COPD急性加重治療指南.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017）,一、概述,慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (chronic obstructivepulmonarydisease, COPD) 簡稱慢阻肺, 是一種嚴重危害人類健康的常見病、 多發(fā)病。 慢阻肺居全球死亡原因的第4位, 預計到2020年將升至第3位。,最新統(tǒng)計顯示，我國 40 歲以上人群中慢阻肺患病率高達14%。 2013年我國慢阻肺總死亡人數約為91萬, 單病種排名第3位, 并且慢阻肺所致死亡占我 國 全 部 死 因 的11%。,慢 阻 肺 急 性 加 重(acute exacerbation of chronic obs

2、tructive pulmonary disease, AECOPD) 是 慢 阻 肺 患 者 死亡的重要因素。 慢阻肺患者每年發(fā)生約0.53.5次 的 急 性 加 重,AECOPD 實際上是慢阻肺患者醫(yī)療費用的主要支出部分。 例 如,2006年美國 AECOPD 住院病死率為4.3%, 每人平均住院費用高達9545美元。 國內研究表明,AECOPD住院患者每人每次平均住院費用高達11598元人民幣。,AECOPD治療經濟負擔,二、定義, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD2017將COPD定義為一種

3、常見、可預防、可治療的疾病。 主要是因為顯著暴露于有毒顆?；驓怏w導致氣道和/或肺泡異常 典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。,中老年患者，若有吸煙嗜好，出現(xiàn)咳嗽、痰多、氣促癥狀時、需懷疑COPD可能,COPD病因、病生、病理,COPD診斷,2017 GOLD,COPD,吸水煙、室內生物燃料造成的空氣污染增加COPD的風險 咳嗽合并咳痰與輕中度COPD患者死亡率上升相關,AECOPD定義,定義為COPD患者呼吸癥狀急性惡化, 導致需要額外的治療。 典型表現(xiàn)： 呼吸困難加重 咳嗽加劇 痰量增多和/或痰液呈膿性), 超出日常的變異, 并且導致需要改變藥物治療。 除外其它,三、AECOPD的

4、誘因,最常見誘因是呼吸道感染（78%）, 其他包括吸煙、 空氣污染、 吸入過敏原、 外科手術、 停用慢阻肺吸入藥物治療、 氣胸、 胸腔積液、 充血性心力衰竭、 心律不齊以及肺栓塞等。,AECOPD與病毒感染: 幾乎50% AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染, 常見病毒為 鼻 病 毒 屬、 呼 吸 道 合 胞 病 毒 和 流 感 病 毒。,AECOPD 與 細 菌 感 染 40% 60% 的AECOPD患者從痰液中可以分離出細菌, 通常認為最常見的三種病原體是: 流感嗜血桿菌、 卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌, 其次為銅綠假單胞菌、 腸桿菌科細菌、 金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。,但國內一項研究顯

5、示：其中78.8%為革蘭陰性菌, 最常見的是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌, 其次為流感嗜血桿菌; 15%為革蘭陽性球菌, 包括: 肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。,AECOPD與非典型病原體感染: 非典型病原體也是 AECOPD不容忽視的因素, 目前認為肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個重要誘因。 3%5%的 AECOPD 患者是由肺炎衣原體所致。,AECOPD與環(huán)境因素 氣道炎癥也可以由非感染因素引起, 如吸煙、 大氣污染、 吸入變應原等均可引起氣道黏膜水腫等, 從而導致細菌的過度生長。 流行病學調查發(fā)現(xiàn)空氣污染尤其是10m 和2.5m 左右的微粒濃度(PM10, PM 2.5) 與 AEC

6、OPD 發(fā)病有關,四、AECOPD診斷,臨床表現(xiàn): AECOPD的主要癥狀：氣促加重, 常伴有喘息、 胸悶、 咳嗽加劇、 痰量增加、 痰液顏色和/或黏度改變以及發(fā)熱等。 非特異性癥狀：可出現(xiàn)心動過速、 呼吸急促、 全身不適、 失眠、 嗜睡、 疲乏、 抑郁和精神紊亂等。,目前 AECOPD 的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。 即患者主訴癥狀的突然變化 (基線呼吸困難、 咳嗽、 和/或咳痰情況) 超過日常變異范圍。 AECOPD是一種臨床除外診斷, 臨床和/或實驗室檢查排除可以解釋這些癥狀突然變化的其他特異疾病。,2017年 GOLD報告提及血嗜酸粒細胞可作為預測急性加重的生物標志物 可預測急性加重風險的

7、增加, 可以指導慢阻肺穩(wěn)定期吸入糖皮質激素的個體化治療,其它檢查,(1) 常規(guī)檢查: 血白細胞計數可增高和/或出現(xiàn)中性粒細胞核左移。 部分 AECOPD患者的嗜酸粒細胞、 中性粒細胞以及其他炎癥細胞數量同時增加。 (2) 胸部影像學檢查：AECOPD首先應行胸部影像學檢查以鑒別是否合并胸腔積液、 氣胸與肺炎。,其它檢查,(3) 動脈血氣分析: 動脈血氣是評價加重期疾病嚴重度的重要指標。 PaO250 mmHg, 提示呼吸衰竭。 PaO270mmHg,pH7.30, 提示病情危重，需嚴密監(jiān)控病情發(fā)展或入住ICU治療。,(4) 肺功能測定:FEV11L 提示肺功能損害極為嚴重, 急性加重期患者,常

8、難以滿意地進行肺功能檢查。 故急性加重期間不推薦進行肺功能檢查。 (5)心電圖和超聲心動圖(UCG): 對右心室肥厚、 心律失常及心肌缺血診斷有幫助。,(6) 生 化 檢 查: 有 助 于 確 定 引 起AECOPD的其他因素, 如電解質紊亂 (低鈉、 低鉀和低氯血癥等)、 糖尿病危象或營養(yǎng)不良 (低白蛋白) 等, 亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。 (7) 痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗等: 應在開始抗菌藥物治療前留取合格痰液進行涂片及細菌培養(yǎng)。,五、AECOPD 的 嚴 重 程 度 評 估,AECOPD分為: 輕度: 單獨使用短效支氣管擴張劑 (SABD)治療; 中度: 使用SABD和抗生素, 加用

9、或不加用口服糖皮質激素; 重度: 患者需要住院或急診、 ICU 治療。 重度急性加重可能并發(fā)急性呼吸衰竭。,根據臨床表現(xiàn)的臨床分級,(1) 無呼吸衰竭（ AECOPD級） 呼吸頻率R2030次/min; 未應用輔助呼吸肌群; 無精神意識狀態(tài)改變; 低氧血癥可以通過鼻導管吸氧或文丘里 (Venturi) 面罩28%35%濃度 吸 氧 而 改 善; 無 PaCO2 升 高。 。,(2) 急性呼吸衰竭-無生命危險:級, R30次/min; 應用輔助呼吸肌群; 無精神意識狀態(tài)改變; 低氧血癥可以通過文丘里面罩25%30%吸氧濃度而改善; 高碳酸血癥即 PaCO2 較基礎值升高或升高至5060mmHg。

10、,(3) 急性呼吸衰竭-有生命危險: 級 R30次/min; 應用輔助呼吸肌; 精神意識狀態(tài)急劇改變; 低氧血癥不能通過文丘里面罩吸氧或40%吸氧濃度而改善; 高碳酸血癥即PaCO2 較基礎值升高或60mmHg或存在酸中毒(pH7.25)。,六、分級處理,根據 AECOPD嚴重程度和/或伴隨疾病嚴重程度的不同, 患者可以門診治療或住院治療,分級處理,無呼吸衰竭AECOPD患者的處理,AECOPD 的分級治療,AECOPD 的分級治療,七、AECOPD患者的藥物治療,支氣管擴張劑: 單一吸入短效2 受體激動劑, 或短效2 受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入, AECOPD 時為優(yōu)先選擇的支氣管

11、擴張劑。應用霧化吸入療法吸入短效支氣管擴張劑可能更適合于 AECOPD患者。 甲基黃嘌呤類藥物 (茶堿或氨茶堿)可適用于短效支氣管擴張劑效果不好的患者, 但副作用較常見。,糖皮質激素: AECOPD患者全身應用糖皮質激素可縮短康復時間, 改善肺功能 (FEV1) 和氧合, 降低早期反復和治療失敗的風險, 縮短住院時間。 口服糖皮質激素與靜脈應用激素療效相當。 通常外周血嗜酸粒細胞增高的 AECOPD 患者對糖皮質激素治療的反應更好。 目前 AECOPD 糖皮質激素的最佳療程尚沒有明確。,目 前 推 薦 使 用 潑 尼 松 3040mg/d, 療程914d 。 與靜脈給藥相比,口服潑尼松應該作為

12、優(yōu)先的推薦途徑。,霧化吸入布地奈德不宜單獨用于治療 AECOPD, 需聯(lián)合應用短效支氣管擴張劑吸入。 霧化吸入布地奈德 8 mg 治療AECOPD與全身應用潑尼松龍40mg療效相當；,抗菌藥物,抗菌藥物的應用指征: 在AECOPD時, 同時出現(xiàn)以下三種癥狀: 呼吸困難加重, 痰量增加和痰液變膿; 患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀; 嚴重的急性加重, 需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。,2017ERS/ATS AECOPD 管理指南認為,抗菌藥物治療可降低 AECOPD 治療失敗和早期復發(fā)的風險。 AECOPD 門 診 患 者, 建 議 使 用 抗 菌 藥 物,臨床上應用抗菌藥物的類型

13、應根據當地細菌耐藥情況選擇。 抗菌藥物的推薦治療療程為57d, 特殊情況可以適當延長抗菌藥物的應用時間。,初始抗菌建議,AECOPD患者通常可分成2組。 A 組: 無銅綠假單胞菌感染危險因素; B組: 有銅綠假單胞菌感染危險因素。,A組：選擇主要依據急性加重的嚴重程度, 當地耐藥狀況, 費用和潛在的依從性。 推薦使用阿莫西林/克拉維酸,也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。 B組：如能口服, 則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。 需要靜脈用藥時, 可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的內酰胺類, 同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。,目前不推薦應用抗病毒藥物治療 AECOPD:,呼吸興奮劑: 目前 AECOPD

14、患者發(fā)生呼吸衰竭時不推薦使用呼吸興奮劑。 只有在無條件使用或不建議使用無創(chuàng)通氣時, 可使用呼吸興奮劑。,其他治療措施: 維持液體和電解質平衡; 注意營養(yǎng)治療, 注意痰液引流, 積極排痰治療 (如刺激咳嗽、 叩擊胸部、 體位引流等方法); 識別并治療伴隨疾病 (冠心病、 糖尿病、 高血壓等合并癥) 及并發(fā)癥 (休克、 彌漫性血管內凝血、 上消化道出血等) 。,八、機械通氣,機械通氣 糾正嚴重的低氧血癥, 增加 PaO2,使SaO290%, 治療急性呼吸性酸中毒, 緩解呼吸窘迫, 糾正呼吸肌群的疲勞 降低全身或心肌的氧耗量:,九、AECOPD并發(fā)癥的處理,1. 心力衰竭和心律紊亂: 控制感染、支氣

15、管擴張劑, 適當應用利尿劑, 通常無需使用強心劑。 2.肺栓塞: 慢阻肺是肺栓塞的一項重要危險因素, 在住院治療的 AECOPD 患者中尤為突出。 AECOPD 患者并發(fā)肺栓塞的發(fā)病率高達24.7%。,十、穩(wěn)定期的維持治療,吸入治療推薦力度增強，成為常規(guī)基礎治療。 LAMAvs LABA: LAMA 在減少慢阻肺急性加重風險方面優(yōu)于LABA LABA+LAMA 雙支擴劑優(yōu)于單支擴劑或 ICS/LABA,ICS（吸入糖皮質激素）,GOLD2016： 對FEV1%60%，常規(guī)吸入ICS 可以改善癥狀、肺功能、生活質量，降低慢阻肺急性加重頻率,GOLD2017： 常規(guī)給予ICS單藥，不能改善FEV1

16、下降程度或降低患者死亡風險；停藥會導致FEV1下降可能與基線EOS水平增加有關,推薦,停藥,三聯(lián)療法,三聯(lián)療法可以改善肺功能， 2017 GOLD：在ICS/LABA 的基礎上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重風險 ，但在LABA/LAMA基礎上加用ICS，未見更多獲益。,常規(guī)評估吸入技術,新指南強調吸入技術教育、培訓、個體化選擇裝置及常規(guī)評估吸入技術的重要性。在考慮目前治療方案不充分之前，需先評估吸入技術是否正確。,COPD起始藥物治療推薦,十一、AECOPD 的 預 防,戒煙、 流感疫苗接種和肺炎球菌疫苗接種、 掌握藥物吸入技術 ； 推薦慢阻肺穩(wěn)定期患者吸 入 長 效 支 氣 管 擴 張 劑 (LABA/LAMA) 以及糖皮質激素/支氣管擴張劑治療。磷酸二酯酶-4抑制劑羅氟司 特 治 療 的 慢 阻 肺 患 者, 降 低 17% 的 急 性 加重。 AECOPD 的物聯(lián)網醫(yī)學管理,小 結,AECOPD的治療目標為減輕急性加重的病情,預防再次急性加重的發(fā)生。 AECOPD 治療時優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑通常是單一吸入的短效2 受體激動劑, 或聯(lián)合應