狀。3）X線檢查：胸腹X線片見胸腔內(nèi)有胃腸道陰影，肺被壓縮，吞少量造影劑可與先天性肺囊性病變區(qū)別。治療：手術(shù)復(fù)位修補2食道裂孔疝：臨床表現(xiàn)：生后即哎吐，80%始于第一周，其它15%在生后1月內(nèi)出現(xiàn)，可有上消化道出血。診斷：1）X線檢查2）食道鏡檢

16、查3）食道側(cè)壓治療原則：1）首選保守治療，包括體位方法，藥物治療等。2）手術(shù)指征：非手術(shù)治療無效，胸腔內(nèi)胃泡較大，特別是位于右側(cè)，食道炎嚴(yán)重，有潰瘍或狹窄。（五）先天性幽門肥厚性狹窄由于幽門環(huán)肌肥厚，增生，使幽門管狹窄而引起梗阻。臨床表現(xiàn)：嘔吐多于生2-3周開始，進(jìn)行性加重，無膽汗，可為咖啡色，嘔吐后食欲很強，體重不增，脫水。體查：胃蠕動波，右上腹橄欖樣包塊，個別病人伴有黃疸，原因未明。診斷：臨床表現(xiàn)，右上腹橄欖樣包塊，鋇餐，B超。治療：手術(shù)治療，目前普遍采用腹腔鏡手術(shù)，預(yù)后良好。（六）新生兒十二指腸梗阻多種病變可引起十二指腸梗阻，較常見的原因為腸旋轉(zhuǎn)不良，十二指腸閉鎖、膈疝，較少見為十二指腸

17、狹窄，環(huán)狀胰腺，腸重復(fù)畸形等。臨床表現(xiàn)：出生后數(shù)日開始嘔吐，十二指腸閉鎖及膈疝多在1-3天內(nèi)，腸旋轉(zhuǎn)不良3-8天內(nèi)，絕大多數(shù)為大量含膽汗樣液體，如有血便，為極其嚴(yán)重癥狀，多為腸旋轉(zhuǎn)不良伴腸扭轉(zhuǎn)壞死。腹部檢查，可有上腹部輕或中度腹脹。診斷：腹部立位平片見上腹部左右側(cè)各有一液平面（雙泡征），腹腔其余部位無氣體。上消化道造影，十二指腸通過受阻，腸管擴大或通過延遲，在腸旋轉(zhuǎn)不良時，十二指腸位置異常，十二指腸空腸袢于右側(cè)腹部垂直下行，鋇劑灌腸回盲部位于上腹部或左側(cè)為腸旋轉(zhuǎn)不良。明確為十二脂腸梗阻后，進(jìn)一步明確梗阻確切原因常有困難，且并無特別必要，應(yīng)及早手術(shù)探查，條件具備的醫(yī)院可首選腹腔鏡探查。治療原則：

18、經(jīng)適當(dāng)手術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)治療，腸旋轉(zhuǎn)不良伴腸扭轉(zhuǎn)需緊急手術(shù)。（七）先天性腸閉鎖與腸狹窄腸閉鎖為新生兒期主要急腹癥之一，不手術(shù)者多在一周內(nèi)死亡，腸道的任何部位都可以發(fā)生閉鎖或狹窄，常見于回腸及空腸下部，其次為十二指腸及空腸近端，可為單發(fā)或多發(fā)閉鎖。臨床癥狀：先天性腸閉鎖時一定完全性腸硬阻，有嘔吐、腹脹、排便異常三大癥狀，以嘔吐為主要癥狀，可伴嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡及吸入性肺炎。診斷：高位梗阻腹部平片可見上腹部2-3個液平面，而下腹部其它腸管完全不充氣，低位梗阻時可見多數(shù)擴大腸曲及液平面。治療：手術(shù)普遍開腹探查手術(shù)或經(jīng)腹腔鏡探查術(shù)：I期腸切除吻合術(shù)，腸造瘺術(shù)，情況好轉(zhuǎn)后再行II期手術(shù)。（八）先天性巨結(jié)腸癥本病基本病變?yōu)榻Y(jié)腸及直腸的肌間神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)從內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，故又稱腸道無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥。臨床表現(xiàn)：多在生后1周發(fā)生急性腸梗阻，表現(xiàn)為胎糞便秘，生后24-48小時沒有胎糞排出。嘔吐，早期可不嚴(yán)重。中、重度腹脹。直腸指檢，直腸壺腹內(nèi)空虛無糞，手指拔出后激發(fā)排便反射。個別病例并發(fā)消化道穿孔?？捎袔字苤翑?shù)月“緩解期”，但最終出現(xiàn)嚴(yán)重便秘?？赏蝗徊l(fā)小腸結(jié)腸炎，出現(xiàn)“巨結(jié)腸危象”。診斷：凡新生兒出生后胎糞排出的時間較晚（24小時后），量較少，或經(jīng)直腸指檢灌腸才排出胎便，并伴有腹脹和嘔吐，均應(yīng)懷疑為先天性巨結(jié)腸癥。X線檢查：平片及