《心血管疾病的預(yù)防》PPT課件.ppt

1、心血管疾病的預(yù)防,心血管疾病的預(yù)防,我國心腦血管病的發(fā)病率 2007年歐洲心血管病預(yù)防指南 高脂血癥和心血管病預(yù)防 高血壓與心血管病預(yù)防 糖尿病與心血管病預(yù)防 代謝綜合征和心血管病預(yù)防,心血管疾病的預(yù)防,我國心腦血管病的發(fā)病率 2007年歐洲心血管病預(yù)防指南 高脂血癥和心血管病預(yù)防 高血壓與心血管病預(yù)防 糖尿病與心血管病預(yù)防 代謝綜合征和心血管病預(yù)防,我國心血管病危險(xiǎn)因素調(diào)查（2002年）,高血壓 1.6億 血脂異常 1.6億 超重 2.0億 肥胖 0.6億 糖尿病 0.2億 吸煙 3.5億,我國冠心病調(diào)查,新發(fā)心肌梗死 50 萬/年 現(xiàn)患心肌梗死 200 萬 心力衰竭 400 萬,我國心腦血

2、管病患病率,（2003年衛(wèi)生部資料） 慢性病患病率 123.0 高血壓 26.2 腦血管病 6.6 缺血性心臟病 4.6,預(yù)防為主,全面控制心血管危險(xiǎn)因素 降低心腦血管病的發(fā)病率,心血管疾病的預(yù)防,我國心腦血管病的發(fā)病率 2007年歐洲心血管病預(yù)防指南 高脂血癥和心血管病預(yù)防 高血壓與心血管病預(yù)防 糖尿病與心血管病預(yù)防 代謝綜合征和心血管病預(yù)防,2007年歐洲心血管病預(yù)防指南,心血管病的發(fā)病與生活方式、可改變的生理和生化因素強(qiáng)烈相關(guān)（如血壓、血脂、血糖等） 糾正這些危險(xiǎn)因素可以降低心血管病的發(fā)病率和死亡率,健康人群的一般特點(diǎn)035140530,0 不吸煙 3 每天步行3公里或30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)

3、動(dòng) 5 健康飲食，每天攝入多份水果和蔬菜 140 血壓低于140/90mmHg 5 總膽固醇5mmol/l 3 LDL-C3mmol/l 0 沒有超重和糖尿?。˙MI25kg/m2,沒有中心 型肥胖，血糖6mmol/l),需要優(yōu)先考慮預(yù)防的高危人群,已有明確的動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（二級(jí)預(yù)防）； 雖然沒有心血管病，但有以下高危情況（一級(jí)預(yù)防）： -有多個(gè)危險(xiǎn)因素，總體心血管危險(xiǎn)增加（心血管死亡危 險(xiǎn)10年5%)； -2型或1型糖尿病，伴微量蛋白尿； -個(gè)別危險(xiǎn)因素異常增高（尤其與終末器官損害相關(guān)聯(lián)時(shí)） 早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者，或極高危人群的近親親屬（一級(jí)預(yù)防）,心血管病預(yù)防的目標(biāo),幫助心

4、血管病低危者終生維持低危狀態(tài) 幫助總體心血管病危險(xiǎn)升高的人群降低危險(xiǎn)，達(dá)到健康人群擁有的特點(diǎn),已有明確心血管病或糖尿病者 的預(yù)防控制目標(biāo),血壓130/80mmHg TC4.5mmol/l(175mg/dl)，如果可能，最好 TC4.0mmol/l(155mg/dl) LDL-C2.6mmol/l(100mg/dl)，如果可能，最好 LDL-C2.08mmol/l(80mg/dl) FG6.0mmol/l(110mg/dl)，HbA1C6.5% 極高危者（多種危險(xiǎn)因素、或嚴(yán)重危險(xiǎn)因素控制較差、MBS、ACS等）：LDL-C1.8mmol/l(70mg/dl),心血管疾病的預(yù)防,我國心腦血管病的發(fā)

5、病率 2007年歐洲心血管病預(yù)防指南 高脂血癥和心血管病預(yù)防 高血壓與心血管病預(yù)防 糖尿病與心血管病預(yù)防 代謝綜合征和心血管病預(yù)防,高脂血癥和心血管病預(yù)防,高脂血癥，特別是TC和LDL-C升高是冠心病最主要的危險(xiǎn)因素 LDL-C升高1mmol/l，可使男性冠心病患病率增加36% 男性中，41%的冠心病可歸因于LDL-C 2.6mmol/l,中國男性和女性血脂水平,（1991年-2002年） 血總膽固醇升高了 40mg/dl,不同時(shí)期高膽固醇血癥患病率,高脂血癥的三率(2004 年我國10省市35-74歲成人調(diào)查）,來自血脂控制的證據(jù),降低TC和LDL-C可以大幅度降低心血管事件 試驗(yàn)名稱 藥

6、物 年份 4S 辛伐他汀 1994 二級(jí)預(yù)防 LIPID 普伐他汀 1998 二級(jí)預(yù)防 CARE 普伐他汀 1996 二級(jí)預(yù)防 HPS 辛伐他汀 2002 二級(jí)預(yù)防 WOSCOPS 普伐他汀 1996 一級(jí)預(yù)防 AFCAPS/ 洛伐他汀 1998 一級(jí)預(yù)防 TexCAPS,膽固醇試驗(yàn)協(xié)作組LDL-C每下降1mmol/l,主要心血管事件變化,他汀的多效性,穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 降低炎癥因子水平 抑制血小板聚集 抗動(dòng)脈粥樣硬化作用 延緩斑塊進(jìn)展 使斑塊有一定程度消退,降脂達(dá)標(biāo),降脂目標(biāo)是根據(jù)危險(xiǎn)度分層和循證證據(jù)制定的 高危病人需要更嚴(yán)格的降脂目標(biāo) 現(xiàn)有的降脂目標(biāo)已經(jīng)權(quán)衡了費(fèi)-效比和獲益-風(fēng)險(xiǎn)比 更

7、積極的降脂目標(biāo)目前還沒有循證證據(jù),如何使LDL-C達(dá)標(biāo),首選他汀類 從小劑量或常規(guī)劑量開始，注意監(jiān)測(cè)肝腎功能及CK 小劑量或常規(guī)劑量不同作用機(jī)制的降脂藥聯(lián)合用藥（如他汀和依折麥布） 盡量避免大劑量他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0mg/d，或辛伐他汀80mg/d） 注意他汀和其他藥物之間的相互作用,糖尿病人的血脂異常,LDL-C可正?；蛏?TG明顯增高 HDL-C降低 sdLDL-C增高 （糖尿病人的血脂異常更易致動(dòng)脈粥樣硬化）,糖尿病人血脂異常的處理,首先使用他汀類使LDL-C達(dá)標(biāo) 聯(lián)合使用煙酸或非諾貝特使TG和HDL-C達(dá)標(biāo) （也可以用非HDL-C作為降脂目標(biāo)，一般比LDL-C要高30mg/dl）,

8、高脂血癥和冠心病的一級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防的費(fèi)-效比低于二級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防適用于下列人群： -多項(xiàng)危險(xiǎn)因素聚集，總體心血管危險(xiǎn)增高者 -單項(xiàng)危險(xiǎn)因素嚴(yán)重，或控制較差 -早發(fā)心血管病家族史,關(guān)于HDL-C,流行病學(xué)調(diào)查證明HDL-C是心血管病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 目前尚無證據(jù)證明單獨(dú)升高HDL-C可以降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)（ILLUSTRATE） 進(jìn)一步的研究正在進(jìn)行中,低HDL-C的治療對(duì)策,治療性生活方式改變（運(yùn)動(dòng)） 少量飲酒（不常規(guī)提倡） 藥物： 煙酸類 貝特類 受體阻滯劑 CETP抑制劑,高TG的治療對(duì)策,治療性生活方式改變（減肥、運(yùn)動(dòng)、減少熱量攝入、減少飽和脂肪攝入等） 藥物（貝特類、煙酸類等）,心血管

9、疾病的預(yù)防,我國心腦血管病的發(fā)病率 2007年歐洲心血管病預(yù)防指南 高脂血癥和心血管病預(yù)防 高血壓與心血管病預(yù)防 糖尿病與心血管病預(yù)防 代謝綜合征和心血管病預(yù)防,高血壓,高血壓本身不是一種疾病，而是醫(yī)學(xué)上根據(jù)一定的界限定義的一種健康狀況 高血壓是指某一血壓水平，超過此水平時(shí)，檢查和治療利大于弊 高血壓是心血管病的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 控制血壓可以降低腦卒中、心衰和心肌梗死的發(fā)生率,高血壓的定義和分級(jí),高血壓的心血管危險(xiǎn)分層,影響高血壓預(yù)后的因素（1）,SBP和DBP的水平 脈壓的水平 年齡（男性55歲，女性65歲） 吸煙 血脂異常:TC190mg/dl LDL-C130mg/dl HDL-C 男性1

10、50mg/dl,影響高血壓預(yù)后的因素（2）,FG 102-125mg/dl 糖耐量異常 腹型肥胖（腰圍男102cm，女88cm） 早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡：男55歲，女65歲）,影響高血壓預(yù)后的因素（3）,LVH（ECG或UCG提示） 頸動(dòng)脈IMT0.9mm，或出現(xiàn)斑塊 PWV12m/s 血肌酐輕度升高（男1.3-1.5mg/dl，女1.2-1.4mg/dl） 估測(cè)的GFR60ml/min/1.73m2，或肌酐清除率60ml/min ABI0.9 微量白蛋白尿30-300mg/24h，或白蛋白-肌酐比17mg/g肌酐（男），或25mg/g肌酐（女）,影響高血壓預(yù)后的因素（4）,糖尿病 明確

11、的CV或腎病： -腦血管病（缺血性卒中、腦出血、TIA） -心臟病（心梗、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建、 心衰） -腎臟?。ㄌ悄虿∧I病、腎功能損害；血肌酐 男1.5mg/dl，女1.4mg/dl，尿蛋白300mg/24h） 外周動(dòng)脈病 嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變（出血、滲出、視乳頭水腫）,不同測(cè)量情況定義血壓“正常”的閾值,SBPmmHg DBPmmHg 診室血壓 140 90 24h血壓 125-130 80 白天血壓 130-135 85 夜間血壓 120 70 家庭自測(cè)血壓 130-135 85,高血壓治療的目標(biāo),最大程度地降低心血管病和腎臟病的長期 總體風(fēng)險(xiǎn),高血壓的改變生活方式治療,所有高血壓患者都應(yīng)培

12、養(yǎng)良好的生活方式 改變生活方式的具體措施： （1）戒煙 （2）減輕體重并長期維持 （3）減少酒精過量攝入 （4）運(yùn)動(dòng) （5）減少鹽攝入（6g/d） （6）增加水果和蔬菜攝入，減少飽和脂肪攝入,降壓靶目標(biāo),140/90mmHg 糖尿病和已有心血管病或腎病者 130/80mmHg 老年人可適當(dāng)放寬 150/90mmHg（中國指南）,降壓獲益取決于,患者本身的危險(xiǎn)度 血壓控制是否達(dá)標(biāo) 所用降壓藥降壓以外的有益作用 所用降壓藥降壓以外的不利影響,高血壓治療的共識(shí),治療性生活方式改變是最基礎(chǔ)的治療 血壓控制達(dá)標(biāo)是最主要的 除了控制血壓外，還要控制并存的所有其它危險(xiǎn)因素,降壓藥物的選擇,五大類降壓藥（噻嗪

13、類利尿劑、CCB、ACEI、ARB和受體阻滯劑）可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療 許多情況下，某些藥物作為起始治療或聯(lián)合治療作用優(yōu)于其它藥物 最好選擇長效藥物，以達(dá)到平穩(wěn)降壓和增加患者的依從性,各類降壓藥物的適應(yīng)證（1）,噻嗪類利尿劑：ISH（老年人）、HF、黑人高血壓 受體阻滯劑：心絞痛、心梗后、HF、快速性心律失常、青光眼、妊娠 CCB(DHP)：ISH（老年人）、心絞痛、LVH、頸動(dòng)脈/冠脈粥樣硬化、妊娠、黑人高血壓 CCB(NDHP):心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速,各類降壓藥物的適應(yīng)證（2）,ACEI：HF、心梗后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、LVH、頸動(dòng)脈粥樣硬化、蛋白

14、尿/微量白蛋白尿、房顫、MBS ARB：HF、心梗后、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、LVH、房顫、MBS、ACEI不能耐受 利尿劑（醛固酮）：HF、心梗后 襻利尿劑：終末期腎病、HF 受體阻滯劑：前列腺肥大、高脂血癥,單藥治療與聯(lián)合治療策略,治療方法選擇 血壓輕度升高 血壓明顯升高 低中度風(fēng)險(xiǎn) 極高心血管風(fēng)險(xiǎn) 常規(guī)目標(biāo)血壓 較低目標(biāo)血壓 低劑量單藥 2種藥低劑量連用 若未達(dá)標(biāo) 單藥加至足量 換用其它藥 將既往聯(lián)合用藥 增加第三種藥 低劑量 加至足量 低劑量 若未達(dá)標(biāo) 2-3種藥聯(lián)用 足量單藥治療 足量治療 2-3種藥聯(lián)合足量治療,推薦的高血壓聯(lián)合治療方案,CCB+ACEI CCB+ARB

15、CCB+受體阻滯劑 CCB+利尿劑 ACEI+利尿劑 ARB+利尿劑,為什么要聯(lián)合治療？,增加降壓療效（從而可能減少總劑量） 延長作用時(shí)間（使降壓更平穩(wěn)） 加強(qiáng)器官保護(hù)作用（心、腦、腎等） 減輕或抵消一部分副作用,心血管疾病的預(yù)防,我國心腦血管病的發(fā)病率 2007年歐洲心血管病預(yù)防指南 高脂血癥和心血管病預(yù)防 高血壓與心血管病預(yù)防 糖尿病與心血管病預(yù)防 代謝綜合征和心血管病預(yù)防,糖尿?。?）,糖尿病是心血管病和腎臟病最重要的危險(xiǎn)因素之一（糖尿病人心血管風(fēng)險(xiǎn)男性增加2-3倍，女性增加3-5倍） 糖尿病是冠心病的等危癥 糖尿病往往與冠心病共存,糖尿病（3）,建議冠心病人常規(guī)檢查FG、餐后2h血糖，

16、必要時(shí)作OGTT，以檢出潛在的糖尿病和糖耐量受損的病人。 與空腹血糖相比，負(fù)荷后血糖對(duì)未來心血管病危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值更大。空腹血糖正常的受試者中，負(fù)荷后血糖升高也預(yù)示心血管危險(xiǎn)增加。 更好地控制餐后血糖可降低心血管死亡率。,糖尿病(2)冠心病中糖尿病發(fā)病情況,糖尿?。?）,糖尿病患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行總體心血管危險(xiǎn)因素控制（可降低大血管和微血管復(fù)合事件53%）,處理糖尿病危險(xiǎn)因素的作用,關(guān)于糖尿病的指南建議,CAD 與 DM 主要診斷DMCAD 主要診斷CADDM 未知CAD 已知CAD 未知DM 已知DM ECG，UCG ECG，UCG OGTT，血脂，血糖 篩查腎病 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性 HbA1C

17、，如是MI或ACS 如HbA1C6.5% 請(qǐng)心臟科會(huì)診 目標(biāo)為血糖正常 糖尿病科會(huì)診 正常 異常 正常 新診斷DM或 隨訪 心臟科會(huì)診 隨訪 IGTMS 缺血治療 糖尿病科會(huì)診 非介入或介入,糖尿病的10條重要建議（1）,達(dá)到所有的治療目標(biāo)，包括血糖控制 對(duì)所有CAD和其他高危人群進(jìn)行OGTT檢查，以篩查DM和IGT 改善生活方式作為預(yù)防DM和CVD的基礎(chǔ)。 給與DM和ACS患者以標(biāo)準(zhǔn)的指南治療，必要時(shí)早期血管造影和血運(yùn)重建 對(duì)于有急性疾病的DM患者，給與胰島素為基礎(chǔ)的治療，以嚴(yán)格控制血糖,糖尿病的10條重要建議（2）,糖尿病患者血運(yùn)重建時(shí)，CABG優(yōu)于PCI。 PCI時(shí)使用藥物洗脫支架 檢查

18、有無心臟自主神經(jīng)功能紊亂、心衰、心律失常、低血壓、外周血管病和（微量）白蛋白尿 采用多因素療法（嚴(yán)格控制血糖、血壓、和血脂，給與抗血小板治療） 心臟科醫(yī)生和糖尿病科醫(yī)生建立協(xié)作關(guān)系,心血管疾病的預(yù)防,我國心腦血管病的發(fā)病率 2007年歐洲心血管病預(yù)防指南 高脂血癥和心血管病預(yù)防 高血壓與心血管病預(yù)防 糖尿病與心血管病預(yù)防 代謝綜合征和心血管病預(yù)防,代謝綜合征（1）,代謝綜合征是指中心型肥胖、高血壓、HDL-C降低、TG升高和血糖升高等幾個(gè)容易同時(shí)存在的因素的組合，可增加糖尿病和心腦血管病的危險(xiǎn)。 （又稱Reaven綜合征，胰島素抵抗綜合征，X綜合征）,代謝綜合征（2）,美國的定義 腹型肥胖：腰

19、圍男性102cm,女性88cm 血壓增高130/85mmHg 糖尿病或糖耐量受損（FG6.1mmol/l) 血脂異常：TG1.7mmol/l HDL-C男性1.0mmol/l 女性1.3mmol/l,代謝綜合征（3）,中國糖尿病學(xué)會(huì)的定義 肥胖或超重（BMI25kg/m2) FG6.1mmol/l，及或2hPG7.8mmol/l，及或DM 高血壓（140/90mmHg） 血脂異常：TG1.7mmol/l，及或 HDL-C男性0.9mmol/l 女性1.0mmol/l,代謝綜合征的病理生理基礎(chǔ),高血壓 體力活動(dòng) 微量白蛋白尿 肥胖 胰島素抵抗 高胰島素血癥 交感活性 遺傳因素 致AS血脂異常 增齡 促凝狀態(tài) IGT 2型DM 血管 內(nèi)皮功能受損,肥胖和胰島素抵抗,肥胖者的脂肪細(xì)胞釋放游離脂肪酸增